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[摘 要] 目的：比较前路和后路椎间融合内固定治疗下腰椎不稳症的临床疗效。方法：按照数字随机分组法将80例下腰椎不稳症患者分为前路椎间融合内固定（ALIF）组和后路椎间融合内固定（PLIF）组，比较两组患者术中出血量及手术时间、治疗前后患者椎体高度、JOA评分变化及并发症发生情况。结果：ALIF组患者术中平均出血量及平均手术时间均明显低于对照组，差异极显著（P<0.01）；两组患者治疗后1年椎体高度均明显增加，与治疗前比较差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后1年两组间椎体高度比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分均明显高于治疗前（P<0.05）；治疗后及治疗后1年两组间JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；ALIF组并发症发生率明显低于对照组，差异具有显著性。结论：ALIF与PLIF均为治疗下腰椎不稳症的有效术式，但ALIF术中出血更少，手术时间更短，并发症少。
[关键词] 下腰椎不稳症；前路椎间融合内固定；后路椎间融合内固定
中图分类号：R 687.3+3 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）04-085-02
下腰椎不稳症临床较为常见，症状严重或经保守治疗效果不佳患者需采取手术治疗[1]。通过内固定和植骨融合术重建腰椎稳定[2]，我院采取前路和后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳症均取得了良好效果，现对两种手术入路疗效进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2010年12月至2014年12月收治80例下腰椎不稳症患者临床资料。所有患者均符合《现代骨科疾病诊断与治疗》[3]中下腰椎不稳症诊断标准，经影像学检查确诊。排除合并其他腰椎疾病者、年龄超过70岁者。按照数字表法将80例患者分为前路椎间融合内固定（ALIF）组和后路椎间融合内固定（PLIF）组，每组40例，其中ALIF组男性20例，女性20例，年龄35～67岁，平均年龄（45.73±7.12）岁，平均病程（5.16±3.28）年，腰椎滑脱30例（退行性滑脱20例、峡部裂性滑脱10例），腰椎间盘突出症6例，椎管狭窄4例；PLIF组男性22例，女性18例，年龄36～68岁，平均（46.88±7.97）岁，平均病程（5.20±3.17）年，腰椎滑脱27例（退行性滑脱18例、峡部裂性滑脱9例），腰椎间盘突出症8例，椎管狭窄5例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
ALIF组采用前入路，取左腹部倒八字切口入路，测量并选择适合腰椎前路融合器将充满松质骨cage置入并使用腰骶椎前路钢板内固定；PLIF组采用后路，测量并选择适合腰椎后路融合器将充满松质骨cage置入并紧固钉棒。两组患者均在C臂机X线透视复位良好后放置负压引流管并逐层关闭切口。术后引流管留置24～48h，抗生素连用5d预防感染，两组均需腰围固定保护2～3个月。
1.3 观察指标
记录两组患者术中出血量及手术时间，观察治疗前后患者椎体高度[6]、JOA评分变化[7]及并发症发生情况，所有患者均获得12个月随访。
1.4 统计学分析
应用SPSS 19.0进行数据统计分析，以（x±s）和百分率分别表示计量结果和计数结果，使用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
ALIF组患者术中平均出血量（585.89±28.66）mL，平均手术时间（152.83±27.81）min，均明显低于PLIF组的（725.91±29.69）mL及（224.64±29.81）min，差异极显著（P<0.01）。
两组患者治疗后1年椎体高度均明显增加，与治疗前比较差异具有显著性（P<0.05）；治疗后1年椎体高度组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分均明显高于治疗前，差异均具有显著性（P<0.05）；两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。ALIF组术后8例（20.00%）发生腹胀，采取禁食及胃肠减压等对症处理后明显改善；PLIF组术后10例（25.00%）出现神经根牵拉表现，采取脱水等对症处理后逐渐消失。ALIF组并发症发生率明显低于PLIF组，差异具有显著性。两组患者随访期间均未出现内固定松动、断钉等情况，X线复查显示骨折愈合均良好。
3 讨论
腰椎不稳所致脊柱功能异常是引起患者下腰痛主要原因[8]。引起下腰椎不稳症危险因素较多，意外受伤、腰椎手术史以及退行性病变等均可引发 [9]。多数患者选择手术治疗，以恢复下腰椎生理弧度[10]。目前，手术减压联合植骨融合内固定辅助植骨融合是治疗下腰椎不稳症主要方案，临床效果令人满
意[11]。后路入路可有效减少术中对腹腔脏器及椎前血管造成不必要损伤，椎管减压与神经根松解操作方便[12]；而前路入路能够彻底切除椎间盘，不仅利于置入cage融合，在重建椎间高度上也有明显临床优势[13]。Cole等[14]研究指出，下腰椎不稳症患者椎体复位和解除神经压迫过程中需注意彻底清除椎间盘和保护好神经根，以减少术后神经根粘连发生。本研究结果显示，两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分均明显增加，治疗后1年椎体高度均明显增加，提示两种入路方式在治疗下腰椎不稳症上均有良好临床效果，效果基本相似。但ALIF组患者术中平均出血量、平均手术时间及并发症发生率均明显低于PLIF组，提示前路入路在缩短手术时间、降低术中输血量和术后并发症上有明显临床优势。结合手术经验我们体会，实施ALIF与PLIF治疗下腰椎不稳症需严格掌握禁忌症，术中注意帮助患者恢复腰椎生理弧度，避免术后引起医源性平背畸形；部分滑脱严重且病程较差者术中复位易加重神经根损伤程度，操作时需要加强关注[15]。 参 考 文 献
[1] 麦敏军， 古波， 韦贵康. 腰椎不稳症临床特点与治疗研究进展[J]. 中医正骨， 2009， 21（8）：74-77.
[2] 李刚， 舒敏锐， 袁晓军. 下腰椎不稳症骨科治疗探讨[J]. 当代医学， 2014， 20（28）：13-14.
[3] Harry B. Skinner（著）， 王满宜（译）. 现代骨科疾病诊断与治疗[M]. 北京：人民卫生出版社， 2006：198-199.
[4] 胡益文. 前路和后路腰椎椎体间融合内固定治疗下腰椎不稳疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2013， 16（3）：261-263.
[5] 苏二申. 后路固定加椎间植骨治疗下腰椎不稳症[J]. 医学研究杂志， 2009， 38（7）：96-98.
[6] 刘智鹏， 张长青. 骨科疾病诊断与治疗[M]. 北京：军事医学出版社， 2006：226-228.
[7] 李波. 脊柱手术并发脊髓不完全损伤10例临床分析[J]. 现代仪器与医疗，2014，20（6）：52-54.
[8] Wang L， Liu C， Li GQ， et al. Transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation with lumbar instability[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2012， 92（39）：2781-2784.
[9] 沈剑粦， 王宸. 退行性腰椎不稳诊断研究进展[J]. 东南大学学报（医学版）， 2013， 32（1）：118-121.
[10] 曹正霖， 陈逊文， 吴增晖. 前路和后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2009， 24（1）：26-28.
[11] 李军， 王洁艳. 前路与后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳比较[J]. 蚌埠医学院学报， 2013， 38（7）：865-866.
[12] 郝延科， 黄向业， 李凌云， 等. 后路椎弓根内固定联合cage椎间融合器与髂骨块椎间融合治疗腰椎不稳症[J]. 中国中西医结合外科杂志， 2009， 15（4）：413-416.
[13] 张建乔， 董黎强， 金才益， 等. 两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症疗效比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2008， 18（2）：115-118
[14] Cole CD， McCall TD， Schmidt MH， et al. Comparison of low back fusion techniques： transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） or posterior lumbar interbody fusion （PLIF） approaches[J]. Curr Rev Musculoskelet Med， 2009， 02（02）：118-126.
[15] 赵慧毅， 陈辉东， 华强， 等. PLIF与TLIF治疗腰椎不稳症疗效比较[J]. 脊柱外科杂志， 2006， 4（6）：324-328.
[关键词] 下腰椎不稳症；前路椎间融合内固定；后路椎间融合内固定
中图分类号：R 687.3+3 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）04-085-02
下腰椎不稳症临床较为常见，症状严重或经保守治疗效果不佳患者需采取手术治疗[1]。通过内固定和植骨融合术重建腰椎稳定[2]，我院采取前路和后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳症均取得了良好效果，现对两种手术入路疗效进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2010年12月至2014年12月收治80例下腰椎不稳症患者临床资料。所有患者均符合《现代骨科疾病诊断与治疗》[3]中下腰椎不稳症诊断标准，经影像学检查确诊。排除合并其他腰椎疾病者、年龄超过70岁者。按照数字表法将80例患者分为前路椎间融合内固定（ALIF）组和后路椎间融合内固定（PLIF）组，每组40例，其中ALIF组男性20例，女性20例，年龄35～67岁，平均年龄（45.73±7.12）岁，平均病程（5.16±3.28）年，腰椎滑脱30例（退行性滑脱20例、峡部裂性滑脱10例），腰椎间盘突出症6例，椎管狭窄4例；PLIF组男性22例，女性18例，年龄36～68岁，平均（46.88±7.97）岁，平均病程（5.20±3.17）年，腰椎滑脱27例（退行性滑脱18例、峡部裂性滑脱9例），腰椎间盘突出症8例，椎管狭窄5例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
ALIF组采用前入路，取左腹部倒八字切口入路，测量并选择适合腰椎前路融合器将充满松质骨cage置入并使用腰骶椎前路钢板内固定；PLIF组采用后路，测量并选择适合腰椎后路融合器将充满松质骨cage置入并紧固钉棒。两组患者均在C臂机X线透视复位良好后放置负压引流管并逐层关闭切口。术后引流管留置24～48h，抗生素连用5d预防感染，两组均需腰围固定保护2～3个月。
1.3 观察指标
记录两组患者术中出血量及手术时间，观察治疗前后患者椎体高度[6]、JOA评分变化[7]及并发症发生情况，所有患者均获得12个月随访。
1.4 统计学分析
应用SPSS 19.0进行数据统计分析，以（x±s）和百分率分别表示计量结果和计数结果，使用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
ALIF组患者术中平均出血量（585.89±28.66）mL，平均手术时间（152.83±27.81）min，均明显低于PLIF组的（725.91±29.69）mL及（224.64±29.81）min，差异极显著（P<0.01）。
两组患者治疗后1年椎体高度均明显增加，与治疗前比较差异具有显著性（P<0.05）；治疗后1年椎体高度组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分均明显高于治疗前，差异均具有显著性（P<0.05）；两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。ALIF组术后8例（20.00%）发生腹胀，采取禁食及胃肠减压等对症处理后明显改善；PLIF组术后10例（25.00%）出现神经根牵拉表现，采取脱水等对症处理后逐渐消失。ALIF组并发症发生率明显低于PLIF组，差异具有显著性。两组患者随访期间均未出现内固定松动、断钉等情况，X线复查显示骨折愈合均良好。
3 讨论
腰椎不稳所致脊柱功能异常是引起患者下腰痛主要原因[8]。引起下腰椎不稳症危险因素较多，意外受伤、腰椎手术史以及退行性病变等均可引发 [9]。多数患者选择手术治疗，以恢复下腰椎生理弧度[10]。目前，手术减压联合植骨融合内固定辅助植骨融合是治疗下腰椎不稳症主要方案，临床效果令人满
意[11]。后路入路可有效减少术中对腹腔脏器及椎前血管造成不必要损伤，椎管减压与神经根松解操作方便[12]；而前路入路能够彻底切除椎间盘，不仅利于置入cage融合，在重建椎间高度上也有明显临床优势[13]。Cole等[14]研究指出，下腰椎不稳症患者椎体复位和解除神经压迫过程中需注意彻底清除椎间盘和保护好神经根，以减少术后神经根粘连发生。本研究结果显示，两组患者治疗后及治疗后1年JOA评分均明显增加，治疗后1年椎体高度均明显增加，提示两种入路方式在治疗下腰椎不稳症上均有良好临床效果，效果基本相似。但ALIF组患者术中平均出血量、平均手术时间及并发症发生率均明显低于PLIF组，提示前路入路在缩短手术时间、降低术中输血量和术后并发症上有明显临床优势。结合手术经验我们体会，实施ALIF与PLIF治疗下腰椎不稳症需严格掌握禁忌症，术中注意帮助患者恢复腰椎生理弧度，避免术后引起医源性平背畸形；部分滑脱严重且病程较差者术中复位易加重神经根损伤程度，操作时需要加强关注[15]。 参 考 文 献
[1] 麦敏军， 古波， 韦贵康. 腰椎不稳症临床特点与治疗研究进展[J]. 中医正骨， 2009， 21（8）：74-77.
[2] 李刚， 舒敏锐， 袁晓军. 下腰椎不稳症骨科治疗探讨[J]. 当代医学， 2014， 20（28）：13-14.
[3] Harry B. Skinner（著）， 王满宜（译）. 现代骨科疾病诊断与治疗[M]. 北京：人民卫生出版社， 2006：198-199.
[4] 胡益文. 前路和后路腰椎椎体间融合内固定治疗下腰椎不稳疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2013， 16（3）：261-263.
[5] 苏二申. 后路固定加椎间植骨治疗下腰椎不稳症[J]. 医学研究杂志， 2009， 38（7）：96-98.
[6] 刘智鹏， 张长青. 骨科疾病诊断与治疗[M]. 北京：军事医学出版社， 2006：226-228.
[7] 李波. 脊柱手术并发脊髓不完全损伤10例临床分析[J]. 现代仪器与医疗，2014，20（6）：52-54.
[8] Wang L， Liu C， Li GQ， et al. Transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation with lumbar instability[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2012， 92（39）：2781-2784.
[9] 沈剑粦， 王宸. 退行性腰椎不稳诊断研究进展[J]. 东南大学学报（医学版）， 2013， 32（1）：118-121.
[10] 曹正霖， 陈逊文， 吴增晖. 前路和后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2009， 24（1）：26-28.
[11] 李军， 王洁艳. 前路与后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳比较[J]. 蚌埠医学院学报， 2013， 38（7）：865-866.
[12] 郝延科， 黄向业， 李凌云， 等. 后路椎弓根内固定联合cage椎间融合器与髂骨块椎间融合治疗腰椎不稳症[J]. 中国中西医结合外科杂志， 2009， 15（4）：413-416.
[13] 张建乔， 董黎强， 金才益， 等. 两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症疗效比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2008， 18（2）：115-118
[14] Cole CD， McCall TD， Schmidt MH， et al. Comparison of low back fusion techniques： transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） or posterior lumbar interbody fusion （PLIF） approaches[J]. Curr Rev Musculoskelet Med， 2009， 02（02）：118-126.
[15] 赵慧毅， 陈辉东， 华强， 等. PLIF与TLIF治疗腰椎不稳症疗效比较[J]. 脊柱外科杂志， 2006， 4（6）：324-328.