论文部分内容阅读
摘要：呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。常规氧疗和药物治疗对呼吸明显变慢的重症急性心源性肺水肿疗效差，及早应用无创正压通气可以提高抢救成功率。笔者结合实际工作经验，谈谈救治与护理体会。
关键词：急性呼吸衰竭无创通气护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0233-02
呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。常规氧疗和药物治疗对呼吸明显变慢的重症急性心源性肺水肿疗效差，及早应用无创正压通气可以提高抢救成功率。笔者结合实际工作经验，谈谈救治与护理体会。
1资料与方法
1.1资料：选择2009年1月-2013年2月间我院收治的患者中78例急性心源性肺水肿导致呼吸衰竭患者，患者体征：突发或短时间内有重度呼吸困难，端坐呼吸、烦躁、大汗淋漓、紫绀、阵发性咳嗽、大量白色或粉色泡沫浆液性痰；两肺布满啰音及哮鸣音，啰音可随病情消长迅速变化，心率快，易闻及舒张期奔马律；X线检查：显示全肺血管阴影模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，有云雾状、小斑片状阴影。
1.2救治方法及结果：长规抗心衰治疗，包括吸氧4-10L/min，镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等综合治疗。给予持续呼吸机给氧，根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S/T。根据个体及病情备用呼吸频率在14-18次/分，吸气压力由8cmH.2O开始渐增加至10-15cmH.2O。呼气压力2-6cmH.2O。鼻（面）罩内供氧流量为4-10L/min，通气2h以后根据患者病情需要确定通气时间。经过上述综合治疗，78例患者，显效率达到92%，患者呼吸困难、两肺哮鸣音及湿啰音消失或显著减轻，心率、呼吸、PaO.2、SaO.2恢复正常；其他的8%的患者治疗有效，患者上述症状和体征减轻，PaO.2、SaO.2明显增高或接近正常。
2护理措施
首先做好患者及家属心理护理，患者对无创通气不了解。在接受治疗时均有恐惧心理，窒息感不能达到人机同步，甚至拒绝治疗，因此在通气应首先向患者及家属解释通气的目的和方法，消除其顾虑及紧张情绪，训练患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴吸气的腹式训练。取得患者积极配合，既避免出现人机对抗，又提高了通气效果。取半卧位。选择合适面罩。先试机检查电源及呼吸机各管道运转完好，再把鼻/面罩轻轻罩住病人口鼻部，接上氧气，流量调至5-6L/min，适应5分钟后，固定好鼻/面罩，然后再接上调节好的无创呼吸机，把压力水平从低水平调起，同时指导患者闭口尽量行深而慢的节律呼吸，用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸—呼—吸—呼”口令，减少人机对抗。调整呼吸机参数，原则是由低到高逐步调节。在5-20分钟内逐步增加到合适的水平。患者上机后首先告知开始戴面罩会有憋闷感。教会患者呼吸机送气时吸气，呼吸机不送气时呼气，这样深而慢有节律的放松呼吸，才能保证患者呼吸与呼吸机同步。避免人机对抗或心理紧张而不能耐受呼吸机治疗。保持呼吸道通畅、湿润人体最舒适的呼吸道温湿度为：温度37℃，水分子含量44mg，绝对湿度100%。连接呼吸机湿化器后加温、加湿，将呼吸机湿化罐的温度控制在32-35℃，温度过高，可引起呼吸道烫伤，温度过低，则失去加温温化作用，持续给予温湿化后的气体，提高患者的舒适度。对于一些年老体弱的患者，呼吸道自净作用差、炎性分泌物增多，再加上不能有效咳嗽或痰液粘稠而无法顺利排出痰液。常规按医嘱给予祛痰药的基础上，在行NPPV治疗时应加强翻身、排背、雾化吸入，鼓励患者进行有效咳嗽、咯痰，必要时经鼻、口腔吸痰，保持呼吸道通畅。注意鼻/面罩是否漏气检查鼻/面罩四周及面罩盖上的测压及输氧孔和插胃管孔，这些孔不用时均可用自带的硅胶封头封闭，避免漏气。面罩压迫性损伤是无创辅助通气使用过程中较常见的并发症，据报道发生率7%-27%。头带固定松紧度以伸入两指为宜，受压部位可以用纱布或透明贴保护，定期用赛肤润涂抹，尽量使患者保持鼻梁受压部皮肤的完整性又有感到舒适。保证通气治疗的顺利进行。
指导患者在进行无创通气时，应闭合口腔，运用正确的呼吸方法——用鼻吸气、用口呼气，避免吞咽动作，以减少气体进入胃肠道。一旦发生胃肠胀气，给予腹部按摩，病情允许的情况下，饭后停机30至60分钟。必要时留置胃管进行胃肠减压，以减少胃胀气对无创通气疗效的影响。无创通气时对于因送气量大、流速快，使患者呼吸急促，导致呼吸道水分流失过多，而引起的口咽干燥。为了保持患者口咽部湿润，增加其舒适感，除通过保证呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水的水量和水温；并协助患者间歇饮水；增加口腔护理次数等方法外，笔者所在科室，还采用VC泡腾片一片溶解在50ml的湿开水中，将VC稀释液放入小号喷壶中，按需喷入患者口腔的方法，有效地预防了口咽部干燥。患者保持坐位，均使头、颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效。保持呼吸道通畅，及时清理痰溶液和呕吐物，防止窒息，指导意识清醒患者进行有效咳嗽，排痰，协助翻身、拍背，病情允许情况下多饮水，加强气道的湿化和雾化，以稀释痰液，促进痰液的排出。必要时给予吸痰。
做好严密监测工作，防治并发症的发生。尤其在使用呼吸机最初24h内，要注意患者与呼吸机是否协调，有无人机对抗，并严密监测呼吸机，心电监护仪上的各项参数，患者神态、血压、体温、皮肤色泽变化，有效通气可使昏迷患者转清醒，皮肤紫绀变红润，血压平稳，相反若治疗中出现烦躁不安，紫绀加重，心率加快，球结膜水肿明显，应立即报告医生并正确采集血气分析标本，并根据结果调节呼吸机参数。局部皮肤的压伤或破损，应选择形状，大小合适的面罩，调好位置和合适的固定张力，间歇松开面罩，让患者休息，按摩受压处，可减少压迫感心和避免皮肤损伤发生。胃肠胀气。应指导患者正确吸气方法，用鼻吸气，用口呼气，避免说话、吞咽动作，防止气体进入胃肠道，一旦发生，可做腹部按摩，必要时胃肠减压。口咽干澡。定时用棉湿润口唇，间歇喝水，可缓解症状，同时加强口腔护理，保护口腔清洁，注意有无霉菌感染，口腔溃疡发生。误吸。口咽部反流的胃内物或呕吐物的误吸，可造成吸入性肺炎和窒息。因此无创通气应避免饱餐后使用，适当的卧位和半卧位。应用胃动力药，可减少误吸发生。
关键词：急性呼吸衰竭无创通气护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0233-02
呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。常规氧疗和药物治疗对呼吸明显变慢的重症急性心源性肺水肿疗效差，及早应用无创正压通气可以提高抢救成功率。笔者结合实际工作经验，谈谈救治与护理体会。
1资料与方法
1.1资料：选择2009年1月-2013年2月间我院收治的患者中78例急性心源性肺水肿导致呼吸衰竭患者，患者体征：突发或短时间内有重度呼吸困难，端坐呼吸、烦躁、大汗淋漓、紫绀、阵发性咳嗽、大量白色或粉色泡沫浆液性痰；两肺布满啰音及哮鸣音，啰音可随病情消长迅速变化，心率快，易闻及舒张期奔马律；X线检查：显示全肺血管阴影模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，有云雾状、小斑片状阴影。
1.2救治方法及结果：长规抗心衰治疗，包括吸氧4-10L/min，镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等综合治疗。给予持续呼吸机给氧，根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S/T。根据个体及病情备用呼吸频率在14-18次/分，吸气压力由8cmH.2O开始渐增加至10-15cmH.2O。呼气压力2-6cmH.2O。鼻（面）罩内供氧流量为4-10L/min，通气2h以后根据患者病情需要确定通气时间。经过上述综合治疗，78例患者，显效率达到92%，患者呼吸困难、两肺哮鸣音及湿啰音消失或显著减轻，心率、呼吸、PaO.2、SaO.2恢复正常；其他的8%的患者治疗有效，患者上述症状和体征减轻，PaO.2、SaO.2明显增高或接近正常。
2护理措施
首先做好患者及家属心理护理，患者对无创通气不了解。在接受治疗时均有恐惧心理，窒息感不能达到人机同步，甚至拒绝治疗，因此在通气应首先向患者及家属解释通气的目的和方法，消除其顾虑及紧张情绪，训练患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴吸气的腹式训练。取得患者积极配合，既避免出现人机对抗，又提高了通气效果。取半卧位。选择合适面罩。先试机检查电源及呼吸机各管道运转完好，再把鼻/面罩轻轻罩住病人口鼻部，接上氧气，流量调至5-6L/min，适应5分钟后，固定好鼻/面罩，然后再接上调节好的无创呼吸机，把压力水平从低水平调起，同时指导患者闭口尽量行深而慢的节律呼吸，用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸—呼—吸—呼”口令，减少人机对抗。调整呼吸机参数，原则是由低到高逐步调节。在5-20分钟内逐步增加到合适的水平。患者上机后首先告知开始戴面罩会有憋闷感。教会患者呼吸机送气时吸气，呼吸机不送气时呼气，这样深而慢有节律的放松呼吸，才能保证患者呼吸与呼吸机同步。避免人机对抗或心理紧张而不能耐受呼吸机治疗。保持呼吸道通畅、湿润人体最舒适的呼吸道温湿度为：温度37℃，水分子含量44mg，绝对湿度100%。连接呼吸机湿化器后加温、加湿，将呼吸机湿化罐的温度控制在32-35℃，温度过高，可引起呼吸道烫伤，温度过低，则失去加温温化作用，持续给予温湿化后的气体，提高患者的舒适度。对于一些年老体弱的患者，呼吸道自净作用差、炎性分泌物增多，再加上不能有效咳嗽或痰液粘稠而无法顺利排出痰液。常规按医嘱给予祛痰药的基础上，在行NPPV治疗时应加强翻身、排背、雾化吸入，鼓励患者进行有效咳嗽、咯痰，必要时经鼻、口腔吸痰，保持呼吸道通畅。注意鼻/面罩是否漏气检查鼻/面罩四周及面罩盖上的测压及输氧孔和插胃管孔，这些孔不用时均可用自带的硅胶封头封闭，避免漏气。面罩压迫性损伤是无创辅助通气使用过程中较常见的并发症，据报道发生率7%-27%。头带固定松紧度以伸入两指为宜，受压部位可以用纱布或透明贴保护，定期用赛肤润涂抹，尽量使患者保持鼻梁受压部皮肤的完整性又有感到舒适。保证通气治疗的顺利进行。
指导患者在进行无创通气时，应闭合口腔，运用正确的呼吸方法——用鼻吸气、用口呼气，避免吞咽动作，以减少气体进入胃肠道。一旦发生胃肠胀气，给予腹部按摩，病情允许的情况下，饭后停机30至60分钟。必要时留置胃管进行胃肠减压，以减少胃胀气对无创通气疗效的影响。无创通气时对于因送气量大、流速快，使患者呼吸急促，导致呼吸道水分流失过多，而引起的口咽干燥。为了保持患者口咽部湿润，增加其舒适感，除通过保证呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水的水量和水温；并协助患者间歇饮水；增加口腔护理次数等方法外，笔者所在科室，还采用VC泡腾片一片溶解在50ml的湿开水中，将VC稀释液放入小号喷壶中，按需喷入患者口腔的方法，有效地预防了口咽部干燥。患者保持坐位，均使头、颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效。保持呼吸道通畅，及时清理痰溶液和呕吐物，防止窒息，指导意识清醒患者进行有效咳嗽，排痰，协助翻身、拍背，病情允许情况下多饮水，加强气道的湿化和雾化，以稀释痰液，促进痰液的排出。必要时给予吸痰。
做好严密监测工作，防治并发症的发生。尤其在使用呼吸机最初24h内，要注意患者与呼吸机是否协调，有无人机对抗，并严密监测呼吸机，心电监护仪上的各项参数，患者神态、血压、体温、皮肤色泽变化，有效通气可使昏迷患者转清醒，皮肤紫绀变红润，血压平稳，相反若治疗中出现烦躁不安，紫绀加重，心率加快，球结膜水肿明显，应立即报告医生并正确采集血气分析标本，并根据结果调节呼吸机参数。局部皮肤的压伤或破损，应选择形状，大小合适的面罩，调好位置和合适的固定张力，间歇松开面罩，让患者休息，按摩受压处，可减少压迫感心和避免皮肤损伤发生。胃肠胀气。应指导患者正确吸气方法，用鼻吸气，用口呼气，避免说话、吞咽动作，防止气体进入胃肠道，一旦发生，可做腹部按摩，必要时胃肠减压。口咽干澡。定时用棉湿润口唇，间歇喝水，可缓解症状，同时加强口腔护理，保护口腔清洁，注意有无霉菌感染，口腔溃疡发生。误吸。口咽部反流的胃内物或呕吐物的误吸，可造成吸入性肺炎和窒息。因此无创通气应避免饱餐后使用，适当的卧位和半卧位。应用胃动力药，可减少误吸发生。