论文部分内容阅读
【摘要】目的： 探讨经半椎板切除入路行椎管内肿瘤切除术的可行性及疗效。方法：2000年6月~2010年4月共手术治疗36例颈、胸、腰椎管内硬膜下肿瘤患者，其中神经源性肿瘤23例，脂肪瘤9例，畸胎瘤4例，MRI显示肿瘤大小为11×14mm~15×32mm。均在偏肿瘤侧对应肿瘤节段切除半侧椎板、棘突根部、关节突1/3，切开硬膜，游离并切除肿瘤。随访观察治疗效果。结果：36例肿瘤均获得顺利切除，手术时间45~70min均54min；出血量80~120ml，平均90ml。3例患者术后出现脑脊液漏，每日切口旁局部穿刺抽出漏出液，并采头低脚高位，术后3周愈合。1例脂肪瘤患者术后当天出现尿潴留，给予留置尿管，应用皮质类固醇激素、神营养药物，术后1个月完全恢复正常。31例获得4个月~11年1个月(平均3年5个月)随访，无颈、胸、腰痛症状，获得随访的42例术前不完全性瘫痪患者肌力由术前3~4级恢复至术后5级。结论：位于椎管内脊髓侧、腹侧及突入椎间孔的硬膜下肿瘤，采用半椎板切除入路可顺利切肿瘤组织，该方法出血少，创伤小，可最限度地保护脊柱的稳定性。
【关键词】脊柱；椎管内肿瘤；手术入路
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0162-02
全椎板切除入路切除椎管内硬膜下肿瘤一直是广泛应用的方法，且疗效比较确切，但全椎板切除后存在脊柱不稳、瘢痕粘连、创伤相对大等问题[1]。为尽可能地保护脊柱的稳定性、减小创伤，我院自2000年8月至2010年4月采用半椎板切除入路行椎管内硬膜下肿瘤切除术共36例，获得较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组36例，男17例，女19例；年龄14～73岁，平均41.6岁。病程3个月～8年，平均2年4个月。肿瘤位于颈椎5例，胸椎4例，腰椎3例。肿瘤椎管内发生部位：髓外硬膜内11例，髓内1例。
1．2 临床表现及神经损伤程度:首发症状为颈肩背部疼痛者1例，肢体麻木或踩地如踩棉花感3例，颈项强直或颈部活动受限1例。查体有颈椎压痛，手麻木，握力下降，Hoffmann征阳性，下肢肌力下降，肌张力增高，膝腱反射亢进，髌、踝阵挛阳性。胸椎，症状多逐渐加重，呈腰背部胀痛，夜间痛，胸腹部束带感；2例出现下肢麻木无力，步态不稳，踩地如踩棉花感，大小便功能障碍，便秘，不完全性尿失禁。查体有下肢痛觉减退，肌力下降，肌张力增高，浅反射、腹壁反射、提睾反射减退或消失，腱反射亢进，巴彬斯基氏征阳性。腰椎，首发症状为腰骶部或/及下肢局部疼痛，进行性加重，伴有夜间静息痛。直腿抬高试验及股神经牵拉试验两例均阴性，腰椎牵引及理疗后无效。神经损伤程度按Frank分级B级2例，C级3例，D级3例，E级4例。
1．3 影像学检查:X线片发现颈椎生理曲度可变直2例；腰椎见轻度侧弯1例，椎间隙变窄2例；7例为阴性。ＣＴ平扫检查共7例，显示腰椎间盘突出1例，膨出2例，椎管内钙化1例，3例无异常。36例均ＭＲＩ检查，都显示椎管内占位。其中神经鞘瘤6例（颈段3例，胸段3例）：均呈Ｔ1等信号，Ｔ2高信号，增强扫描均匀强化，囊变呈环形强化；脊膜瘤4例(颈段2例，腰段2例)：呈蛛网膜下腔增宽，肿瘤Ｔ1和Ｔ2均呈等信号（1例因钙化呈混杂信号），增强后明显强化；腰段椎管内孤立性骨囊肿1例：呈葡匐生长，表现为沿着椎间孔呈不规则生长，T1低信号，T2高信号，增强扫描无强化；胸段室管膜瘤1例：表现为脊髓增粗，瘤体T1等信号，T2高信号，增强后瘤体均一强化，并有囊变呈不均匀强化，与邻近脊髓分界清。
1．4 诊断及治疗36例均通过MRI检查确诊为椎管内占位。但在早期，4例误诊为腰椎间盘突出症，2例内科医师误诊为脱髓鞘性脊髓炎，1例内科医师误诊为植物神经功能紊乱症，1例在外院摄腰椎平片发现左肾多发结石，认为胸腹部束带感与肾结石有关并手术取石。
手术方法：手术前均行X线下病变相应节段的椎板定位。全麻后病人取侧卧位，病灶一侧向上。以定位标志为中心，根据肿瘤的大小取不同长度的正中纵行切口，分离至棘上韧带后，在病变侧骨膜下分离椎旁肌，显露椎板，一般向外不超过关节突外侧缘。显露出病变节段的椎板，保留棘上以及棘间韧带。根据肿瘤的大小选择用椎板咬骨钳或是用磨钻去除相应的椎板，外侧保留小关节突，内侧至棘突基底部。咬除黄韧带，暴露硬脊膜。尽量接近肿瘤的表面切开硬脊膜，先切开肿瘤的包膜行肿瘤囊内部分切除，然后再分离肿瘤的一极，将肿瘤包膜提起，仔细分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连，电凝肿瘤的供血动脉，切除肿瘤，彻底止血，缝合硬脊膜椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，严密缝合筋膜。
2 结果
本组36例均获随访1个月～2年，平均7个月。其中1例患者术后1年5个月肿瘤复发，患者放弃再治疗并失访；其余35例肿瘤无复发，按Frank分级，1例恢复至D级，27例完全恢复。
3 讨论
3．1 传统椎管内手术对脊柱稳定性的影响:传统的椎管内肿瘤手术主要采用全椎板切除，切除棘突，棘上韧带及棘间韧带，咬除两侧的椎板，有时还需要咬除部分的关节突关节[2]。一般要损失2~3个椎板，手术的创伤大，手术后卧床的时间长，而且并发症多，出院后需要用腰围或是颈托维持脊柱的稳定性。由于对脊柱的结构破坏大，手术后的脊柱稳定性下降，特别是病变广泛的病人，手术需要切除多个棘突及椎板，必然造成手术后脊柱的不稳定，导致脊柱的变形[3]，影响手术的效果。为了保持脊柱的稳定性，我们采用半椎板手术切除椎管内肿瘤，手术创伤小，基本不影响脊柱的稳定性。手术后病人不需要长时间卧床休息，单个椎板术后3~4天就可以下床活动。病人反应轻微，减少可并发症。由于我们保留了棘上棘间韧带及关节突关节，半个椎板，对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤，力学结构基本不影响，因此脊柱的稳定性得到了较好的保持[4]。
3．2 半椎板手术的优缺点以及适应证:①优点：半椎板手术切除椎管内肿瘤主要是对脊柱的稳定性影响较小，手术的创伤小，并发症少。能较好的保持脊柱的解剖结构。手术后病人恢复的时间较快，术后症状消失快，生活质量有了较大的提高。②缺点：暴露有限。由于半椎板切开，棘突留在原位，对视线及操作均有一定的影响。手术咬除椎板到关节突关节的内侧，宽度只有1.5 cm左右，手术的空间狭小。根据我们的经验，颈段椎管最宽，可暴露的宽度达2cm。其次是腰椎，胸椎板最窄，加之肋骨及横突关节的影响半椎板暴露的宽度最窄。但多数硬膜下和硬膜外的占位病变体积较小，且偏向一侧生长，因此这一宽度已经足够。手术中可以完整地暴露硬脊膜。手术首先从肿瘤的表面切开，先行囊内切除缓解部分肿瘤的体积，再从肿瘤的一极分离肿瘤与脊髓或神经根的粘连，切断肿瘤的供血动脉，再切除肿瘤。由于手术空间狭小，不要勉强完整的切除肿瘤，以免损伤脊髓或是神经根。③适应症：椎管内肿瘤半椎板手术适用于：诊断明确，定位准确的髓外硬脊膜下肿瘤，肿瘤大部分偏向一侧生长，以神经鞘瘤为最佳。肿瘤的体积较小，一般小于2 cm。而且肿瘤多限于2~3个椎体。以切除肿瘤为目的，不能行椎管减压术。对于偏向一侧生长的硬膜外占位病变硬膜外脓肿或血肿都可以采取半椎板手术切除。
3．3 半椎板手术的注意事项:对于半椎板手术切除椎管内肿瘤必须注意①手术前必须定位准确，作好相应的标志。②严格骨膜下分离椎旁肌，保留棘上棘间韧带，尽量保留关节突关节。③在肿瘤的表面切开硬脊膜，暴露肿瘤。先行肿瘤囊内切除，缩减肿瘤的体积，在从一极分离肿瘤与脊髓或是神经根的粘连，切断肿瘤的供血动脉，切除肿瘤。不要勉强完整的切除肿瘤，造成脊髓的损伤。对于肿瘤较大，位于中线，跨越的节段较多，或是肿瘤位于脊髓内要求行减压受手术，就必须采用传统的全椎板手术，手术后需作内固定，才能保持脊柱的稳定性。
参考文献
[1] 史峰军，于泉，宋银冬，崔明宇，等.半椎板切除入路行椎管内硬膜下肿瘤切除术[J]. 中国脊柱脊髓杂.2008，18(7)：407～408
[2]李进，黄思庆，鞠延，等，半椎板与全椎板两种径路切除椎管内肿瘤的比较[J]. 中国神经精神疾病杂志，中国脊柱脊髓杂.2007，33(3)：139～140
[3] Herman JM. SonntagVKH. Cervical corpec-tomy and plate fixation for postlaminectomykyphosis [ J ]. J Neurosurg， 1994， 80：963-970
[4]Perez Cruet MJ， Fessler RG， Perin NL， etal. Review： complications ofminimally inva-sive spinal surgery [J]. Neurosurg， 2002，51： s2-s26
作者单位：547000 广西河池市人民医院
【关键词】脊柱；椎管内肿瘤；手术入路
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0162-02
全椎板切除入路切除椎管内硬膜下肿瘤一直是广泛应用的方法，且疗效比较确切，但全椎板切除后存在脊柱不稳、瘢痕粘连、创伤相对大等问题[1]。为尽可能地保护脊柱的稳定性、减小创伤，我院自2000年8月至2010年4月采用半椎板切除入路行椎管内硬膜下肿瘤切除术共36例，获得较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组36例，男17例，女19例；年龄14～73岁，平均41.6岁。病程3个月～8年，平均2年4个月。肿瘤位于颈椎5例，胸椎4例，腰椎3例。肿瘤椎管内发生部位：髓外硬膜内11例，髓内1例。
1．2 临床表现及神经损伤程度:首发症状为颈肩背部疼痛者1例，肢体麻木或踩地如踩棉花感3例，颈项强直或颈部活动受限1例。查体有颈椎压痛，手麻木，握力下降，Hoffmann征阳性，下肢肌力下降，肌张力增高，膝腱反射亢进，髌、踝阵挛阳性。胸椎，症状多逐渐加重，呈腰背部胀痛，夜间痛，胸腹部束带感；2例出现下肢麻木无力，步态不稳，踩地如踩棉花感，大小便功能障碍，便秘，不完全性尿失禁。查体有下肢痛觉减退，肌力下降，肌张力增高，浅反射、腹壁反射、提睾反射减退或消失，腱反射亢进，巴彬斯基氏征阳性。腰椎，首发症状为腰骶部或/及下肢局部疼痛，进行性加重，伴有夜间静息痛。直腿抬高试验及股神经牵拉试验两例均阴性，腰椎牵引及理疗后无效。神经损伤程度按Frank分级B级2例，C级3例，D级3例，E级4例。
1．3 影像学检查:X线片发现颈椎生理曲度可变直2例；腰椎见轻度侧弯1例，椎间隙变窄2例；7例为阴性。ＣＴ平扫检查共7例，显示腰椎间盘突出1例，膨出2例，椎管内钙化1例，3例无异常。36例均ＭＲＩ检查，都显示椎管内占位。其中神经鞘瘤6例（颈段3例，胸段3例）：均呈Ｔ1等信号，Ｔ2高信号，增强扫描均匀强化，囊变呈环形强化；脊膜瘤4例(颈段2例，腰段2例)：呈蛛网膜下腔增宽，肿瘤Ｔ1和Ｔ2均呈等信号（1例因钙化呈混杂信号），增强后明显强化；腰段椎管内孤立性骨囊肿1例：呈葡匐生长，表现为沿着椎间孔呈不规则生长，T1低信号，T2高信号，增强扫描无强化；胸段室管膜瘤1例：表现为脊髓增粗，瘤体T1等信号，T2高信号，增强后瘤体均一强化，并有囊变呈不均匀强化，与邻近脊髓分界清。
1．4 诊断及治疗36例均通过MRI检查确诊为椎管内占位。但在早期，4例误诊为腰椎间盘突出症，2例内科医师误诊为脱髓鞘性脊髓炎，1例内科医师误诊为植物神经功能紊乱症，1例在外院摄腰椎平片发现左肾多发结石，认为胸腹部束带感与肾结石有关并手术取石。
手术方法：手术前均行X线下病变相应节段的椎板定位。全麻后病人取侧卧位，病灶一侧向上。以定位标志为中心，根据肿瘤的大小取不同长度的正中纵行切口，分离至棘上韧带后，在病变侧骨膜下分离椎旁肌，显露椎板，一般向外不超过关节突外侧缘。显露出病变节段的椎板，保留棘上以及棘间韧带。根据肿瘤的大小选择用椎板咬骨钳或是用磨钻去除相应的椎板，外侧保留小关节突，内侧至棘突基底部。咬除黄韧带，暴露硬脊膜。尽量接近肿瘤的表面切开硬脊膜，先切开肿瘤的包膜行肿瘤囊内部分切除，然后再分离肿瘤的一极，将肿瘤包膜提起，仔细分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连，电凝肿瘤的供血动脉，切除肿瘤，彻底止血，缝合硬脊膜椎旁肌肉缝合在棘间韧带上，严密缝合筋膜。
2 结果
本组36例均获随访1个月～2年，平均7个月。其中1例患者术后1年5个月肿瘤复发，患者放弃再治疗并失访；其余35例肿瘤无复发，按Frank分级，1例恢复至D级，27例完全恢复。
3 讨论
3．1 传统椎管内手术对脊柱稳定性的影响:传统的椎管内肿瘤手术主要采用全椎板切除，切除棘突，棘上韧带及棘间韧带，咬除两侧的椎板，有时还需要咬除部分的关节突关节[2]。一般要损失2~3个椎板，手术的创伤大，手术后卧床的时间长，而且并发症多，出院后需要用腰围或是颈托维持脊柱的稳定性。由于对脊柱的结构破坏大，手术后的脊柱稳定性下降，特别是病变广泛的病人，手术需要切除多个棘突及椎板，必然造成手术后脊柱的不稳定，导致脊柱的变形[3]，影响手术的效果。为了保持脊柱的稳定性，我们采用半椎板手术切除椎管内肿瘤，手术创伤小，基本不影响脊柱的稳定性。手术后病人不需要长时间卧床休息，单个椎板术后3~4天就可以下床活动。病人反应轻微，减少可并发症。由于我们保留了棘上棘间韧带及关节突关节，半个椎板，对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤，力学结构基本不影响，因此脊柱的稳定性得到了较好的保持[4]。
3．2 半椎板手术的优缺点以及适应证:①优点：半椎板手术切除椎管内肿瘤主要是对脊柱的稳定性影响较小，手术的创伤小，并发症少。能较好的保持脊柱的解剖结构。手术后病人恢复的时间较快，术后症状消失快，生活质量有了较大的提高。②缺点：暴露有限。由于半椎板切开，棘突留在原位，对视线及操作均有一定的影响。手术咬除椎板到关节突关节的内侧，宽度只有1.5 cm左右，手术的空间狭小。根据我们的经验，颈段椎管最宽，可暴露的宽度达2cm。其次是腰椎，胸椎板最窄，加之肋骨及横突关节的影响半椎板暴露的宽度最窄。但多数硬膜下和硬膜外的占位病变体积较小，且偏向一侧生长，因此这一宽度已经足够。手术中可以完整地暴露硬脊膜。手术首先从肿瘤的表面切开，先行囊内切除缓解部分肿瘤的体积，再从肿瘤的一极分离肿瘤与脊髓或神经根的粘连，切断肿瘤的供血动脉，再切除肿瘤。由于手术空间狭小，不要勉强完整的切除肿瘤，以免损伤脊髓或是神经根。③适应症：椎管内肿瘤半椎板手术适用于：诊断明确，定位准确的髓外硬脊膜下肿瘤，肿瘤大部分偏向一侧生长，以神经鞘瘤为最佳。肿瘤的体积较小，一般小于2 cm。而且肿瘤多限于2~3个椎体。以切除肿瘤为目的，不能行椎管减压术。对于偏向一侧生长的硬膜外占位病变硬膜外脓肿或血肿都可以采取半椎板手术切除。
3．3 半椎板手术的注意事项:对于半椎板手术切除椎管内肿瘤必须注意①手术前必须定位准确，作好相应的标志。②严格骨膜下分离椎旁肌，保留棘上棘间韧带，尽量保留关节突关节。③在肿瘤的表面切开硬脊膜，暴露肿瘤。先行肿瘤囊内切除，缩减肿瘤的体积，在从一极分离肿瘤与脊髓或是神经根的粘连，切断肿瘤的供血动脉，切除肿瘤。不要勉强完整的切除肿瘤，造成脊髓的损伤。对于肿瘤较大，位于中线，跨越的节段较多，或是肿瘤位于脊髓内要求行减压受手术，就必须采用传统的全椎板手术，手术后需作内固定，才能保持脊柱的稳定性。
参考文献
[1] 史峰军，于泉，宋银冬，崔明宇，等.半椎板切除入路行椎管内硬膜下肿瘤切除术[J]. 中国脊柱脊髓杂.2008，18(7)：407～408
[2]李进，黄思庆，鞠延，等，半椎板与全椎板两种径路切除椎管内肿瘤的比较[J]. 中国神经精神疾病杂志，中国脊柱脊髓杂.2007，33(3)：139～140
[3] Herman JM. SonntagVKH. Cervical corpec-tomy and plate fixation for postlaminectomykyphosis [ J ]. J Neurosurg， 1994， 80：963-970
[4]Perez Cruet MJ， Fessler RG， Perin NL， etal. Review： complications ofminimally inva-sive spinal surgery [J]. Neurosurg， 2002，51： s2-s26
作者单位：547000 广西河池市人民医院