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摘要：目的：探讨椎管内麻醉的方法及并发症。方法：对下半身手术患者椎管内麻醉方法及并发症方法资料进行分析。结果：术中镇痛及肌松满意，这种方法镇痛完全、肌松良好、操作简便，但不能完全消除内脏的牵拉反射，而且对机体的生理扰乱比较明显。结论：椎管内麻醉无论单独应用还是与全身麻醉联合应用，均可降低患者术后某些并发症的发生率和（或）死亡率。
关键词：椎管内麻醉；方法；并发症
[中图分类号]R614
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0009-01
椎管内麻醉生理效应源自局部麻醉药对脊神经根的阻滞作用，主要表现在心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统、泌尿系统及神经内分泌系统的功能变化。
1 资料与方法
1.1一般资料本组收治的30例下半身手术患者，男18例，女12例。年龄20-73岁，平均年龄52岁。其中腹部手术12例；下肢、会阴部手术8例；肛门手术10例。
1.2方法
1.2.1蛛网膜下隙阻滞穿刺点一般选L3-4间隙，也可上、下移1个间隙。病人取侧卧位，头向胸部屈曲，腰背尽量弯曲。于双侧髂嵴之间作一连线，连线与脊柱相交处的棘突为L4或L3～4间隙。穿刺必须在严格的无菌操作下进行，先以0.5%利多卡因在穿刺点上做局麻，用腰椎穿刺针垂直进入，经过脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬脊膜，进入蛛网膜下隙。拔出针芯有脑脊液流出，表示穿刺成功。然后将配好的局麻药徐徐注入。遇韧带钙化、肥胖或穿刺困难者可改用侧入法进行穿刺。多采用重比重溶液，常用药物配方为1：1：1溶液（1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黄素各1ml）。亦可用等比重溶液（0.75%布比卡因溶液1～2ml）。通过麻醉药物的剂量、比重、容量以及穿刺间隙、病人体位、注药速度等来调节麻醉平面。
1.2.2硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹而出现所支配区域的麻醉效应，称之为硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。体位、穿刺部位与蛛网膜下隙穿刺相同，穿刺针通过黄韧带后即进入硬膜外腔。硬膜外阻滞分单次法和连续法。确定穿刺针是否进入硬膜外腔的方法有：①阻力检测及气泡反流试验，穿刺针刺入黄韧带时阻力增大并有韧带感，穿刺黄韧带时将出现明显的落空感，回抽无脑脊液，用空注射器注气毫无阻力，说明已达硬膜外腔，然后注入2ml生理盐水并即时去除注射器，此时可见到气泡外涌，为气泡反流现象；②负压现象：针尖达黄韧带时，拔出针芯，并在针座上留一颗水滴，或接上一根内含液体的小玻璃管，当针头一旦进入硬膜外腔，由于腔内为负压，会把针座上的水滴或毛细玻管里的液体吸进硬膜外腔。安放硬膜外留置导管，并留置2～3cm，然后固定导管。常用药为利多卡因、地卡因、布比卡因，并可酌情加肾上腺素（1：200000浓度）。①利多卡因：1.5%～2%一次最大量为400mg，加肾上腺后可达500mg，起效时间为5～8min，作用维持时间为1.5h；②丁卡因：0.25%-0.33%，起效时间为5～8min，维持时间为1.5～2h。亦可将上述药物复合使用。每次注药前应先回吸，无脑脊液时注入麻药3～5ml，观察5～10min后根据平面及血压情况决定追加剂量。试验量和开始追加剂量称初量或第1次剂量。待麻醉平面开始消退，可再次注入初量的1/2～2/3，即第2次剂量。
1.2.3骶管阻滞骶管阻滞是经骶裂孔而达骶部的硬膜外阻滞，小儿骶管阻滞可以代替硬膜外阻滞。穿刺时一般采用侧卧或俯卧位。侧位法同腰麻，俯卧位需在髋部垫一厚枕。穿刺者立于一侧，示指摸准尾骨尖，然后拇指沿中线向上摸，可触及骶骨末端呈“V”或“U”形的凹陷，此即骶裂孔，于孔两侧可摸到豆大的结节是骶角。另外髂后上棘联线相当第二骶椎，此处是骶部硬兴膜囊终止部位的骨性标志，骶管穿刺时针头水能超过此线，否则可能误入蛛网膜下腔。目前临床上常采用简易骶管麻醉法，用7号针头直接穿刺，在骶裂孔的中心处皮肤作局麻后，将直头直接刺过骶尾韧带，此时会有明显突破感，然后调整针头的角度，使之和皮肤成5°角，再向前推进1～3cm，回抽无脑脊液及血液，并做阻力试验，确定在骶管腔内即可注药，一般成人一次性注入20～30ml。
2 结果
术中镇痛及肌松满意，这种方法镇痛完全、肌松良好、操作简便，但不能完全消除内脏的牵拉反射，而且对机体的生理扰乱比较明显。
3 并发症
3.1椎管内麻醉并发症感染的防治感染的原因及表现椎管内麻醉后发生感染是中枢神经阻滞致命性并发症。在鞘内或硬膜外细菌感染的最可能表现是脑膜炎和脓肿形成压迫脊髓。在进行局麻时，穿刺针可能将皮肤菌群或污染物带人；留置导管可能使病原体进入硬膜外或鞘内引起感染。除了外源性感染，中枢神经可能因菌血症造成感染。感染的治疗尽可能快地使用适当的抗生素治疗脑膜炎。在未确定细菌敏感性前使用广谱抗生素，然后再根据药敏试验结果使用特异性抗生素。大多数硬膜外血肿是表面的，有必要切开引流和静脉使用抗生素。如果脓肿深并侵犯神经，应及时手术减压，在神经损害12h内进行外科手术治疗，可获得满意恢复机会。感染的预防合理地选择病人是预防中枢神经感染性并发症的前提。如果病人有增加感染的因素将增加感染的可能。严格的无菌技术对于进行脊麻和硬脊膜外麻醉非常重要。如果留置导管，应密切监视患者感染的症状和神经性改变。如果出现神经系统症状提示需要立即治疗。当对菌血症病人行脊麻或硬脊膜外阻滞时，阻滞前应行抗感染治疗。一定牢记，如果發生神经系统后遗症，早期诊断和治疗对于预后非常重要。
3.2椎管内麻醉并发脊髓血肿的防治血肿的原因与表现，与脊神经阻滞有关的出血性并发症引起的神经功能障碍，可在术后早期出现脊髓压迫症状（如严重的后背疼痛、进行性麻木无力、肛门或膀胱失禁），鉴别诊断包括马尾综合征、硬膜外脓肿、脊椎前动脉综合征。如果怀疑脊髓血肿，应立即进行放射学检查确诊，因为延期诊断可导致不可逆性脊髓缺血，如果外科手术延迟超过8h，病人则难以恢复。发生脊髓血肿取决于穿刺及置管时间、拨管时间和抗凝治疗的程度。脊髓血肿的治疗一旦确诊应立即行椎板切除减压术，以保护神经功能。脊髓血肿的预防在脊椎和硬膜外穿刺置管病人，其凝血状态应该是良好的，对抗凝治疗病人，在硬膜外置管时应仔细监测抗凝水平，注意病人对抗凝药的敏感性非常重要。留置导管在抗凝治疗时不能拔除，因为这样会明显增加脊髓血肿的危险。
3.3椎管内麻醉并发马尾综合征的防治急性治疗神经损伤可逆的因素（如血肿、脓肿）。长期康复治疗；长期疼痛的治疗。并发症预防为防止并发症，采用连续脊麻时，当刺破硬脊膜时要仔细操作，遇到感觉异常和抵抗时停止进管是很重要的，不要插管太深，3cm就足够了。如果出现感觉异常，不要再试图注药。如果产生不完全阻滞，可能由于导管的位置异常，多次注入局麻药液将提高某一点处的局麻药数量，对于促进鞘内药物扩散并不重要。病人体位应以减轻神经根的伸展为宜，并小心使用高比重溶液。
3.4脊麻穿刺后头痛的防治脊麻头痛原因与表现硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是脊麻后常见的并发症，穿刺后24～48h，92%的病人发生头痛，可持续5天。PDPH的病理生理学还未被明确认识，目前的理论集中于穿刺点脑脊液的流出和脑脊液压力降低的结果。当病人直立位时，低的脑脊液压力导致脑及支持结构的下垂，脑位置的下垂直接牵引疼痛感觉结构并引起疼痛反射性脑血管舒张。这种理论适合于PDPH在直立时出现且加重及平卧时消失的特征。
关键词：椎管内麻醉；方法；并发症
[中图分类号]R614
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0009-01
椎管内麻醉生理效应源自局部麻醉药对脊神经根的阻滞作用，主要表现在心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统、泌尿系统及神经内分泌系统的功能变化。
1 资料与方法
1.1一般资料本组收治的30例下半身手术患者，男18例，女12例。年龄20-73岁，平均年龄52岁。其中腹部手术12例；下肢、会阴部手术8例；肛门手术10例。
1.2方法
1.2.1蛛网膜下隙阻滞穿刺点一般选L3-4间隙，也可上、下移1个间隙。病人取侧卧位，头向胸部屈曲，腰背尽量弯曲。于双侧髂嵴之间作一连线，连线与脊柱相交处的棘突为L4或L3～4间隙。穿刺必须在严格的无菌操作下进行，先以0.5%利多卡因在穿刺点上做局麻，用腰椎穿刺针垂直进入，经过脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬脊膜，进入蛛网膜下隙。拔出针芯有脑脊液流出，表示穿刺成功。然后将配好的局麻药徐徐注入。遇韧带钙化、肥胖或穿刺困难者可改用侧入法进行穿刺。多采用重比重溶液，常用药物配方为1：1：1溶液（1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黄素各1ml）。亦可用等比重溶液（0.75%布比卡因溶液1～2ml）。通过麻醉药物的剂量、比重、容量以及穿刺间隙、病人体位、注药速度等来调节麻醉平面。
1.2.2硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹而出现所支配区域的麻醉效应，称之为硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。体位、穿刺部位与蛛网膜下隙穿刺相同，穿刺针通过黄韧带后即进入硬膜外腔。硬膜外阻滞分单次法和连续法。确定穿刺针是否进入硬膜外腔的方法有：①阻力检测及气泡反流试验，穿刺针刺入黄韧带时阻力增大并有韧带感，穿刺黄韧带时将出现明显的落空感，回抽无脑脊液，用空注射器注气毫无阻力，说明已达硬膜外腔，然后注入2ml生理盐水并即时去除注射器，此时可见到气泡外涌，为气泡反流现象；②负压现象：针尖达黄韧带时，拔出针芯，并在针座上留一颗水滴，或接上一根内含液体的小玻璃管，当针头一旦进入硬膜外腔，由于腔内为负压，会把针座上的水滴或毛细玻管里的液体吸进硬膜外腔。安放硬膜外留置导管，并留置2～3cm，然后固定导管。常用药为利多卡因、地卡因、布比卡因，并可酌情加肾上腺素（1：200000浓度）。①利多卡因：1.5%～2%一次最大量为400mg，加肾上腺后可达500mg，起效时间为5～8min，作用维持时间为1.5h；②丁卡因：0.25%-0.33%，起效时间为5～8min，维持时间为1.5～2h。亦可将上述药物复合使用。每次注药前应先回吸，无脑脊液时注入麻药3～5ml，观察5～10min后根据平面及血压情况决定追加剂量。试验量和开始追加剂量称初量或第1次剂量。待麻醉平面开始消退，可再次注入初量的1/2～2/3，即第2次剂量。
1.2.3骶管阻滞骶管阻滞是经骶裂孔而达骶部的硬膜外阻滞，小儿骶管阻滞可以代替硬膜外阻滞。穿刺时一般采用侧卧或俯卧位。侧位法同腰麻，俯卧位需在髋部垫一厚枕。穿刺者立于一侧，示指摸准尾骨尖，然后拇指沿中线向上摸，可触及骶骨末端呈“V”或“U”形的凹陷，此即骶裂孔，于孔两侧可摸到豆大的结节是骶角。另外髂后上棘联线相当第二骶椎，此处是骶部硬兴膜囊终止部位的骨性标志，骶管穿刺时针头水能超过此线，否则可能误入蛛网膜下腔。目前临床上常采用简易骶管麻醉法，用7号针头直接穿刺，在骶裂孔的中心处皮肤作局麻后，将直头直接刺过骶尾韧带，此时会有明显突破感，然后调整针头的角度，使之和皮肤成5°角，再向前推进1～3cm，回抽无脑脊液及血液，并做阻力试验，确定在骶管腔内即可注药，一般成人一次性注入20～30ml。
2 结果
术中镇痛及肌松满意，这种方法镇痛完全、肌松良好、操作简便，但不能完全消除内脏的牵拉反射，而且对机体的生理扰乱比较明显。
3 并发症
3.1椎管内麻醉并发症感染的防治感染的原因及表现椎管内麻醉后发生感染是中枢神经阻滞致命性并发症。在鞘内或硬膜外细菌感染的最可能表现是脑膜炎和脓肿形成压迫脊髓。在进行局麻时，穿刺针可能将皮肤菌群或污染物带人；留置导管可能使病原体进入硬膜外或鞘内引起感染。除了外源性感染，中枢神经可能因菌血症造成感染。感染的治疗尽可能快地使用适当的抗生素治疗脑膜炎。在未确定细菌敏感性前使用广谱抗生素，然后再根据药敏试验结果使用特异性抗生素。大多数硬膜外血肿是表面的，有必要切开引流和静脉使用抗生素。如果脓肿深并侵犯神经，应及时手术减压，在神经损害12h内进行外科手术治疗，可获得满意恢复机会。感染的预防合理地选择病人是预防中枢神经感染性并发症的前提。如果病人有增加感染的因素将增加感染的可能。严格的无菌技术对于进行脊麻和硬脊膜外麻醉非常重要。如果留置导管，应密切监视患者感染的症状和神经性改变。如果出现神经系统症状提示需要立即治疗。当对菌血症病人行脊麻或硬脊膜外阻滞时，阻滞前应行抗感染治疗。一定牢记，如果發生神经系统后遗症，早期诊断和治疗对于预后非常重要。
3.2椎管内麻醉并发脊髓血肿的防治血肿的原因与表现，与脊神经阻滞有关的出血性并发症引起的神经功能障碍，可在术后早期出现脊髓压迫症状（如严重的后背疼痛、进行性麻木无力、肛门或膀胱失禁），鉴别诊断包括马尾综合征、硬膜外脓肿、脊椎前动脉综合征。如果怀疑脊髓血肿，应立即进行放射学检查确诊，因为延期诊断可导致不可逆性脊髓缺血，如果外科手术延迟超过8h，病人则难以恢复。发生脊髓血肿取决于穿刺及置管时间、拨管时间和抗凝治疗的程度。脊髓血肿的治疗一旦确诊应立即行椎板切除减压术，以保护神经功能。脊髓血肿的预防在脊椎和硬膜外穿刺置管病人，其凝血状态应该是良好的，对抗凝治疗病人，在硬膜外置管时应仔细监测抗凝水平，注意病人对抗凝药的敏感性非常重要。留置导管在抗凝治疗时不能拔除，因为这样会明显增加脊髓血肿的危险。
3.3椎管内麻醉并发马尾综合征的防治急性治疗神经损伤可逆的因素（如血肿、脓肿）。长期康复治疗；长期疼痛的治疗。并发症预防为防止并发症，采用连续脊麻时，当刺破硬脊膜时要仔细操作，遇到感觉异常和抵抗时停止进管是很重要的，不要插管太深，3cm就足够了。如果出现感觉异常，不要再试图注药。如果产生不完全阻滞，可能由于导管的位置异常，多次注入局麻药液将提高某一点处的局麻药数量，对于促进鞘内药物扩散并不重要。病人体位应以减轻神经根的伸展为宜，并小心使用高比重溶液。
3.4脊麻穿刺后头痛的防治脊麻头痛原因与表现硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是脊麻后常见的并发症，穿刺后24～48h，92%的病人发生头痛，可持续5天。PDPH的病理生理学还未被明确认识，目前的理论集中于穿刺点脑脊液的流出和脑脊液压力降低的结果。当病人直立位时，低的脑脊液压力导致脑及支持结构的下垂，脑位置的下垂直接牵引疼痛感觉结构并引起疼痛反射性脑血管舒张。这种理论适合于PDPH在直立时出现且加重及平卧时消失的特征。