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【摘 要】目的：探讨未足月胎膜早破（PPROM）发生的相关因素、期待疗法效果及对母婴结局的影响。方法：回顾性分析48 例（PPROM）的临床资料，总结期待疗法的效果及对母婴的影响，并对不同孕龄组28～34+6 周、35～36+6 周两组做比较分析。结果：妊娠前有生殖道感染病史为易发因素，其次为引产、流产史和臀位。孕28～34+6 周PPROM 新生儿窒息、新生儿死亡及新生儿呼吸窘迫综合征发生率和病死率明显高于孕35～36+6 周者。结论：未足月胎膜早破的易发因素为妊娠前有生殖道感染病史，对于在孕28～34+6 周PPROM 者宜采用期待疗法，尽可能延长孕周，减少新生儿并发症的发生，提高围生儿存活率。
【关键词】未足月胎膜早破；期待治疗；妊娠结局
未足月胎膜早破（preterm premature rupture of themembranes，PPROM）是指妊娠未满37 周胎膜在临产前自然破裂者[1]。对于PPROM的处理一直从在着诸多矛盾，常常使产科医生感到棘手，积极终止妊娠可能导致新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生率增高，而一味保胎治疗又会增加羊膜腔感染，使母胎并发症的发生率增高，危及母胎的安全。围生儿病死率与PPROM 时的分娩孕周及其处理有关，我院对48 例PPROM 采用期待疗法进行治疗，延长孕龄，疗效确切，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年6月至2011 年5 月 我院共收治5632例住院分娩患者， 发生胎膜早破231例，占住院分娩患者总数的4.1%，而未足月胎膜早破48例，占胎膜早破患者的20.78%。48例早产胎膜早破的平均妊娠周数为32+3 周，年龄20～38 岁，平均27岁。其中初产妇32 例，经产妇16 例，入院时孕周28～34+6 周18 例，孕周35～36+6 周30 例。48例均符合期待疗法的适应证：孕周28～36周、羊水指数≥3cm 、无感染、无胎儿宫内窘迫。
1.2方法
1.2.1 一般治疗 取头低臀高位绝对卧床休息，用0.5%碘伏擦洗外阴每日2次， 然后用消毒会阴垫保护外阴。避免增加腹压的各种诱因，以免增加宫腔内压力产生宫，防治过多的残留羊水流出和脐带脱垂。做好心理护理，避免紧张情绪。吸氧每次30min，每日2次，每日饮水量>2 000ml，保持母体血容量，采用静滴复方氨基酸或能量合剂的方式适当增加母婴营养，每周2～3次床边 B超监测羊水量，每周2～3次胎心音监测了解胎儿情况，每3天查1次血常规，监测白细胞有无增高，治疗过程中尽量避免做肛门和阴道检查。
1.2.2 药物治疗 对于破膜超过12小时者，应用青霉素类抗生素预防感染（注：青霉素过敏者选用红霉素）；地塞米松6mg肌肉注射，每12h1次，共4次，促进胎儿肺成熟； 用25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖液100ml中，在30min内静脉滴注，作为负荷剂量，然后用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖液1 000ml中，以每小时2g的速度静脉滴注抑制宫缩，直至宫缩消失后连续用3天再停药。
2 结果
2.1未足月胎膜早破的发生因素 见表1。
由表1可见，妊娠前有生殖道感染病史为我院接诊患者中导致PPROM的主要因素。其次引产、流产史和臀位。
2.2 未足月胎膜早破对母婴的影响 见表2。
由表2可见，<35孕周新生儿死亡率及出现肺炎、呼吸窘迫综合征等感的比例明显高于≥35 孕周新生儿；<35孕周的产妇产后出血、胎盘早剥 明显高于≥35 孕周的产妇。
3 讨论
胎膜早破是产科常见的并发症，导致PPROM 发生的因素较多，对其有效的预防及发病后及时的抗感染， 促胎肺成熟，选择合理终止妊娠的时间、分娩方式等是降低PPROM母婴并发症的关键。
3.1 PPROM的易发因素 胎膜早破原因较多，往往是多种因素作用的结果，常见原因有以下几点：感染、羊膜腔压力增高、骨盆和/胎位异常以及头盆不称、宫颈松驰等。据报道，在妊娠37周前发生的胎膜早破中有30%-40%存在羊膜腔感染[2] 从表1 可以看出39.6%的病例是因妊娠前有生殖道感染病史而导致PPROM，为我院接诊患者中导致PPROM的主要因素。其次引产、流产史和臀位也是PPROM 发生的常见原因， 文中分别占22.9%和8.3%。
3.2 PPROM的期待治疗 期待疗法是在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，提高围产儿成活率的一种保守治疗。 对孕周在28～34+6周、羊水池≥3cm 、无感染、无胎儿宫内窘迫的情况，可以在确保母婴安全的前提下延长孕龄，为胎儿成熟提供时机，是胎儿达到或接近成熟，降低围生儿死亡率，提高生存率，孕周≥28-34+6周者，随孕周的增加出生婴儿病死率呈递减性趋势，故提倡期待疗法，本组48例早产胎膜早破患者均符合以上期待疗法的适应证，经期待疗法延长妊娠时间为12h～21天，平均12.6 天，有效的延长了孕龄，减少了新生儿并发症的发生，提高了围生儿存活率。
3.3 分娩时间及方式的选择 经过期待处理PPROM孕妇中只有7.7%-9.7%的胎膜破口能够自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60% 在7天内启动分娩[3] ，如胎膜早破发生在35 周后，B超检查胎儿双顶径≥8.5cm估计胎儿已成熟， 适时终止妊娠，无感染征象及产科指征者尽量阴道分娩，宫口开全后可行会阴侧切助娩，以防早产儿颅内出血。对于孕周< 28 周的胎膜早破，由于胎龄过小，需保胎数周或更长时间才能获得生存可能母婴感染率很大，有生机儿存活率不大，治疗费用高，不建議保胎治疗。在PPROM中，一但胎肺成熟， 或在期待过程中出现宫内感染征象，均应尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。如羊水池持续<2cm，亦应考虑适时终止妊娠。妊娠≥35周宫颈成熟、无胎位异常、短时间内能阴道分娩者采用阴道试产；对胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎儿窘迫者均采用剖宫产术。 3.4 PPROM 对母婴的影响 PPROM易引起早产、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿窘迫及感染，是难产的早期信号， 而感染是造成产后出血及晚期产后出血的主要原因， 也是新生儿患病率及死亡的主要原因。本文期待过程中出现2 例胎盘早剥，一例存活，一例由于新生儿出生体重过低，家长经济条件差要求顺其自然，最后死于呼吸窘迫综合征 ，胎膜早破和胎盘早剥存在着一定的关系[4]，故在期待过程中要警惕胎盘早剥的危险性[5]，28～34+6PPROM 早产儿呼吸窘迫综合征（RDS） 发病率及病死率比≥35 者明显增高。因此，对于<35周者，应尽量延长孕周，运用宫缩抑制，抗生素预防感染及皮质类固醇激素促胎肺成熟，降低早产儿RDS的发病率[6] 。同时良好的NICU 水平和设施在减少新生儿并发症方面有积极作用，且治病过程中给予密切母胎监护是至关重要的，这能对病情变化作出及时的判断和处理，以避免孕妇严重并发症和死胎发生。
综上所述，早产胎膜破裂者，尤其对于孕28～34+6周胎膜早破宜采取期待疗法，积极治疗妊娠期生殖道感染是防止PPROM发生的关键，在期待治疗实施前必须与患者进行充分沟通，讲明期待疗法的目的，解除患者紧张情绪，取得患者同意后积极配合，提高治疗效果。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：137.
[2] 梁莹莹，王子莲.感染性早产的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2005，40（12）：861-863.
[3] 李玮，凌洪波.未足月胎膜早破的研究进展[J].中华围产医学杂志，2005，11（1）：59-61.
[4] Kim YM，Chaiworapongsa T，Gomez R，et al.failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranes[J].Am J Obstet Gynecol，2002，187（5）：1137-1142.
[5] 金鎮，高琳.未足月胎膜早破对母婴的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：407-408.
[6] 凌洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究[J].中华妇产科杂志，2006，41（1）：3-6.
【关键词】未足月胎膜早破；期待治疗；妊娠结局
未足月胎膜早破（preterm premature rupture of themembranes，PPROM）是指妊娠未满37 周胎膜在临产前自然破裂者[1]。对于PPROM的处理一直从在着诸多矛盾，常常使产科医生感到棘手，积极终止妊娠可能导致新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的发生率增高，而一味保胎治疗又会增加羊膜腔感染，使母胎并发症的发生率增高，危及母胎的安全。围生儿病死率与PPROM 时的分娩孕周及其处理有关，我院对48 例PPROM 采用期待疗法进行治疗，延长孕龄，疗效确切，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年6月至2011 年5 月 我院共收治5632例住院分娩患者， 发生胎膜早破231例，占住院分娩患者总数的4.1%，而未足月胎膜早破48例，占胎膜早破患者的20.78%。48例早产胎膜早破的平均妊娠周数为32+3 周，年龄20～38 岁，平均27岁。其中初产妇32 例，经产妇16 例，入院时孕周28～34+6 周18 例，孕周35～36+6 周30 例。48例均符合期待疗法的适应证：孕周28～36周、羊水指数≥3cm 、无感染、无胎儿宫内窘迫。
1.2方法
1.2.1 一般治疗 取头低臀高位绝对卧床休息，用0.5%碘伏擦洗外阴每日2次， 然后用消毒会阴垫保护外阴。避免增加腹压的各种诱因，以免增加宫腔内压力产生宫，防治过多的残留羊水流出和脐带脱垂。做好心理护理，避免紧张情绪。吸氧每次30min，每日2次，每日饮水量>2 000ml，保持母体血容量，采用静滴复方氨基酸或能量合剂的方式适当增加母婴营养，每周2～3次床边 B超监测羊水量，每周2～3次胎心音监测了解胎儿情况，每3天查1次血常规，监测白细胞有无增高，治疗过程中尽量避免做肛门和阴道检查。
1.2.2 药物治疗 对于破膜超过12小时者，应用青霉素类抗生素预防感染（注：青霉素过敏者选用红霉素）；地塞米松6mg肌肉注射，每12h1次，共4次，促进胎儿肺成熟； 用25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖液100ml中，在30min内静脉滴注，作为负荷剂量，然后用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖液1 000ml中，以每小时2g的速度静脉滴注抑制宫缩，直至宫缩消失后连续用3天再停药。
2 结果
2.1未足月胎膜早破的发生因素 见表1。
由表1可见，妊娠前有生殖道感染病史为我院接诊患者中导致PPROM的主要因素。其次引产、流产史和臀位。
2.2 未足月胎膜早破对母婴的影响 见表2。
由表2可见，<35孕周新生儿死亡率及出现肺炎、呼吸窘迫综合征等感的比例明显高于≥35 孕周新生儿；<35孕周的产妇产后出血、胎盘早剥 明显高于≥35 孕周的产妇。
3 讨论
胎膜早破是产科常见的并发症，导致PPROM 发生的因素较多，对其有效的预防及发病后及时的抗感染， 促胎肺成熟，选择合理终止妊娠的时间、分娩方式等是降低PPROM母婴并发症的关键。
3.1 PPROM的易发因素 胎膜早破原因较多，往往是多种因素作用的结果，常见原因有以下几点：感染、羊膜腔压力增高、骨盆和/胎位异常以及头盆不称、宫颈松驰等。据报道，在妊娠37周前发生的胎膜早破中有30%-40%存在羊膜腔感染[2] 从表1 可以看出39.6%的病例是因妊娠前有生殖道感染病史而导致PPROM，为我院接诊患者中导致PPROM的主要因素。其次引产、流产史和臀位也是PPROM 发生的常见原因， 文中分别占22.9%和8.3%。
3.2 PPROM的期待治疗 期待疗法是在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，提高围产儿成活率的一种保守治疗。 对孕周在28～34+6周、羊水池≥3cm 、无感染、无胎儿宫内窘迫的情况，可以在确保母婴安全的前提下延长孕龄，为胎儿成熟提供时机，是胎儿达到或接近成熟，降低围生儿死亡率，提高生存率，孕周≥28-34+6周者，随孕周的增加出生婴儿病死率呈递减性趋势，故提倡期待疗法，本组48例早产胎膜早破患者均符合以上期待疗法的适应证，经期待疗法延长妊娠时间为12h～21天，平均12.6 天，有效的延长了孕龄，减少了新生儿并发症的发生，提高了围生儿存活率。
3.3 分娩时间及方式的选择 经过期待处理PPROM孕妇中只有7.7%-9.7%的胎膜破口能够自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60% 在7天内启动分娩[3] ，如胎膜早破发生在35 周后，B超检查胎儿双顶径≥8.5cm估计胎儿已成熟， 适时终止妊娠，无感染征象及产科指征者尽量阴道分娩，宫口开全后可行会阴侧切助娩，以防早产儿颅内出血。对于孕周< 28 周的胎膜早破，由于胎龄过小，需保胎数周或更长时间才能获得生存可能母婴感染率很大，有生机儿存活率不大，治疗费用高，不建議保胎治疗。在PPROM中，一但胎肺成熟， 或在期待过程中出现宫内感染征象，均应尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。如羊水池持续<2cm，亦应考虑适时终止妊娠。妊娠≥35周宫颈成熟、无胎位异常、短时间内能阴道分娩者采用阴道试产；对胎位异常、宫颈不成熟、胎肺成熟、合并感染、胎儿窘迫者均采用剖宫产术。 3.4 PPROM 对母婴的影响 PPROM易引起早产、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿窘迫及感染，是难产的早期信号， 而感染是造成产后出血及晚期产后出血的主要原因， 也是新生儿患病率及死亡的主要原因。本文期待过程中出现2 例胎盘早剥，一例存活，一例由于新生儿出生体重过低，家长经济条件差要求顺其自然，最后死于呼吸窘迫综合征 ，胎膜早破和胎盘早剥存在着一定的关系[4]，故在期待过程中要警惕胎盘早剥的危险性[5]，28～34+6PPROM 早产儿呼吸窘迫综合征（RDS） 发病率及病死率比≥35 者明显增高。因此，对于<35周者，应尽量延长孕周，运用宫缩抑制，抗生素预防感染及皮质类固醇激素促胎肺成熟，降低早产儿RDS的发病率[6] 。同时良好的NICU 水平和设施在减少新生儿并发症方面有积极作用，且治病过程中给予密切母胎监护是至关重要的，这能对病情变化作出及时的判断和处理，以避免孕妇严重并发症和死胎发生。
综上所述，早产胎膜破裂者，尤其对于孕28～34+6周胎膜早破宜采取期待疗法，积极治疗妊娠期生殖道感染是防止PPROM发生的关键，在期待治疗实施前必须与患者进行充分沟通，讲明期待疗法的目的，解除患者紧张情绪，取得患者同意后积极配合，提高治疗效果。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：137.
[2] 梁莹莹，王子莲.感染性早产的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2005，40（12）：861-863.
[3] 李玮，凌洪波.未足月胎膜早破的研究进展[J].中华围产医学杂志，2005，11（1）：59-61.
[4] Kim YM，Chaiworapongsa T，Gomez R，et al.failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranes[J].Am J Obstet Gynecol，2002，187（5）：1137-1142.
[5] 金鎮，高琳.未足月胎膜早破对母婴的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（6）：407-408.
[6] 凌洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究[J].中华妇产科杂志，2006，41（1）：3-6.