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[摘 要] 目的：探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效。方法：选择2012年4月～2014年2月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者52例，随机分为PFNA组27例、DHS组25例，比较两组患者术中、术后指标，术后髋关节评分及并发症。结果：①PFNA组患者手术时间、切口长度以及术中出血量均低于DHS组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；②两组患者在住院天数比较上，差异不存在统计学意义（P>0.05），PFNA组骨折愈合时间短于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）；③PFNA组术后并发症发生率低于DHS组，两组术后并发症发生率比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）；④术后1月、术后6月以及术后12月，PFNA组患者髋关节Harris评分均高于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：PNFA较DHS方式治疗高龄股骨粗隆间骨折具有着手术时间短、术中出血少、手术切口小、骨折愈合时间短以及髋关节恢复好等优点，是治疗高龄股骨粗隆间骨折较为理想方式。
[关键词] PFNA；高龄患者；股骨粗隆间骨折
中图分类号：R 683.42 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-071-03
股骨粗隆间骨折保守治疗所需时间长，且并发症较多，故目前手术已成为治疗股骨粗隆间骨折首选治疗方法[1]。内固定方式可分为髓外固定及髓内固定，其中动力髋螺钉（DHS）属于髓外固定，而防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）属于髓内固定[2-3]。本研究以DHS为DHS组，探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年4月～2014年2月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者52例，均为闭合性骨折，其中男性24例、女性28例，年龄71～90岁，平均年龄（79.20±8.36）岁，按照EVANS分型：I型16例、II型18例、III型14例、IV型4例。按照随机数字表法将52例随机分为PFNA组和DHS组，其中PFNA组27例、DHS组25例，两组患者在性别、年龄以及EVANS分型上差异均不存在统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 入组标准与排除标准
入组标准：①经临床以及影像学诊断为股骨粗隆间骨折；②患者年龄在70岁以上；③无手术禁忌症；④患者自愿签署知情同意书，愿意配合本研究。排除标准：①开放性骨折、病理性骨折以及合并有其他骨折；②合并心、肝、肾、造血系统以及免疫系统等严重内科疾病患者，以及全身情况较差者；③无法耐受手术或者术后不能够进行功能锻炼的患者；④未完成随访患者。
1.3 手术方法
PFNA组：连续硬膜外麻醉后患者取平卧位或侧卧位，在C臂透视机下进行闭合牵引复位，复位满意之后常规消毒铺巾。自患者股骨大粗隆顶点上大约5cm处行5cm纵切口，从大粗隆顶点向股骨髓腔内开口、扩髓之后插入PFNA主钉，再安装130°瞄准臂以及钻头套筒。将导针钻入到股骨颈内，使导针位于股骨头颈中线偏下部位，在侧位透视下位于股骨颈正中。确认导针位置，测深扩孔。在插入器上连接螺旋刀片，将螺旋刀片打入，经过C臂透视证实之后，锁定刀片，远端锁定后拧入尾帽。常规冲洗切口缝合。
DHS组：连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，牵引复位满意之后常规消毒铺巾，于股骨大转子下约3cm处做股外侧直切口，暴露股骨干上段外侧以及股骨大粗隆，然后在大转子下方约2.5cm处在定位器引导下钻入2mm克氏针，克氏针深入股骨头软骨下10mm。沿导针使用DHS三联钻扩大针道，将适合长度螺钉拧入，注意钉尾应平齐于股骨外缘，根据患者骨折类型选择适合长度套筒钢板，股骨干外侧螺钉固定。放松患者患肢牵引，加固尾针加压骨折端，若为不稳定型骨折患者，可以根据患者实际需要打入1枚防旋空心螺钉。固定完成之后再次使用C臂透视机透视，以确认固定位置正确，常规冲洗、放置引流管，逐层缝合。
1.4 质量控制与随访
本研究两组患者手术均由我院同年资临床医师进行，两组患者随访时间为一年，通过患者复诊随访，随访由同一组医师进行。
1.5 观察指标
比较两组患者术中各项指标，包括手术时间、切口长度以及术中出血量；住院天数以及骨折愈合时间；比较两组患者术后1月、术后6月以及术后12月髋关节Harris评分。
1.6 统计学分析
采用软件SPSS 22.0对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用百分率表示，结果分别采取t检验以及χ2检验，差异具有统计学意义的判断标准为P<0.05。
2 结果
2.1 两组术中术后指标比较
PFNA组患者手术时间、切口长度以及术中出血量均低于DHS组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者住院时间比较，差异不存在统计学意义（P>0.05），PFNA组骨折愈合时间短于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后并发症比较
PFNA组发生下肢深静脉血栓患者1例，术后并发症发生率为3.70%（1/27）；DHS组患者发生髋内翻1例、下肢深静脉血栓1例、内固定松动1例，术后并发症发生率为12.00%（3/25），两组术后并发症发生率比较，差异不具有统计学意义（χ2=1.065，P>0.05）。
2.3 两组患者术后髋关节Harris评分比较
两组患者术后髋关节Harris评分比较结果见表2，术后1月、术后6月以及术后12月，PFNA组患者髋关节Harris评分均高于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折常由于老年人走路跌倒或者轻微碰撞等低能量创伤所导致[4]。与股骨颈骨折相比较，其发病年龄更高，患者全身状况更差，且预后也更差。老年患者，尤其是高龄患者，绝大多数均伴心脑血管疾病，而高龄患者骨折后长期卧床可能引发其它疾病 [5-6]。因此对于高龄股骨粗隆间骨折患者，应尽量缩短卧床时间，争取骨折早日愈合。近年来普遍运用的股骨粗隆间骨折内固定器材包括有以DHS、DCS为代表的骨髓外固定以及以PFN为代表为骨髓内固定两大类别[7]。DHS于上世纪50年代开始在临床中运用，DHS治疗方案曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折“金标准”[8-9]。PFNA是近年发展的微创固定方式，避免了股骨近端骨膜以及软组织剥离，避免清除骨折断端之间血肿，而这些血肿在骨折愈合早期可能起到较为重要的促成骨愈合作用[10]。在本研究中，PFNA组患者手术时间、术中出血量、切口长度以及骨折愈合时间均明显少于DHS组（P<0.05），表明PFNA方式具有手术时间短、术中出血少、手术切口小、骨折愈合时间短以及髋关节恢复好等优点，对患者创伤更小，这与国内研究报道相吻合[11]。表明PFNA是一种治疗高龄股骨粗隆间骨折的较为理想的方式。在术后并发症比较上，虽然PFNA组术后并发症发生率低于DHS组，但是差异不具有统计学意义（P>0.05），这与国内研究结果[12]不同，这可能是由于本组研究样本量较小所导致。 参 考 文 献
[1] 梁军.股骨近端解剖锁定钢板治疗19例老年股骨粗隆间骨折[J].重庆医学， 2010， 39（1）： 56-57.
[2] 刘洪军，彭伟，张晓飞. DHS和PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2010.3576-3577.
[3] Herman A， Landau Y， Gutman G， et al. Radiological evaluation of intertrochanteric fracture fixation by the proximal femoral nail[J]. Injury， 2012， 43（6）： 856-863.
[4] 郑琼，勘武生，徐敏超. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，（9）：809-812.
[5] 陈永龙，张怡五，王晓勇，等.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折34例疗效分析[J].重庆医学，2013，42（8）：934-936.
[6] Li M，Wu L，Liu Y.Clinical evaluation of the Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system （PFNA-II） for treatment of intertrochanteric fractures[J].J Orthop Surg Res，2014，9（1）：112.
[7] 徐诗雄，洪顺红，孙文栋，等.老年股骨粗隆间骨折术后髋关节功能恢复的影响因素[J].中国老年学杂志，2014，7（12）：3353-3355.
[8] Ha SH， Kim WH， Lee GC. Results of Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fracture-Trochanteric Entry Portal （Sirus Nail） versus Piriformis Entry Portal （M/DN Nail）-[J]. Journal of the Korean Fracture Society， 2014， 27（1）： 50-57.
[9] Sahin S，Erturer E，Ozturk I.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：127-134.
[10] 陈凌云，胡勇斌，俞能宝，等.PFNA在髓芯减压术后股骨粗隆间骨折中的应用[J].实用骨科杂志， 2014，20（3）：252-254.
[11] 张鹏，李亮.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2010，19（26）：3407-3409.
[12] Tang SL.Jiang C.Comparison of the effect of inverted less invasive stabilization system （LISS） and proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of complex unstable intertrochanteric fracture in aged[J].Zhongguo Gu Shang，2011，24（5）：366-369.
[关键词] PFNA；高龄患者；股骨粗隆间骨折
中图分类号：R 683.42 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）04-071-03
股骨粗隆间骨折保守治疗所需时间长，且并发症较多，故目前手术已成为治疗股骨粗隆间骨折首选治疗方法[1]。内固定方式可分为髓外固定及髓内固定，其中动力髋螺钉（DHS）属于髓外固定，而防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）属于髓内固定[2-3]。本研究以DHS为DHS组，探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年4月～2014年2月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者52例，均为闭合性骨折，其中男性24例、女性28例，年龄71～90岁，平均年龄（79.20±8.36）岁，按照EVANS分型：I型16例、II型18例、III型14例、IV型4例。按照随机数字表法将52例随机分为PFNA组和DHS组，其中PFNA组27例、DHS组25例，两组患者在性别、年龄以及EVANS分型上差异均不存在统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 入组标准与排除标准
入组标准：①经临床以及影像学诊断为股骨粗隆间骨折；②患者年龄在70岁以上；③无手术禁忌症；④患者自愿签署知情同意书，愿意配合本研究。排除标准：①开放性骨折、病理性骨折以及合并有其他骨折；②合并心、肝、肾、造血系统以及免疫系统等严重内科疾病患者，以及全身情况较差者；③无法耐受手术或者术后不能够进行功能锻炼的患者；④未完成随访患者。
1.3 手术方法
PFNA组：连续硬膜外麻醉后患者取平卧位或侧卧位，在C臂透视机下进行闭合牵引复位，复位满意之后常规消毒铺巾。自患者股骨大粗隆顶点上大约5cm处行5cm纵切口，从大粗隆顶点向股骨髓腔内开口、扩髓之后插入PFNA主钉，再安装130°瞄准臂以及钻头套筒。将导针钻入到股骨颈内，使导针位于股骨头颈中线偏下部位，在侧位透视下位于股骨颈正中。确认导针位置，测深扩孔。在插入器上连接螺旋刀片，将螺旋刀片打入，经过C臂透视证实之后，锁定刀片，远端锁定后拧入尾帽。常规冲洗切口缝合。
DHS组：连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，牵引复位满意之后常规消毒铺巾，于股骨大转子下约3cm处做股外侧直切口，暴露股骨干上段外侧以及股骨大粗隆，然后在大转子下方约2.5cm处在定位器引导下钻入2mm克氏针，克氏针深入股骨头软骨下10mm。沿导针使用DHS三联钻扩大针道，将适合长度螺钉拧入，注意钉尾应平齐于股骨外缘，根据患者骨折类型选择适合长度套筒钢板，股骨干外侧螺钉固定。放松患者患肢牵引，加固尾针加压骨折端，若为不稳定型骨折患者，可以根据患者实际需要打入1枚防旋空心螺钉。固定完成之后再次使用C臂透视机透视，以确认固定位置正确，常规冲洗、放置引流管，逐层缝合。
1.4 质量控制与随访
本研究两组患者手术均由我院同年资临床医师进行，两组患者随访时间为一年，通过患者复诊随访，随访由同一组医师进行。
1.5 观察指标
比较两组患者术中各项指标，包括手术时间、切口长度以及术中出血量；住院天数以及骨折愈合时间；比较两组患者术后1月、术后6月以及术后12月髋关节Harris评分。
1.6 统计学分析
采用软件SPSS 22.0对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用百分率表示，结果分别采取t检验以及χ2检验，差异具有统计学意义的判断标准为P<0.05。
2 结果
2.1 两组术中术后指标比较
PFNA组患者手术时间、切口长度以及术中出血量均低于DHS组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者住院时间比较，差异不存在统计学意义（P>0.05），PFNA组骨折愈合时间短于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者术后并发症比较
PFNA组发生下肢深静脉血栓患者1例，术后并发症发生率为3.70%（1/27）；DHS组患者发生髋内翻1例、下肢深静脉血栓1例、内固定松动1例，术后并发症发生率为12.00%（3/25），两组术后并发症发生率比较，差异不具有统计学意义（χ2=1.065，P>0.05）。
2.3 两组患者术后髋关节Harris评分比较
两组患者术后髋关节Harris评分比较结果见表2，术后1月、术后6月以及术后12月，PFNA组患者髋关节Harris评分均高于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折常由于老年人走路跌倒或者轻微碰撞等低能量创伤所导致[4]。与股骨颈骨折相比较，其发病年龄更高，患者全身状况更差，且预后也更差。老年患者，尤其是高龄患者，绝大多数均伴心脑血管疾病，而高龄患者骨折后长期卧床可能引发其它疾病 [5-6]。因此对于高龄股骨粗隆间骨折患者，应尽量缩短卧床时间，争取骨折早日愈合。近年来普遍运用的股骨粗隆间骨折内固定器材包括有以DHS、DCS为代表的骨髓外固定以及以PFN为代表为骨髓内固定两大类别[7]。DHS于上世纪50年代开始在临床中运用，DHS治疗方案曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折“金标准”[8-9]。PFNA是近年发展的微创固定方式，避免了股骨近端骨膜以及软组织剥离，避免清除骨折断端之间血肿，而这些血肿在骨折愈合早期可能起到较为重要的促成骨愈合作用[10]。在本研究中，PFNA组患者手术时间、术中出血量、切口长度以及骨折愈合时间均明显少于DHS组（P<0.05），表明PFNA方式具有手术时间短、术中出血少、手术切口小、骨折愈合时间短以及髋关节恢复好等优点，对患者创伤更小，这与国内研究报道相吻合[11]。表明PFNA是一种治疗高龄股骨粗隆间骨折的较为理想的方式。在术后并发症比较上，虽然PFNA组术后并发症发生率低于DHS组，但是差异不具有统计学意义（P>0.05），这与国内研究结果[12]不同，这可能是由于本组研究样本量较小所导致。 参 考 文 献
[1] 梁军.股骨近端解剖锁定钢板治疗19例老年股骨粗隆间骨折[J].重庆医学， 2010， 39（1）： 56-57.
[2] 刘洪军，彭伟，张晓飞. DHS和PFN-A治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2010.3576-3577.
[3] Herman A， Landau Y， Gutman G， et al. Radiological evaluation of intertrochanteric fracture fixation by the proximal femoral nail[J]. Injury， 2012， 43（6）： 856-863.
[4] 郑琼，勘武生，徐敏超. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，（9）：809-812.
[5] 陈永龙，张怡五，王晓勇，等.人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折34例疗效分析[J].重庆医学，2013，42（8）：934-936.
[6] Li M，Wu L，Liu Y.Clinical evaluation of the Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system （PFNA-II） for treatment of intertrochanteric fractures[J].J Orthop Surg Res，2014，9（1）：112.
[7] 徐诗雄，洪顺红，孙文栋，等.老年股骨粗隆间骨折术后髋关节功能恢复的影响因素[J].中国老年学杂志，2014，7（12）：3353-3355.
[8] Ha SH， Kim WH， Lee GC. Results of Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fracture-Trochanteric Entry Portal （Sirus Nail） versus Piriformis Entry Portal （M/DN Nail）-[J]. Journal of the Korean Fracture Society， 2014， 27（1）： 50-57.
[9] Sahin S，Erturer E，Ozturk I.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：127-134.
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[11] 张鹏，李亮.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2010，19（26）：3407-3409.
[12] Tang SL.Jiang C.Comparison of the effect of inverted less invasive stabilization system （LISS） and proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of complex unstable intertrochanteric fracture in aged[J].Zhongguo Gu Shang，2011，24（5）：366-369.