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【中图分类号】R516.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0829—01
患者，男，55岁，机械厂职工。因反复高热1月入院。1月前无明显诱因出现发热，体温38.0～39.6℃，伴畏寒、寒战并大量出汗，发热持续1周，在外院静滴乳酸左氧氟沙星及口服抗病毒药物后体温曾降至正常2周，2周后再次出现高热，并伴有颈肩部及上臂肌肉剧烈疼痛，右下肢痛并腘窝囊肿，全身疲乏无力并失眠。既往长期吸烟及饮酒史，酒精肝及高血压病史。入院查体：双侧颈部扪及肿大淋巴结，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：白细胞3.59×109/L，中性粒细胞0.70，血小板86×109/L，红细胞沉降率20.7mm/h。肝功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常。乙型肝炎全套、风湿检测、抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）阴性。肺部CT、心脏彩超未见明显异常。腹部B超：乙醇性肝硬化，脾大，胆囊结石并胆囊炎。颈椎MR：颈椎间盘突出。颈部淋巴结病理活检结果为反应性增生。入院后即行血培养检查。
诊疗经过：入院后予左氧氟沙星片口服联合头孢曲松静滴抗炎，多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）口服保肝，治疗3d后仍有高热，颈肩部疼痛及失眠均无减轻。行骨髓穿刺检查。加用地塞米松2.5mg静滴2d可控制体温。入院第6天，骨髓培养及3次血培养结果示：马尔他布鲁菌感染，对庆大霉素、链霉素，四环素及复方新诺明敏感。血清布鲁菌抗体++++，确诊为布氏杆菌病。予庆大霉素80mg每12小时一次静滴、乳酸左氧氟沙星0.4g 每日一次静滴、美他环素0.3g每12小时一次口服治疗，3d后，体温较前有所下降，最高达38.4℃，颈肩部疼痛减轻，仍有失眠。应用庆大霉素1周后病人出现步履不稳，全身软弱无力及四肢麻木，体温仍为38.2～38.6℃。更换为多西环素片100mg 每日两次、利福喷丁胶囊0.6g 每周四次口服治疗，未再发热，体力较前明显恢复，失眠好转，颈肩部及上臂疼痛缓解，右肢腘窝囊肿逐渐消失，复查腹部B超：乙醇性肝硬化较前无明显变化。颈部肿大淋巴结较前缩小。复查血培养及尿培养各2次示布氏杆菌病阴性。
讨论 布氏杆菌病存在于世界近170个国家和地区，在我国为乙类传染病，多见于内蒙、东北、西北等地区，牧区多见，近20年来疫情出现了明显回升，疫区向半牧区、农区级城市蔓延。疫情回升的主要原因为不经检疫家畜的自由贸易，及放松对乳品及肉类等畜产品的监督。山东省布氏杆菌病较少见，近10年来济南市、菏泽市及滨州市有散发疫情报道。青岛地区仅有2例报道，1例为本市病人，1例为菏泽市病人，2者均有明确病羊接触史，但治疗方案及效果未予报道。本文患者长期居住青岛，无疫区居住史，无病畜接触史，发病前有饮用牛奶及食入羊肉史，考虑经消化道感染可能性大。以往国内布氏杆菌病主要传染途径为牧民为病畜接生，屠宰病畜及实验室人员经皮肤黏膜感染。目前，随着乳制品及餐饮方式的多样化，尤其在非牧区饮食成为不可忽视的感染途径。如疫区病畜的输入，烹饪及涮羊肉时生熟不分，容易交叉感染；而羊血、羊杂等含菌数量较多，在烹制过程中不易杀死，成为感染布氏杆菌病的重要原因。布氏杆菌对光、热等常用物理化学消毒法均较敏感，故加强对食品及乳制品的监管可减少疫情发生。
布氏杆菌病临床表现多为波状热，多汗，关节疼痛，睾丸炎，肝脾大，淋巴结大，缺乏特异性。流行病学及职业接触史对本病诊断有重要价值，如无明确接触史该病诊断较困难，临床多依据血、骨髓培养找布氏杆菌及血清布氏杆菌抗体阳性明确诊断。另外，该菌生长对营养要求较高，即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，因此培养至少4周仍无菌生长才能判定为阴性。该患者发热时曾于外院行血培养布氏杆菌检查结果为阴性，入我院后血培养第6天后方见布氏杆菌菌株生长。故细菌培养条件及检验人员对该菌的识别能力亦为诊断该病的重要环节，从而减少误诊率。
布氏杆菌病治疗以抗菌药物为主，但由于该菌为胞内寄生菌，尚无理想药物可将其彻底杀灭，因此复发率高，多采用联合用药且长疗程或多疗程治疗。目前，国内治疗布氏杆菌病药物及方案較多，并取得良好治疗效果，选用的抗生素主要为四环素类、氨基糖甙类、利福霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类，多为两种及三种药物联用。由于本文患者无法耐受氨基糖甙类副作用，且患有乙醇性肝硬化，为减少肝功损害，予多西环素联合利福喷丁口服治疗，两药具有协同作用且肝损害副作用少，WHO推荐疗程为6周，为避免复发该患者持续治疗18周，期间口服易善复保肝治疗，症状明显改善且无明显副作用，随访半年无复发。
总之，对于非牧区发热待诊的患者，无明确接触史及职业史，无明确感染灶，反复高热，经验性应用抗生素治疗效果差时，应开拓临床思路，与少见病及特殊病原菌感染性疾病进行鉴别诊断，尤其像本文患者患有肝硬化，免疫力低下，饮用带菌牛奶或食入带菌羊肉亦可感染布氏杆菌，应积极寻找病原学依据从而制定有效的治疗方案。另外，对于肝功损害的患者应用多西环素联合利福喷丁治疗布氏杆菌病疗效确切且副作用少。
作者简介：
丁晓倩（1984.3-），女，硕士，住院医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。
王俊玲（1978，11）女，学士，住院医师，青岛经济技术开发区灵山卫卫生院。
崔世超（1986，3）男，硕士，住院医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。
通讯作者：
王强 （1969.6-）男，硕士，副主任医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。
患者，男，55岁，机械厂职工。因反复高热1月入院。1月前无明显诱因出现发热，体温38.0～39.6℃，伴畏寒、寒战并大量出汗，发热持续1周，在外院静滴乳酸左氧氟沙星及口服抗病毒药物后体温曾降至正常2周，2周后再次出现高热，并伴有颈肩部及上臂肌肉剧烈疼痛，右下肢痛并腘窝囊肿，全身疲乏无力并失眠。既往长期吸烟及饮酒史，酒精肝及高血压病史。入院查体：双侧颈部扪及肿大淋巴结，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：白细胞3.59×109/L，中性粒细胞0.70，血小板86×109/L，红细胞沉降率20.7mm/h。肝功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）正常。乙型肝炎全套、风湿检测、抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）阴性。肺部CT、心脏彩超未见明显异常。腹部B超：乙醇性肝硬化，脾大，胆囊结石并胆囊炎。颈椎MR：颈椎间盘突出。颈部淋巴结病理活检结果为反应性增生。入院后即行血培养检查。
诊疗经过：入院后予左氧氟沙星片口服联合头孢曲松静滴抗炎，多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）口服保肝，治疗3d后仍有高热，颈肩部疼痛及失眠均无减轻。行骨髓穿刺检查。加用地塞米松2.5mg静滴2d可控制体温。入院第6天，骨髓培养及3次血培养结果示：马尔他布鲁菌感染，对庆大霉素、链霉素，四环素及复方新诺明敏感。血清布鲁菌抗体++++，确诊为布氏杆菌病。予庆大霉素80mg每12小时一次静滴、乳酸左氧氟沙星0.4g 每日一次静滴、美他环素0.3g每12小时一次口服治疗，3d后，体温较前有所下降，最高达38.4℃，颈肩部疼痛减轻，仍有失眠。应用庆大霉素1周后病人出现步履不稳，全身软弱无力及四肢麻木，体温仍为38.2～38.6℃。更换为多西环素片100mg 每日两次、利福喷丁胶囊0.6g 每周四次口服治疗，未再发热，体力较前明显恢复，失眠好转，颈肩部及上臂疼痛缓解，右肢腘窝囊肿逐渐消失，复查腹部B超：乙醇性肝硬化较前无明显变化。颈部肿大淋巴结较前缩小。复查血培养及尿培养各2次示布氏杆菌病阴性。
讨论 布氏杆菌病存在于世界近170个国家和地区，在我国为乙类传染病，多见于内蒙、东北、西北等地区，牧区多见，近20年来疫情出现了明显回升，疫区向半牧区、农区级城市蔓延。疫情回升的主要原因为不经检疫家畜的自由贸易，及放松对乳品及肉类等畜产品的监督。山东省布氏杆菌病较少见，近10年来济南市、菏泽市及滨州市有散发疫情报道。青岛地区仅有2例报道，1例为本市病人，1例为菏泽市病人，2者均有明确病羊接触史，但治疗方案及效果未予报道。本文患者长期居住青岛，无疫区居住史，无病畜接触史，发病前有饮用牛奶及食入羊肉史，考虑经消化道感染可能性大。以往国内布氏杆菌病主要传染途径为牧民为病畜接生，屠宰病畜及实验室人员经皮肤黏膜感染。目前，随着乳制品及餐饮方式的多样化，尤其在非牧区饮食成为不可忽视的感染途径。如疫区病畜的输入，烹饪及涮羊肉时生熟不分，容易交叉感染；而羊血、羊杂等含菌数量较多，在烹制过程中不易杀死，成为感染布氏杆菌病的重要原因。布氏杆菌对光、热等常用物理化学消毒法均较敏感，故加强对食品及乳制品的监管可减少疫情发生。
布氏杆菌病临床表现多为波状热，多汗，关节疼痛，睾丸炎，肝脾大，淋巴结大，缺乏特异性。流行病学及职业接触史对本病诊断有重要价值，如无明确接触史该病诊断较困难，临床多依据血、骨髓培养找布氏杆菌及血清布氏杆菌抗体阳性明确诊断。另外，该菌生长对营养要求较高，即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，因此培养至少4周仍无菌生长才能判定为阴性。该患者发热时曾于外院行血培养布氏杆菌检查结果为阴性，入我院后血培养第6天后方见布氏杆菌菌株生长。故细菌培养条件及检验人员对该菌的识别能力亦为诊断该病的重要环节，从而减少误诊率。
布氏杆菌病治疗以抗菌药物为主，但由于该菌为胞内寄生菌，尚无理想药物可将其彻底杀灭，因此复发率高，多采用联合用药且长疗程或多疗程治疗。目前，国内治疗布氏杆菌病药物及方案較多，并取得良好治疗效果，选用的抗生素主要为四环素类、氨基糖甙类、利福霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类，多为两种及三种药物联用。由于本文患者无法耐受氨基糖甙类副作用，且患有乙醇性肝硬化，为减少肝功损害，予多西环素联合利福喷丁口服治疗，两药具有协同作用且肝损害副作用少，WHO推荐疗程为6周，为避免复发该患者持续治疗18周，期间口服易善复保肝治疗，症状明显改善且无明显副作用，随访半年无复发。
总之，对于非牧区发热待诊的患者，无明确接触史及职业史，无明确感染灶，反复高热，经验性应用抗生素治疗效果差时，应开拓临床思路，与少见病及特殊病原菌感染性疾病进行鉴别诊断，尤其像本文患者患有肝硬化，免疫力低下，饮用带菌牛奶或食入带菌羊肉亦可感染布氏杆菌，应积极寻找病原学依据从而制定有效的治疗方案。另外，对于肝功损害的患者应用多西环素联合利福喷丁治疗布氏杆菌病疗效确切且副作用少。
作者简介：
丁晓倩（1984.3-），女，硕士，住院医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。
王俊玲（1978，11）女，学士，住院医师，青岛经济技术开发区灵山卫卫生院。
崔世超（1986，3）男，硕士，住院医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。
通讯作者：
王强 （1969.6-）男，硕士，副主任医师，山东省青岛大学附属医院黄岛院区呼吸科。