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摘要：目的：探讨以右侧腹痛为表现的疾病与急性阑尾炎的鉴别诊断要点。
方法：本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者为实验对象，所有患者入院时均诊断为急性阑尾炎，回顾分析患者临床诊断资料和误诊情况。
结果：本次临床实验的36例患者均存在不同程度的右侧腹痛症状，且初诊全部诊断为急性阑尾炎。影像学检查和手术后证实均为误诊病例。患者出院后随访结果显示，31例良性疾病均完全治愈，5例患者失访。
讨论：本次临床实验结果表明，以右侧腹痛为主要表现的疾病易被误诊为急性阑尾炎，因此，在临床诊断和检查过程中，需要全面了解患者病史，实施仔细全面的检查，以降低误诊率。
关键词：右侧腹痛 急性阑尾炎 诊断要点
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.182
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0169-01
急性阑尾炎是临床上较为常见的一种急腹症，其发生率居于各类急腹症发生率的首位。急性阑尾炎的某些临床表现与部分急腹症的临床症状较为相似，因而存在一定的误诊的几率。本次临床实验对我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者的临床资料和诊断结果进行了分析，现将本次临床实验结果进行如下报道。
1 资料和方法
1.1 临床资料。本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者为实验对象，男性20例，女性16例，患者年龄范围在20岁至80岁之间，平均年龄为（50.4±1.3）岁，患者病程在5h至5d之间，平均病程为（2.6±0.5）d。患者主要的临床症状表现为：右下腹疼痛8例，右侧腹部疼痛12例，转移性右下腹疼痛16例。身体检查结果显示为：无反跳痛、右侧腹压痛10例，反跳痛、右下腹压痛20例，体温升高6例。30例患者血白细胞显著升高。13例为育龄期女性，且尿妊娠检测结果为阴性。
1.2 诊断过程。本次临床实验的36例患者入院时均诊断为急性阑尾炎，30例患者接受了麦氏点切口手术治疗，其中，25例患者手术探查后显示无急慢性阑尾炎病变，进一步检查确诊为回肠穿孔3例，横结肠癌6例，升结肠憩室炎6例，小肠间质瘤10例。小肠间质瘤患者接受小肠、升结肠肿瘤根治切除治疗，其余患者接受横结肠造瘘加横结肠癌姑息性切除、结肠憩室切除修补，以及取出回肠异物并修补回肠治疗。4例手术检查确诊为腹腔积血，检查发现左侧巧克力囊肿破裂和右侧黄体囊肿破裂出血，经妇产科专科医师会诊后，确定实施左侧巧克力囊肿剥除术、卵巢修补术加右侧黄体囊肿切除治疗。2例患者手术检查发现阑尾发生炎性慢性病变，但未见周围脏器异常，实施阑尾切除手术治疗，术后的病理检查确诊为慢性阑尾炎，但患者的右下腹疼痛症状仍未消失，手术4d后发生局部皮肤底部潮红和带状水疱，皮肤科医生会诊后证实为带状疱疹。其余未接受手术治疗9例患者，初期诊断为急性阑尾炎，并接受了补液观察和抗感染治疗，后医师查房显示患者胸部有叩诊浊音，经x线胸片检查确诊为右侧胸膜炎伴胸腔积液，经11d的抗感染及胸腔穿刺抽液治疗后痊愈。
1.3 统计学处理。使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，用卡方检验两组患者之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P<0.05，则表示差异有统计学意义。
2 结果
经过影像学检查和手术治疗，证实所有36例确诊为急性阑尾炎患者均为误诊病例，其中，回肠穿孔3例，右腹部带状疱疹2例，左侧巧克力囊肿破裂2例，右侧黄体囊肿破裂出血3例，横结肠癌6例，升结肠憩室炎6例，胸腔积液合并右侧胸膜炎4例，小肠间质瘤10例。患者出院后接受了6个月至12个月不等的随访，随访结果显示31例良性疾病均完全治愈，5例患者失访。
3 讨论
3.1 误诊原因分析。急性阑尾炎是临床上较为常见的一种外科急腹症，大部分急性阑尾炎患者都具有较为典型的体征和症状，但各项临床症状有1个发生的时限，通常为6至36小时，所以，此时做出临床诊断具有较高的正确率。然而，约有50%的患者都不具备典型的体征和症状，因为患者病情和个体状况均存在一定的差异，因而在临床诊断中常被误诊为其他疾病。医学报道显示，急性阑尾炎在我国的的临床误诊率通常在4.5%至5.5%左右，这些误诊病例有些无需手术治疗，有些需要接受手术治疗，所以，现将急性阑尾炎临床误诊的发生原因进行如下分析：
第一，临床医生缺乏责任心或实践经验不足。由于急性阑尾炎属于临床常见病，典型的急性阑尾炎临床诊断较为容易，且正确率更高，而且门诊医生一旦确诊为阑尾炎后，常会犯先入为主的主观错误，而没有进行全面的分析，仅仅在掌握片面的体征和临床症状后，就确定为急性阑尾炎，但却忽略了其他相关科室疾病病史的调查，以及有类似表现疾病的临床检查，进而发生误诊。
第二，忽视生理解剖的作用，诊断思路较为狭窄。临床医生在主观上缺乏对于以右下腹痛为主要表现的其他疾病的生理解剖和临床检查的重视。对于大多数女性患者，很容易将妇产科急腹症与急性阑尾炎相混淆，且病史调查中更加重视月经过期问题，而忽略了月经不规则、停经及月经正常的其他妇科急腹症的诊断。未对阴道分泌物及其性状、阴道流血与疼痛的生理解剖给予足够的重视。
第三，缺乏全面鉴别诊断，病史采集不全面。约有8%至10%的急性阑尾炎患者会发生转移性的右下腹疼痛，然而，一些实质脏器，包括肝胰等破裂出血，或者一些空腔脏器，包括胆囊、胃十二指肠等穿孔破裂的内容物，都会沿右结肠或横结肠旁沟向右下腹流动，腹痛则是从上腹向右下腹扩散，导致上下腹共同疼痛。疼痛的特点主要表现为向右下腹扩散，而非向右下腹转移，价值脶下没有游离气体，尤其是急性阑尾炎所造成的转移性右下腹痛。所以，临床医生通常需要仔细全面地询问患者病史，通过腹腔镜、腹穿、多次腹透或腹透等辅助性检查，详细了解患者的临床表现和体制，以降低误诊率。 第四，缺乏仔细的体格检查。在以右侧腹痛为主要临床症状疾病的临床诊断过程中，仅仅采集病史的是不够的，还需要实施全面体格检查[1]。
第五，不典型病例难以避免。上述四种导致误诊的原因主要源自于医生在临床诊断过程中的主观失误，能够通过详细和全面的临床检查来避免。然而，还有一些导致误诊的因素是无法避免的，例如，临床诊断过程中的一些误导因素，以及不典型性的疾病表现，这些因素所导致的误诊有时是无法避免的，因而难以形成正确的鉴别。这些因素应在临床诊断和治疗过程中得到临床医生的关注，并加以预防[2]。
3.2 预防误诊的主要措施。
第一，详细全面地进行病史调查是降低临床误诊率的前提基础。在进行病史调查时应详细询问患者的腹痛属于扩散型还是转移型，弄清转移的发生时间和具体情况，是否发生转移或扩散，是否有其他伴随性症状，既往腹痛情况，了解腹痛的性质和发生时间，疼痛发生部位的先后顺序等，对于女性腹痛患者，还应详细了解其性生活史和月经史[3]。
第二，强化临床医生的责任心，拓宽诊疗思路，扩大临床医生的知识面，加强相关基础知识学习和应用。由于急性阑尾炎与其他以右侧腹痛为主要临床症状的多种疾病存在较多相似的临床表现，所以，应掌握一些与普外科疾病存在相似体征和临床症状疾病的诊断知识，加强相关的知识储备，明确学习重点和要点，树立认真严肃的学习态度，密切联系各种相似疾病的临床诊断要点，正确掌握这些疾病与急性阑尾炎的临床诊断标准，以降低误诊的发生率，避免基层医院住院医师专业过专的问题[4]。
第三，重视辅助检查的重要性。临床诊断前常规行腹部透视，腹部B超检查，如有需要还要通过CT扫描确诊。临床医学研究结果显示，CT扫描检查的准确性能够达到94%到98%，特异性能够达到91%到99%，敏感性能够达到90%到100%。对于女性患者还需进行尿HCG检查，且该检查过程需要由专业的妇科医生操作，并通过会诊排除妇科疾病的可能，以降低临床误诊率[5]。
参考文献
[1] 窦志江.急性阑尾炎并发征象及鉴别诊断[J].医学理论与实践.2011，24（9）：1060-1061
[2] 王伟.简议阑尾炎的鉴别诊断误诊原因分析及预防对策[J].中国伤残医学.2011，19（1）：50-51
[3] 李陈洋.阑尾炎病例误诊原因分析[J].健康必读（中旬刊）.2010，07（7）：48-49
[4] 姜孔生.阑尾炎的鉴别诊断及预防对策[J].中外医疗.2011，30（12）：69-70
[5] 张海峰.阑尾炎的鉴别诊断误诊原因分析及预防对策[J].中国现代药物应用.2007，1（12）：55-56
方法：本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者为实验对象，所有患者入院时均诊断为急性阑尾炎，回顾分析患者临床诊断资料和误诊情况。
结果：本次临床实验的36例患者均存在不同程度的右侧腹痛症状，且初诊全部诊断为急性阑尾炎。影像学检查和手术后证实均为误诊病例。患者出院后随访结果显示，31例良性疾病均完全治愈，5例患者失访。
讨论：本次临床实验结果表明，以右侧腹痛为主要表现的疾病易被误诊为急性阑尾炎，因此，在临床诊断和检查过程中，需要全面了解患者病史，实施仔细全面的检查，以降低误诊率。
关键词：右侧腹痛 急性阑尾炎 诊断要点
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.182
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0169-01
急性阑尾炎是临床上较为常见的一种急腹症，其发生率居于各类急腹症发生率的首位。急性阑尾炎的某些临床表现与部分急腹症的临床症状较为相似，因而存在一定的误诊的几率。本次临床实验对我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者的临床资料和诊断结果进行了分析，现将本次临床实验结果进行如下报道。
1 资料和方法
1.1 临床资料。本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的36例右侧腹痛表现疾病患者为实验对象，男性20例，女性16例，患者年龄范围在20岁至80岁之间，平均年龄为（50.4±1.3）岁，患者病程在5h至5d之间，平均病程为（2.6±0.5）d。患者主要的临床症状表现为：右下腹疼痛8例，右侧腹部疼痛12例，转移性右下腹疼痛16例。身体检查结果显示为：无反跳痛、右侧腹压痛10例，反跳痛、右下腹压痛20例，体温升高6例。30例患者血白细胞显著升高。13例为育龄期女性，且尿妊娠检测结果为阴性。
1.2 诊断过程。本次临床实验的36例患者入院时均诊断为急性阑尾炎，30例患者接受了麦氏点切口手术治疗，其中，25例患者手术探查后显示无急慢性阑尾炎病变，进一步检查确诊为回肠穿孔3例，横结肠癌6例，升结肠憩室炎6例，小肠间质瘤10例。小肠间质瘤患者接受小肠、升结肠肿瘤根治切除治疗，其余患者接受横结肠造瘘加横结肠癌姑息性切除、结肠憩室切除修补，以及取出回肠异物并修补回肠治疗。4例手术检查确诊为腹腔积血，检查发现左侧巧克力囊肿破裂和右侧黄体囊肿破裂出血，经妇产科专科医师会诊后，确定实施左侧巧克力囊肿剥除术、卵巢修补术加右侧黄体囊肿切除治疗。2例患者手术检查发现阑尾发生炎性慢性病变，但未见周围脏器异常，实施阑尾切除手术治疗，术后的病理检查确诊为慢性阑尾炎，但患者的右下腹疼痛症状仍未消失，手术4d后发生局部皮肤底部潮红和带状水疱，皮肤科医生会诊后证实为带状疱疹。其余未接受手术治疗9例患者，初期诊断为急性阑尾炎，并接受了补液观察和抗感染治疗，后医师查房显示患者胸部有叩诊浊音，经x线胸片检查确诊为右侧胸膜炎伴胸腔积液，经11d的抗感染及胸腔穿刺抽液治疗后痊愈。
1.3 统计学处理。使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，用卡方检验两组患者之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P<0.05，则表示差异有统计学意义。
2 结果
经过影像学检查和手术治疗，证实所有36例确诊为急性阑尾炎患者均为误诊病例，其中，回肠穿孔3例，右腹部带状疱疹2例，左侧巧克力囊肿破裂2例，右侧黄体囊肿破裂出血3例，横结肠癌6例，升结肠憩室炎6例，胸腔积液合并右侧胸膜炎4例，小肠间质瘤10例。患者出院后接受了6个月至12个月不等的随访，随访结果显示31例良性疾病均完全治愈，5例患者失访。
3 讨论
3.1 误诊原因分析。急性阑尾炎是临床上较为常见的一种外科急腹症，大部分急性阑尾炎患者都具有较为典型的体征和症状，但各项临床症状有1个发生的时限，通常为6至36小时，所以，此时做出临床诊断具有较高的正确率。然而，约有50%的患者都不具备典型的体征和症状，因为患者病情和个体状况均存在一定的差异，因而在临床诊断中常被误诊为其他疾病。医学报道显示，急性阑尾炎在我国的的临床误诊率通常在4.5%至5.5%左右，这些误诊病例有些无需手术治疗，有些需要接受手术治疗，所以，现将急性阑尾炎临床误诊的发生原因进行如下分析：
第一，临床医生缺乏责任心或实践经验不足。由于急性阑尾炎属于临床常见病，典型的急性阑尾炎临床诊断较为容易，且正确率更高，而且门诊医生一旦确诊为阑尾炎后，常会犯先入为主的主观错误，而没有进行全面的分析，仅仅在掌握片面的体征和临床症状后，就确定为急性阑尾炎，但却忽略了其他相关科室疾病病史的调查，以及有类似表现疾病的临床检查，进而发生误诊。
第二，忽视生理解剖的作用，诊断思路较为狭窄。临床医生在主观上缺乏对于以右下腹痛为主要表现的其他疾病的生理解剖和临床检查的重视。对于大多数女性患者，很容易将妇产科急腹症与急性阑尾炎相混淆，且病史调查中更加重视月经过期问题，而忽略了月经不规则、停经及月经正常的其他妇科急腹症的诊断。未对阴道分泌物及其性状、阴道流血与疼痛的生理解剖给予足够的重视。
第三，缺乏全面鉴别诊断，病史采集不全面。约有8%至10%的急性阑尾炎患者会发生转移性的右下腹疼痛，然而，一些实质脏器，包括肝胰等破裂出血，或者一些空腔脏器，包括胆囊、胃十二指肠等穿孔破裂的内容物，都会沿右结肠或横结肠旁沟向右下腹流动，腹痛则是从上腹向右下腹扩散，导致上下腹共同疼痛。疼痛的特点主要表现为向右下腹扩散，而非向右下腹转移，价值脶下没有游离气体，尤其是急性阑尾炎所造成的转移性右下腹痛。所以，临床医生通常需要仔细全面地询问患者病史，通过腹腔镜、腹穿、多次腹透或腹透等辅助性检查，详细了解患者的临床表现和体制，以降低误诊率。 第四，缺乏仔细的体格检查。在以右侧腹痛为主要临床症状疾病的临床诊断过程中，仅仅采集病史的是不够的，还需要实施全面体格检查[1]。
第五，不典型病例难以避免。上述四种导致误诊的原因主要源自于医生在临床诊断过程中的主观失误，能够通过详细和全面的临床检查来避免。然而，还有一些导致误诊的因素是无法避免的，例如，临床诊断过程中的一些误导因素，以及不典型性的疾病表现，这些因素所导致的误诊有时是无法避免的，因而难以形成正确的鉴别。这些因素应在临床诊断和治疗过程中得到临床医生的关注，并加以预防[2]。
3.2 预防误诊的主要措施。
第一，详细全面地进行病史调查是降低临床误诊率的前提基础。在进行病史调查时应详细询问患者的腹痛属于扩散型还是转移型，弄清转移的发生时间和具体情况，是否发生转移或扩散，是否有其他伴随性症状，既往腹痛情况，了解腹痛的性质和发生时间，疼痛发生部位的先后顺序等，对于女性腹痛患者，还应详细了解其性生活史和月经史[3]。
第二，强化临床医生的责任心，拓宽诊疗思路，扩大临床医生的知识面，加强相关基础知识学习和应用。由于急性阑尾炎与其他以右侧腹痛为主要临床症状的多种疾病存在较多相似的临床表现，所以，应掌握一些与普外科疾病存在相似体征和临床症状疾病的诊断知识，加强相关的知识储备，明确学习重点和要点，树立认真严肃的学习态度，密切联系各种相似疾病的临床诊断要点，正确掌握这些疾病与急性阑尾炎的临床诊断标准，以降低误诊的发生率，避免基层医院住院医师专业过专的问题[4]。
第三，重视辅助检查的重要性。临床诊断前常规行腹部透视，腹部B超检查，如有需要还要通过CT扫描确诊。临床医学研究结果显示，CT扫描检查的准确性能够达到94%到98%，特异性能够达到91%到99%，敏感性能够达到90%到100%。对于女性患者还需进行尿HCG检查，且该检查过程需要由专业的妇科医生操作，并通过会诊排除妇科疾病的可能，以降低临床误诊率[5]。
参考文献
[1] 窦志江.急性阑尾炎并发征象及鉴别诊断[J].医学理论与实践.2011，24（9）：1060-1061
[2] 王伟.简议阑尾炎的鉴别诊断误诊原因分析及预防对策[J].中国伤残医学.2011，19（1）：50-51
[3] 李陈洋.阑尾炎病例误诊原因分析[J].健康必读（中旬刊）.2010，07（7）：48-49
[4] 姜孔生.阑尾炎的鉴别诊断及预防对策[J].中外医疗.2011，30（12）：69-70
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