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【摘 要】 骨转移是原发于其他脏器的恶性肿瘤经血行或者其他途径转移到骨骼，是最常见的肿瘤并发症之一，其引起的进行性骨痛、骨关节功能障碍、脊髓压迫、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。放射治疗是恶性肿瘤骨转移的重要治疗手段，针对具体的骨转移的患者，治疗方法也是多样的。
【关键词】 恶性肿瘤 骨转移 治疗方法
论放射治疗是治疗恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法。骨转移患者的放射治疗主要根据病情来决定，低分割放疗能够缩短治疗时间，而止痛效果与常规分割相当，本文就放射治疗的特点及临床应用等方便作一简要综述。 更多还原
1 恶性肿瘤骨转移的放射治疗原理
恶性肿瘤骨转移的放射治疗包括外照射、核素内照射等。外照射缓解疼痛的作用原理可能是射线对骨组织的细胞毒作用，影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号的传递，抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。射线还可直接杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤生长，使病灶缩小，减轻骨膜和骨髓腔的压力，缓解疼痛。同时射线还能使胶原蛋白合成增加，血管纤维基质产生，成骨细胞活性增加而新骨形成，有利于维持骨结构。核素内照射是通过静脉注射、口服或组织间置入的方法将放射性核素引入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用核素不断发射射线对转移灶进行照射，杀死肿瘤细胞，使骨转移病灶缩小或消失。
2 恶性肿瘤骨转移放射治疗方法
2.1 外照射 外照射能控制肿瘤对骨的破坏，较快地缓解疼痛，减少对止痛药的依赖和需要量，改善患者的生存质量，目前已成为恶性肿瘤骨转移治疗的首选。常用局部单野、两野对穿、三野照射及调强放疗（IMRT）技术。常规分割每次2 Gy，5次/周，总剂量30～60 Gy；中分割每次3～4 Gy，3～5次/周，总剂量30～40 Gy；低分割每次4 Gy，2次/周，总剂量20～28 Gy；大分割30～36 Gy/10～12次/2～2.5周，国外学者常用分次方式为8 Gy单次照射或多分次30 Gy/10次、20 Gy/5次照射。结果显示：骨转移放疗止痛总有效率92.90%，常规分割总的止痛效果明显优于大分割，但大分割照射的止痛起效时间明显快于常规分割；不合并内脏转移及原发灶得到控制者生存期相对较长，生存期与骨转移灶发生的数目无关，单发骨转移和多发骨转移患者的中位生存期相比差异无统计学意义。Sze等发现单分次与多分次放疗在生存质量、急性毒性方面无差异，但再治疗率单分次（21.5%）高于多分次（7.4%）（P<0.001），并且单分次放疗后的病理性骨折发生率可能更高。针对脊柱骨转移的放射治疗因脊髓耐受剂量限制，有学者采用IMRT技术治疗椎体骨转移，18例病人19处病灶，以往均接受中位剂量38 Gy 的常规放疗，疼痛复发的中位时间是17.7个月。IMRT治疗后总的局部控制率为94.7%，48%的病人神经功能改善。
2.2 内照射 主要是放射性核素治疗。对于广泛骨转移或转移灶位于重要脏器或对射线敏感的组织周围的患者，外照射的放疗方法受到限制，而放射性核素治疗在此显示出一定的优越性。目前临床上应用较多的有：钐-153-乙二胺四甲基磷酸盐（153Sm-EDTMP）、锶-89（89Sr）、碘-131（131I）、碘-125（125I）等，其缓解骨痛的总有效率在77.8%～91.1%， 对前列腺癌、 乳腺癌的疗效好于其他类型肿瘤，而对腰痛和其他部位疼痛的疗效好于下肢痛，其主要不良反应是骨髓毒性， 低剂量应用时主要表现为可逆性血细胞下降，一般在用药后3～4周达到最低值，不需特殊处理在6～8周可恢复到治疗前水平，对肝肾功能无明显损害。有学者在一组恶性肿瘤骨转移骨痛患者中分别用153Sm-EDTMP 内照射治疗和帕米膦酸二钠的比较研究，结果发现153Sm-EDTMP 治疗骨痛有效率77.8%，优于帕米膦酸二钠（有效率44.4%），且疼痛减轻持续3周以上。89Sr在骨转移灶的聚集量是正常骨的2～25倍，对骨癌引起的疼痛具有较好的镇痛效果，目前研究认为89Sr的治疗剂量在1.48～2.22 mBq/kg 为宜，主要的副作用也是血液系统的毒性反应，部分患者在注射后4周左右出现轻度白细胞、血小板减少，在12周内即恢复到治疗前水平。张福君等在CT引导下用125I粒子组织间永久置入的方法对22例不同来源骨转移瘤患者进行治疗，止痛有效率为91%，术后2个月病灶的影像检查结果示总缓解率68.7%，治疗效果与传统放射治疗止痛效果相当，所有患者均未出现严重不良反应。
2.3 放疗联合双膦酸盐治疗 双膦酸盐类药物的作用机制为抑制破骨细胞活动、诱导破骨细胞凋亡，抑制肿瘤释放细胞因子，抑制肿瘤细胞的生长。有文献报道放疗加唑来膦酸（A组）治疗恶性肿瘤骨转移，无论是疼痛缓解情况还是治疗结束后2个月活动能力的改善，效果都优于单纯放疗（B组）和单纯唑来膦酸治疗（C组）。单纯放疗疼痛缓解时间为50 d～21月（中位5个月），放疗后结合博宁治疗疼痛缓解时间为42 d～60个月（中位10个月）。说明放疗后结合博宁治疗对于控制肿瘤骨转移疼痛优于单纯放疗，疼痛缓解时间也长于单纯放疗。
结论：恶性肿瘤骨转移引起的顽固性疼痛，用止痛药物或化疗药物多难以缓解，而放射治疗80%～90%的患者可以获得较持久的止痛效果。虽然关于骨转移放疗方法缺乏统一模式，没有一致的最优治疗方案，但多数学者认为，局部放疗有止痛缓解率高，疗效持久，治疗方法简易，费用较低等优势，所以对于单一孤立骨转移灶，局部放疗可作为首选的止痛治疗方式。对于多发性骨转移瘤，应根据患者的身体情况和经济条件，选择放疗、放射性核素、双膦酸盐等联合治疗，以弥补单一方法的缺点。需要注意的是恶性肿瘤骨转移约有10%～20%的患者出现高钙血症。对于晚期恶性肿瘤骨转移者要注意观察血钙变化，若发生血钙增高，应给予及时治疗，这样可以有助于减少骨转移高血钙危象的发生。
参考文献
[1] 林丛，张纬建，洪金省. 放射治疗骨转移癌疼痛47例临床分析[J]. 中国肿瘤临床与康复. 2003（06）
[2] 张允清. 56例骨转移癌的放射治疗止痛效果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志. 2000（04）
[3] 张福泉，周觉初，吴桂兰，刘建纯，张明杰，王林. 恶性肿瘤骨转移的放疗止痛作用[J]. 中华放射肿瘤学杂志. 1994（02）
【关键词】 恶性肿瘤 骨转移 治疗方法
论放射治疗是治疗恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法。骨转移患者的放射治疗主要根据病情来决定，低分割放疗能够缩短治疗时间，而止痛效果与常规分割相当，本文就放射治疗的特点及临床应用等方便作一简要综述。 更多还原
1 恶性肿瘤骨转移的放射治疗原理
恶性肿瘤骨转移的放射治疗包括外照射、核素内照射等。外照射缓解疼痛的作用原理可能是射线对骨组织的细胞毒作用，影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号的传递，抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。射线还可直接杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤生长，使病灶缩小，减轻骨膜和骨髓腔的压力，缓解疼痛。同时射线还能使胶原蛋白合成增加，血管纤维基质产生，成骨细胞活性增加而新骨形成，有利于维持骨结构。核素内照射是通过静脉注射、口服或组织间置入的方法将放射性核素引入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用核素不断发射射线对转移灶进行照射，杀死肿瘤细胞，使骨转移病灶缩小或消失。
2 恶性肿瘤骨转移放射治疗方法
2.1 外照射 外照射能控制肿瘤对骨的破坏，较快地缓解疼痛，减少对止痛药的依赖和需要量，改善患者的生存质量，目前已成为恶性肿瘤骨转移治疗的首选。常用局部单野、两野对穿、三野照射及调强放疗（IMRT）技术。常规分割每次2 Gy，5次/周，总剂量30～60 Gy；中分割每次3～4 Gy，3～5次/周，总剂量30～40 Gy；低分割每次4 Gy，2次/周，总剂量20～28 Gy；大分割30～36 Gy/10～12次/2～2.5周，国外学者常用分次方式为8 Gy单次照射或多分次30 Gy/10次、20 Gy/5次照射。结果显示：骨转移放疗止痛总有效率92.90%，常规分割总的止痛效果明显优于大分割，但大分割照射的止痛起效时间明显快于常规分割；不合并内脏转移及原发灶得到控制者生存期相对较长，生存期与骨转移灶发生的数目无关，单发骨转移和多发骨转移患者的中位生存期相比差异无统计学意义。Sze等发现单分次与多分次放疗在生存质量、急性毒性方面无差异，但再治疗率单分次（21.5%）高于多分次（7.4%）（P<0.001），并且单分次放疗后的病理性骨折发生率可能更高。针对脊柱骨转移的放射治疗因脊髓耐受剂量限制，有学者采用IMRT技术治疗椎体骨转移，18例病人19处病灶，以往均接受中位剂量38 Gy 的常规放疗，疼痛复发的中位时间是17.7个月。IMRT治疗后总的局部控制率为94.7%，48%的病人神经功能改善。
2.2 内照射 主要是放射性核素治疗。对于广泛骨转移或转移灶位于重要脏器或对射线敏感的组织周围的患者，外照射的放疗方法受到限制，而放射性核素治疗在此显示出一定的优越性。目前临床上应用较多的有：钐-153-乙二胺四甲基磷酸盐（153Sm-EDTMP）、锶-89（89Sr）、碘-131（131I）、碘-125（125I）等，其缓解骨痛的总有效率在77.8%～91.1%， 对前列腺癌、 乳腺癌的疗效好于其他类型肿瘤，而对腰痛和其他部位疼痛的疗效好于下肢痛，其主要不良反应是骨髓毒性， 低剂量应用时主要表现为可逆性血细胞下降，一般在用药后3～4周达到最低值，不需特殊处理在6～8周可恢复到治疗前水平，对肝肾功能无明显损害。有学者在一组恶性肿瘤骨转移骨痛患者中分别用153Sm-EDTMP 内照射治疗和帕米膦酸二钠的比较研究，结果发现153Sm-EDTMP 治疗骨痛有效率77.8%，优于帕米膦酸二钠（有效率44.4%），且疼痛减轻持续3周以上。89Sr在骨转移灶的聚集量是正常骨的2～25倍，对骨癌引起的疼痛具有较好的镇痛效果，目前研究认为89Sr的治疗剂量在1.48～2.22 mBq/kg 为宜，主要的副作用也是血液系统的毒性反应，部分患者在注射后4周左右出现轻度白细胞、血小板减少，在12周内即恢复到治疗前水平。张福君等在CT引导下用125I粒子组织间永久置入的方法对22例不同来源骨转移瘤患者进行治疗，止痛有效率为91%，术后2个月病灶的影像检查结果示总缓解率68.7%，治疗效果与传统放射治疗止痛效果相当，所有患者均未出现严重不良反应。
2.3 放疗联合双膦酸盐治疗 双膦酸盐类药物的作用机制为抑制破骨细胞活动、诱导破骨细胞凋亡，抑制肿瘤释放细胞因子，抑制肿瘤细胞的生长。有文献报道放疗加唑来膦酸（A组）治疗恶性肿瘤骨转移，无论是疼痛缓解情况还是治疗结束后2个月活动能力的改善，效果都优于单纯放疗（B组）和单纯唑来膦酸治疗（C组）。单纯放疗疼痛缓解时间为50 d～21月（中位5个月），放疗后结合博宁治疗疼痛缓解时间为42 d～60个月（中位10个月）。说明放疗后结合博宁治疗对于控制肿瘤骨转移疼痛优于单纯放疗，疼痛缓解时间也长于单纯放疗。
结论：恶性肿瘤骨转移引起的顽固性疼痛，用止痛药物或化疗药物多难以缓解，而放射治疗80%～90%的患者可以获得较持久的止痛效果。虽然关于骨转移放疗方法缺乏统一模式，没有一致的最优治疗方案，但多数学者认为，局部放疗有止痛缓解率高，疗效持久，治疗方法简易，费用较低等优势，所以对于单一孤立骨转移灶，局部放疗可作为首选的止痛治疗方式。对于多发性骨转移瘤，应根据患者的身体情况和经济条件，选择放疗、放射性核素、双膦酸盐等联合治疗，以弥补单一方法的缺点。需要注意的是恶性肿瘤骨转移约有10%～20%的患者出现高钙血症。对于晚期恶性肿瘤骨转移者要注意观察血钙变化，若发生血钙增高，应给予及时治疗，这样可以有助于减少骨转移高血钙危象的发生。
参考文献
[1] 林丛，张纬建，洪金省. 放射治疗骨转移癌疼痛47例临床分析[J]. 中国肿瘤临床与康复. 2003（06）
[2] 张允清. 56例骨转移癌的放射治疗止痛效果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志. 2000（04）
[3] 张福泉，周觉初，吴桂兰，刘建纯，张明杰，王林. 恶性肿瘤骨转移的放疗止痛作用[J]. 中华放射肿瘤学杂志. 1994（02）