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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）2
中心静脉导管是重症医学科抢救危重病人保持有效静脉通道的方法之一，而锁骨下静脉导管已作为危重急救的常用静脉通路。动脉血胸是锁骨下静脉穿刺留置术后常见并发症之一。发生原因为锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤组织所致。其临床表现为：少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500-1000毫升）可表现为失血性休克，如面色苍白、口渴、血压下降、呼吸急促、发绀等。X线检查可见伤侧液平面。目前，国内多采用留置胸腔闭式引流管，其目的是排除胸腔内的积液，恢复胸腔内负压，使肺复张，同时预防和治疗胸腔内感染[1]。但较多患者由于动脉血块堵管致引流不畅，或大量血块包裹在肺内，效果不明显。有可能要进行开胸清除血块。而我院于2010年-2013年对42例发生动脉血胸患者采用留置胸腔闭式引流管，联合使用尿激酶溶栓治疗同时给予护理干预后。能有效清除血块效果较明显，现报道如下：
临床资料
1、一般资料。选取2010年-2013年在我科行右锁骨下静脉穿刺留置术后发生动脉血胸，使用尿激酶溶栓治疗。满足以下条件：（1）术前无胸部感染。（2）凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常。（3）X线检查：右侧胸腔大量动脉血块，压迫右侧肺部占50%。
2、方法
医生按护理操作规程放置胸腔引流管后。用碘伏消毒胸腔引流管（引流管出口10厘米处），用24号BD留置针按静脉留置针穿刺法操作。在留置针下端用纱布包好胸腔引流管近侧端并用两把止血钳夹紧引流留管，将尿激酶10万U溶于50毫升生理盐水中，用注射器按静脉推注法将溶液注入胸腔，。注完后按医嘱夹管3 小时，每天两次。
3、结果
42例患者均能将胸腔内动脉血块溶解经胸腔引流管流出胸腔外，无胸腔感染、呼吸 spo2下降、呼吸困难等并发症发生。
护理
尿激酶是一种抗纤溶酶制剂，溶栓的特异性强，全身纤溶作用小，能有效降低血小板聚集，降低血液粘稠度 起到溶栓，抗凝作用，且出血率低，临床上广泛用于溶栓治疗。本研究5例患者应用尿激酶溶栓后胸腔内动脉血块全部或大部分溶解。溶栓过程中要注意观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、spo2变化。所以溶栓过程的护理干预至关重要，并关乎患者预后 。
1、健康指导，置管前向患者及家属说明放置引流管的目的及引流管的重要性。说明引流管放置后出现疼痛的原因。术后72小时疼痛较剧烈[2]。教会患者减轻疼痛的方法：如数数、听轻音乐等。使患者有充分心理准备[3]。病区周围环境保持安静。夜间在不影响治疗情况下尽量将灯光调暗，必要时可给予止痛剂缓解疼痛。让患者保持充足睡眠。
2、溶栓常规护理：患者溶栓前护理，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等生命体征。做好健康宣教，向患者说明注入药物的必要性及操作过程中的配合。说明留置胸腔引流管后可能出现的不适及处理方法。介绍同种病例用药后效果以增加患者的 胜疾病的信心。积极配合治疗。溶栓过程中密切注意观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等的变化。溶栓夹管3小时内让患者在床上适当多翻身，以利于激酶溶液溶解胸腔内各个部位的血块。翻身时注意防止引流管滑脱。溶栓结束后作好溶栓后的护理指导。
3、引流管的护理
（1）开放引流管后让病人取半坐卧位，床头抬高30-40度角，这种体位由于重力作用使胸腔内积液下流至膈肌，同时使膈肌下降扩大胸腔容量，减轻腹内脏器对心肺的压迫，还有利于引流[4]，尽可能采取患侧卧位以利于引流液引流出胸腔预防术后并发症利于机体恢复，早期拔除引流管。
（2）观察引流管口有无渗血、渗液、切口漏气及皮下气肿。引流装置保持密闭性能，连接处紧密，防止滑脱。术后当天每30-60 min挤压引流管1次，若引流也有血块则按需正确挤压。挤压方法是：先用止血钳夹住近胸端引流管，另一手在其下方向水封瓶方向挤压，然后松开止血钳，让引流液流出。水封瓶液面低于胸壁引流口平面60-90厘米，防止液体倒流入胸腔[5]；水封瓶长管没入无菌生理盐水中3-4厘米，并保持直立。观察长管内水柱波动，正常为4-6厘米。引流管水柱随呼吸无波动时可能有以下情况[6]：○1胸腔引流管脱落至皮下；○2引流管被血液、血块、及纤维物质堵塞；○3胸腔引流管贴住肺或胸壁；护理人员应报告医生处理。连接负压装置，吸引力适宜，过大的负压引起胸腔内出血患者疼痛。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换。跟据病情需要定时准确记录引流液的量。
（3）术后患者气管内分泌物增加，痰液阻塞，可引起肺炎、肺不张等。咳嗽能尽早排出肺内痰液陈旧性血块，可使肺复张，进而有利于胸腔内积液、积气的排出。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管分泌物增多黏稠[7]，指导患者有效咳痰排痰的技巧，患者取坐位，先行数次深呼吸，在深呼吸末屏气继而连续短促有力的咳嗽2次使痰液到咽部附近，再用力将痰液和陈旧性血块咳出改善无效腔通气，促进胸腔积气和积液的排出，预防肺部感染和肺不张的发生。每天给患者吹小气球或使用呼吸功能锻炼器，以促进肺不张。
（4）拔管观察：患者无呼吸困难，X线胸片示肺膨胀好，无血块或少量血块。可参考以下3种情况[8]：○1胸腔闭式引流用于气胸治疗时，当引流管内无气泡排出后24 小时，呼吸音恢复，基本情况良好；○2血胸：每24小时引流量小于30-80毫升，脉搏有力，心率正常，血压稳定；○3开胸手术后：一般2-3天，胸腔引流液每天少于100毫升，肺复张良好。
参考文献
[1] 周秀华.急救护理学.北京：北京科学技术出版社：1996：142-143.
[2] 吴梅.胸外科围手术期引流管的护理.全科护理，2007，5（11）：29.
[3] 周绍梅.开胸术后胸腔闭式引流的护理.全科护理，2009，7（5）：403.
[4] 杨训宜，张立佳.经皮微创胸腔置管闭式引流术的护理体会.河北医学，2008，14（6）：729-730.
[5] 孙即昆.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1991：104-105.
[6] 张爱兰.胸腔闭式引流术的护理.医药论坛杂志社，2005，26（11）：74.
[7] 闫学梅.开胸术后胸腔闭式引流管109例护理观察.护理与临床，2008，7（12）：599-600.
[8] 张巧玲，王彦业.86例胸腔闭式引流管的临床护理与分析.医学信息，2008，5（5）：1202-1203.
中心静脉导管是重症医学科抢救危重病人保持有效静脉通道的方法之一，而锁骨下静脉导管已作为危重急救的常用静脉通路。动脉血胸是锁骨下静脉穿刺留置术后常见并发症之一。发生原因为锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤组织所致。其临床表现为：少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500-1000毫升）可表现为失血性休克，如面色苍白、口渴、血压下降、呼吸急促、发绀等。X线检查可见伤侧液平面。目前，国内多采用留置胸腔闭式引流管，其目的是排除胸腔内的积液，恢复胸腔内负压，使肺复张，同时预防和治疗胸腔内感染[1]。但较多患者由于动脉血块堵管致引流不畅，或大量血块包裹在肺内，效果不明显。有可能要进行开胸清除血块。而我院于2010年-2013年对42例发生动脉血胸患者采用留置胸腔闭式引流管，联合使用尿激酶溶栓治疗同时给予护理干预后。能有效清除血块效果较明显，现报道如下：
临床资料
1、一般资料。选取2010年-2013年在我科行右锁骨下静脉穿刺留置术后发生动脉血胸，使用尿激酶溶栓治疗。满足以下条件：（1）术前无胸部感染。（2）凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常。（3）X线检查：右侧胸腔大量动脉血块，压迫右侧肺部占50%。
2、方法
医生按护理操作规程放置胸腔引流管后。用碘伏消毒胸腔引流管（引流管出口10厘米处），用24号BD留置针按静脉留置针穿刺法操作。在留置针下端用纱布包好胸腔引流管近侧端并用两把止血钳夹紧引流留管，将尿激酶10万U溶于50毫升生理盐水中，用注射器按静脉推注法将溶液注入胸腔，。注完后按医嘱夹管3 小时，每天两次。
3、结果
42例患者均能将胸腔内动脉血块溶解经胸腔引流管流出胸腔外，无胸腔感染、呼吸 spo2下降、呼吸困难等并发症发生。
护理
尿激酶是一种抗纤溶酶制剂，溶栓的特异性强，全身纤溶作用小，能有效降低血小板聚集，降低血液粘稠度 起到溶栓，抗凝作用，且出血率低，临床上广泛用于溶栓治疗。本研究5例患者应用尿激酶溶栓后胸腔内动脉血块全部或大部分溶解。溶栓过程中要注意观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、spo2变化。所以溶栓过程的护理干预至关重要，并关乎患者预后 。
1、健康指导，置管前向患者及家属说明放置引流管的目的及引流管的重要性。说明引流管放置后出现疼痛的原因。术后72小时疼痛较剧烈[2]。教会患者减轻疼痛的方法：如数数、听轻音乐等。使患者有充分心理准备[3]。病区周围环境保持安静。夜间在不影响治疗情况下尽量将灯光调暗，必要时可给予止痛剂缓解疼痛。让患者保持充足睡眠。
2、溶栓常规护理：患者溶栓前护理，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等生命体征。做好健康宣教，向患者说明注入药物的必要性及操作过程中的配合。说明留置胸腔引流管后可能出现的不适及处理方法。介绍同种病例用药后效果以增加患者的 胜疾病的信心。积极配合治疗。溶栓过程中密切注意观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2等的变化。溶栓夹管3小时内让患者在床上适当多翻身，以利于激酶溶液溶解胸腔内各个部位的血块。翻身时注意防止引流管滑脱。溶栓结束后作好溶栓后的护理指导。
3、引流管的护理
（1）开放引流管后让病人取半坐卧位，床头抬高30-40度角，这种体位由于重力作用使胸腔内积液下流至膈肌，同时使膈肌下降扩大胸腔容量，减轻腹内脏器对心肺的压迫，还有利于引流[4]，尽可能采取患侧卧位以利于引流液引流出胸腔预防术后并发症利于机体恢复，早期拔除引流管。
（2）观察引流管口有无渗血、渗液、切口漏气及皮下气肿。引流装置保持密闭性能，连接处紧密，防止滑脱。术后当天每30-60 min挤压引流管1次，若引流也有血块则按需正确挤压。挤压方法是：先用止血钳夹住近胸端引流管，另一手在其下方向水封瓶方向挤压，然后松开止血钳，让引流液流出。水封瓶液面低于胸壁引流口平面60-90厘米，防止液体倒流入胸腔[5]；水封瓶长管没入无菌生理盐水中3-4厘米，并保持直立。观察长管内水柱波动，正常为4-6厘米。引流管水柱随呼吸无波动时可能有以下情况[6]：○1胸腔引流管脱落至皮下；○2引流管被血液、血块、及纤维物质堵塞；○3胸腔引流管贴住肺或胸壁；护理人员应报告医生处理。连接负压装置，吸引力适宜，过大的负压引起胸腔内出血患者疼痛。引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换。跟据病情需要定时准确记录引流液的量。
（3）术后患者气管内分泌物增加，痰液阻塞，可引起肺炎、肺不张等。咳嗽能尽早排出肺内痰液陈旧性血块，可使肺复张，进而有利于胸腔内积液、积气的排出。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管分泌物增多黏稠[7]，指导患者有效咳痰排痰的技巧，患者取坐位，先行数次深呼吸，在深呼吸末屏气继而连续短促有力的咳嗽2次使痰液到咽部附近，再用力将痰液和陈旧性血块咳出改善无效腔通气，促进胸腔积气和积液的排出，预防肺部感染和肺不张的发生。每天给患者吹小气球或使用呼吸功能锻炼器，以促进肺不张。
（4）拔管观察：患者无呼吸困难，X线胸片示肺膨胀好，无血块或少量血块。可参考以下3种情况[8]：○1胸腔闭式引流用于气胸治疗时，当引流管内无气泡排出后24 小时，呼吸音恢复，基本情况良好；○2血胸：每24小时引流量小于30-80毫升，脉搏有力，心率正常，血压稳定；○3开胸手术后：一般2-3天，胸腔引流液每天少于100毫升，肺复张良好。
参考文献
[1] 周秀华.急救护理学.北京：北京科学技术出版社：1996：142-143.
[2] 吴梅.胸外科围手术期引流管的护理.全科护理，2007，5（11）：29.
[3] 周绍梅.开胸术后胸腔闭式引流的护理.全科护理，2009，7（5）：403.
[4] 杨训宜，张立佳.经皮微创胸腔置管闭式引流术的护理体会.河北医学，2008，14（6）：729-730.
[5] 孙即昆.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1991：104-105.
[6] 张爱兰.胸腔闭式引流术的护理.医药论坛杂志社，2005，26（11）：74.
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[8] 张巧玲，王彦业.86例胸腔闭式引流管的临床护理与分析.医学信息，2008，5（5）：1202-1203.