论文部分内容阅读
中图分类号：R686.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-133-01
1 病例介绍
1.1 病史：患者男性，44岁，6年前开始无意中发现压迫挤压左小腿后方出现疼痛，无放射痛，无麻木，行走时无疼痛及麻木，活动无受限，未诊治。3年前开始左小腿疼痛逐渐加重，伴有左足麻木疼痛，以左小腿后方及足底明显，多为局部挤压及活动后出现，行走后症状加重，休息后能缓解，但症状不能完全消失，夜间休息时间断有发作，曾行腰椎及左踝MRI检查未见明显异常。患者否认明显左小腿外伤病史，余肢体无麻木疼痛，无发热，体重无明显变化，无头晕、胸闷及腹痛等特殊不适。
1.2 查体：左小腿肌肉较对侧稍有萎缩，皮肤无充血发红，无静脉曲张，无肿胀，未及包快，小腿中上1/3后方局部压痛点，向远端放射痛，Tinel征（+），左踝左足感觉减退，肌力肌张力正常，肢端血循良，左膝左踝及足趾活动良。
1.3 辅助检查：肌电图：左腓肠神经失神经电位，考虑神经损伤。左小腿B超：左侧比目鱼肌内可见22*12mm低回声团，两端与胫后神经相连，CDFI可见少许血流，考虑左小腿神经鞘瘤。
1.4 手术经过：取左小腿后外侧入路约10cm，自腓骨长肌与比目鱼肌间隙进入，紧贴腓骨后方剥离部分肌肉，显露胫神经，见胫神经局部增粗呈结节样肿块，切开鞘膜，沿神经纤维分离，见约2*1cm肿物（图1），边界清，质韧，外有包膜，被神经纤维包裹，神经纤维变性变硬，肿物分别向近端远端绳索状延伸，遂向近端远端延长切口，见肿物近端以直径0.1～0.2cm向近端蔓延，未探及末端，肿物远端以直径0.3～0.4cm向远端蔓延（图1）。延长切口至靠近踝关节、膝关节，均未探查至肿物末端，考虑肿物近端远端延伸边界不清，继续扩大创口探查导致神经损伤过大，影响胫神经血供及功能，可能导致胫神经坏死，考虑到肿物最大处局部压迫已解除，术中向患者交待病情后，同意暂时剥离肿物至此范围，拒绝继续扩大切口探查，遂切除肿物，关闭切口。
术后病理标本：大小约2*1cm肿物，呈条索状向近端远端延伸，近端直径0.1～0.2cm，远端以直径0.3～0.4cm，总长约20cm（未及末端）。病理结果：左胫神经鞘膜瘤（图2）。
2 讨论
神经鞘瘤是来源于神经鞘细胞的良性肿瘤，又名Schwann细胞瘤，各种年龄、不同性别均可发生，可发生于身体的任何部位，多见于颅内和椎管内、颈部、后纵隔和椎旁，发生于四肢软组织少见，好发于屈侧，尤其是靠近肘、腕和膝关节处。其中神经纤维瘤很少，主要是神经鞘瘤。大多数神经鞘瘤为散发，无遗传倾向，也可并发于神经纤维瘤病，年轻人多见[1]。神经鞘瘤生长较慢，为圆形、椭圆形或梭形，其长轴与神经干方向一致，常有完整的包膜，不发生浸润，很少发生恶变，通常无自觉症状，有时伴有疼痛及压痛，与其发源神经粘连时可引起压迫症状，可发生感觉障碍，特别是在相应的部位发生疼痛与麻木，运动障碍少见。
神经鞘膜瘤的早期症状不明显，加上肿物体积过小，辅助检查的阳性率低，所以早期诊断难度较大。随着肿物逐渐增大，出现局部神经压迫的临床症状，肌电图可帮助明确神经损伤情况。B超能对瘤体进行多切面的观察，可显示肿块的大小、形态、有无包膜、囊性或实性，重点观察肿块与神经的关系，是否有细条状低回声带与肿块相连，即“鼠尾征”[2]。彩色多普勒超声还能检测肿块周边及内部的血流情况。MRI可显示肿瘤与神经的具体关系和周围伴随软组织情况，磁共振成像具有良好的软组织分辨率，对神经鞘瘤术前部位、大小与周围肌肉和神经的关系的评价有明显优势。四肢神经鞘瘤的MRI典型表现为位于神经血管束走行区并与神经束偏心性相连的椭圆形不均质占位性病变，有较多的囊变坏死区，可有靶征、神经出入征、脂肪包绕征、脂肪尾征等，边缘光滑清晰[3]。
手术是治疗周围神经鞘瘤的有效方法，周凯龙[4]等认为早期诊断神经鞘瘤，显微镜下无损伤完整切除肿瘤，是治疗周围神经鞘瘤成功的关键。周围神经鞘瘤与神经干紧密相连，在包膜内完整切除肿瘤，疗效确切，复发率低，为片面追求减少复发率而采用包膜外切除极易造成神经纤维的误伤，且肿瘤切除不彻底而复发。采用显微外科技术，具有复发率低、医源性神经损伤小、恢复快等优势。林土良等借助显微镜手术治疗腘窝部腓总神经鞘瘤，疗效满意[5]。
本例神经鞘瘤较为罕见，术中切开神经鞘膜后见肿物位于神经纤维束之间，沿神经纤维束蔓延，神经纤维被肿物向周围挤压，呈缆绳样包围肿物，切除肿物总长约20cm，手术范围几乎累积小腿全长，接近膝关节及踝关节，仍未探查至肿物末端，推测肿物有可能向近端远端累及坐骨神经及足底神经。
参考文献：
[1]Kang HJ，Shin SJ，Kang ES.Schwannomas of the upper extremity[J].J Hand Surg，2000，25：604-607.
[2]陈蕴宝，丁炎，赵新美，等.外周神经鞘肿瘤21例高频彩超声像图分析[J].现在中西医结合杂志，2011，20（28）：3599-3600.
[3]汪敬群，郁万江，庄雄杰，等.MRI对四肢神经鞘瘤的诊断价值 [J].中国中西医结合影像学杂志，2011，9（2）：108—110.
[4]周凯龙，王培吉.应用显微外科技术治疗周围神经鞘膜瘤[J].实用手外科杂志，2011，25（2）：153—154.
[5]林土良，邱云，朱慧华.胭窝部腓总神经鞘瘤外科治疗体会[J].浙江创伤外科，2011，16（3）：357—358.
1 病例介绍
1.1 病史：患者男性，44岁，6年前开始无意中发现压迫挤压左小腿后方出现疼痛，无放射痛，无麻木，行走时无疼痛及麻木，活动无受限，未诊治。3年前开始左小腿疼痛逐渐加重，伴有左足麻木疼痛，以左小腿后方及足底明显，多为局部挤压及活动后出现，行走后症状加重，休息后能缓解，但症状不能完全消失，夜间休息时间断有发作，曾行腰椎及左踝MRI检查未见明显异常。患者否认明显左小腿外伤病史，余肢体无麻木疼痛，无发热，体重无明显变化，无头晕、胸闷及腹痛等特殊不适。
1.2 查体：左小腿肌肉较对侧稍有萎缩，皮肤无充血发红，无静脉曲张，无肿胀，未及包快，小腿中上1/3后方局部压痛点，向远端放射痛，Tinel征（+），左踝左足感觉减退，肌力肌张力正常，肢端血循良，左膝左踝及足趾活动良。
1.3 辅助检查：肌电图：左腓肠神经失神经电位，考虑神经损伤。左小腿B超：左侧比目鱼肌内可见22*12mm低回声团，两端与胫后神经相连，CDFI可见少许血流，考虑左小腿神经鞘瘤。
1.4 手术经过：取左小腿后外侧入路约10cm，自腓骨长肌与比目鱼肌间隙进入，紧贴腓骨后方剥离部分肌肉，显露胫神经，见胫神经局部增粗呈结节样肿块，切开鞘膜，沿神经纤维分离，见约2*1cm肿物（图1），边界清，质韧，外有包膜，被神经纤维包裹，神经纤维变性变硬，肿物分别向近端远端绳索状延伸，遂向近端远端延长切口，见肿物近端以直径0.1～0.2cm向近端蔓延，未探及末端，肿物远端以直径0.3～0.4cm向远端蔓延（图1）。延长切口至靠近踝关节、膝关节，均未探查至肿物末端，考虑肿物近端远端延伸边界不清，继续扩大创口探查导致神经损伤过大，影响胫神经血供及功能，可能导致胫神经坏死，考虑到肿物最大处局部压迫已解除，术中向患者交待病情后，同意暂时剥离肿物至此范围，拒绝继续扩大切口探查，遂切除肿物，关闭切口。
术后病理标本：大小约2*1cm肿物，呈条索状向近端远端延伸，近端直径0.1～0.2cm，远端以直径0.3～0.4cm，总长约20cm（未及末端）。病理结果：左胫神经鞘膜瘤（图2）。
2 讨论
神经鞘瘤是来源于神经鞘细胞的良性肿瘤，又名Schwann细胞瘤，各种年龄、不同性别均可发生，可发生于身体的任何部位，多见于颅内和椎管内、颈部、后纵隔和椎旁，发生于四肢软组织少见，好发于屈侧，尤其是靠近肘、腕和膝关节处。其中神经纤维瘤很少，主要是神经鞘瘤。大多数神经鞘瘤为散发，无遗传倾向，也可并发于神经纤维瘤病，年轻人多见[1]。神经鞘瘤生长较慢，为圆形、椭圆形或梭形，其长轴与神经干方向一致，常有完整的包膜，不发生浸润，很少发生恶变，通常无自觉症状，有时伴有疼痛及压痛，与其发源神经粘连时可引起压迫症状，可发生感觉障碍，特别是在相应的部位发生疼痛与麻木，运动障碍少见。
神经鞘膜瘤的早期症状不明显，加上肿物体积过小，辅助检查的阳性率低，所以早期诊断难度较大。随着肿物逐渐增大，出现局部神经压迫的临床症状，肌电图可帮助明确神经损伤情况。B超能对瘤体进行多切面的观察，可显示肿块的大小、形态、有无包膜、囊性或实性，重点观察肿块与神经的关系，是否有细条状低回声带与肿块相连，即“鼠尾征”[2]。彩色多普勒超声还能检测肿块周边及内部的血流情况。MRI可显示肿瘤与神经的具体关系和周围伴随软组织情况，磁共振成像具有良好的软组织分辨率，对神经鞘瘤术前部位、大小与周围肌肉和神经的关系的评价有明显优势。四肢神经鞘瘤的MRI典型表现为位于神经血管束走行区并与神经束偏心性相连的椭圆形不均质占位性病变，有较多的囊变坏死区，可有靶征、神经出入征、脂肪包绕征、脂肪尾征等，边缘光滑清晰[3]。
手术是治疗周围神经鞘瘤的有效方法，周凯龙[4]等认为早期诊断神经鞘瘤，显微镜下无损伤完整切除肿瘤，是治疗周围神经鞘瘤成功的关键。周围神经鞘瘤与神经干紧密相连，在包膜内完整切除肿瘤，疗效确切，复发率低，为片面追求减少复发率而采用包膜外切除极易造成神经纤维的误伤，且肿瘤切除不彻底而复发。采用显微外科技术，具有复发率低、医源性神经损伤小、恢复快等优势。林土良等借助显微镜手术治疗腘窝部腓总神经鞘瘤，疗效满意[5]。
本例神经鞘瘤较为罕见，术中切开神经鞘膜后见肿物位于神经纤维束之间，沿神经纤维束蔓延，神经纤维被肿物向周围挤压，呈缆绳样包围肿物，切除肿物总长约20cm，手术范围几乎累积小腿全长，接近膝关节及踝关节，仍未探查至肿物末端，推测肿物有可能向近端远端累及坐骨神经及足底神经。
参考文献：
[1]Kang HJ，Shin SJ，Kang ES.Schwannomas of the upper extremity[J].J Hand Surg，2000，25：604-607.
[2]陈蕴宝，丁炎，赵新美，等.外周神经鞘肿瘤21例高频彩超声像图分析[J].现在中西医结合杂志，2011，20（28）：3599-3600.
[3]汪敬群，郁万江，庄雄杰，等.MRI对四肢神经鞘瘤的诊断价值 [J].中国中西医结合影像学杂志，2011，9（2）：108—110.
[4]周凯龙，王培吉.应用显微外科技术治疗周围神经鞘膜瘤[J].实用手外科杂志，2011，25（2）：153—154.
[5]林土良，邱云，朱慧华.胭窝部腓总神经鞘瘤外科治疗体会[J].浙江创伤外科，2011，16（3）：357—358.