论文部分内容阅读
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的 对支气管动脉碘化油化学栓塞治疗肺癌的临床应用价值的治疗研究。材料与方法：32例。肺癌、鳞状细胞癌21例；腺癌9例，小细胞癌2例；其中Ⅱa2例，Ⅱb11例， Ⅲa14例， Ⅲb4例 ，Ⅳ 1例。支气管动脉造影明确的分支及肿瘤血管，肿瘤选择插入血管，导管以5-Fu500-1000mg，CDDP60-80mg灌注后，用3-10mg碘化油+MMC20mg或ADM40mg混合乳剂进行栓塞。结果：近期疗效：CR，1 例；PR，19 例；SD，11例 ；PD，1例；有效率62.5%（20/32）。症状缓解率47.9%，并发症：胸痛5例，胸壁表皮疼痛2例，对症治疗后缓解，脊髓损伤1例，经对症治疗后部分恢复。结论，支气管动脉碘化油栓塞肺癌近期缓解疗效较好，手术应谨慎，使用选择性肿瘤血管导管同轴导管技术是必要的。
【关键词】肺癌 化疗栓塞 治疗性 支气管动脉 碘化油
肺癌是最常见的一种恶性肿瘤，许多患者已是中晚期，失去了手术机会，经皮支气管动脉灌注栓塞治疗已成为治疗晚期肺癌手段之一，临床上常用明胶海绵栓塞剂、聚乙烯醇，本文意在研究肺癌的支气管动脉碘化油化疗栓塞临床应用价值。
1、资料和方法
1.1临床资料：选择2003年6月—2013年6月间，32例支气管肺癌行碘化油化疗栓塞。男29例，女3例，年龄42—79岁，平均61.8岁，均经脱落细胞学、穿刺活检或支气管镜活检病理证实，其中鳞癌21例，腺癌9例，小细胞癌2例，中央型11例，周围型21例，按肺癌TNM分期Ⅱa2例、Ⅱb11 例，Ⅲa14例、Ⅲb4例、Ⅳ1例。
1.2治疗栓塞方法：栓塞用Seldinger技术穿刺插入5FCobra或5FRLG导管及3F微导管选择性支气管动脉造影，明确该动脉的分支和支气管肺癌肿瘤血管，辨别有无脊髓动脉食管动脉及肋间动脉供血，当支气管动脉有脊髓或食管分支，以及肋间动脉共干时，用微导管超选择插管肿瘤血管支后进行介入治疗，如DSA显示肿瘤染色缺失，则可能有多支供血动脉。若找不到支气管开口，需仔细寻找包括内乳动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、及膈下动脉。经导管向肿瘤血管注入5.Fu500---1000mg，顺铂CDDP60—80mg灌注后进行栓塞治疗，栓塞剂选择碘化油3-10mg和丝裂霉素20mg或阿霉素40mg混合乳剂，在DSA电视监视下缓慢注入碘化油流速减慢后即可停止注入。
1.3临床治疗评价：采用CT栓塞治疗前后瘤体大小变化：按完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD.NC）、恶化（PD）判断疗效，肿瘤大小变化判断标准（WHO）：CR肿瘤完全消失持续4周。部分缓解（PR）缩小50%以上，无新病灶；NC：肿瘤缩小在50%以下或增大20%以内，持续4周以上，PD：增大20%以上，有新病灶出现。
2、结果
2.1肿瘤供血动脉
本组32例中右支气管供血15例，左支气管供血7例，右左共干支气管之右支气管动脉1例，右左共干支气管之左支气管动脉1例、右支气管动脉—肋间动脉共干8例。
2.2化疗栓塞治疗情况：
32例中均行支气管动脉化疗栓塞术，其中栓塞左支气管动脉干7例，右支气管动脉干15例，右左共干之右支气管动脉1例和右左共干之左支气管动脉1例以及右支气管动脉—肋间动脉共干8例，共10例均超选择插管，13例术后4—6周行第二次化疗栓塞，支气管动脉造影发现3例肿瘤血管闭塞，肿瘤血管减少8例，肿瘤血管无变化2例。
2.3疗效
完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）19例，稳定（SD.NC）11例，进展PD1例，有效率（（CR+PR）62.5%.
症状缓解：肺不张2/3，胸背痛3/4，咳嗽8/29，咳血9/9，声音嘶哑1/3，总缓解率47.9%。
2.4不良反应及并发症
32例术中呛咳31例，经导管灌注2%利多卡因5mg可减轻，胸痛5例，3天后缓解，2例胸壁表皮痛，局部皮肤颜色变暗红，疼痛，局部按摩，热敷抗凝治疗后2周后恢复，1例出现脊髓损伤，表现下肢感觉功能减退，运动障碍，尿潴留，经抗凝、扩容和激素治疗后部分缓解。
3论述
3.1疗效
支气管肺癌多数确诊已为Ⅲ，Ⅳ期病例，经支气管动脉灌注化疗和化疗栓塞是支气管肺癌主要治疗手段[1]，单纯以支气管动脉灌注化疗，由于其使抗肿瘤药物直接进入肿瘤内部，其局部浓度高，产生直接首过效应，高浓度的抗肿瘤药物直接阻止肿瘤DNA的合成复制，并且全身化疗药物浓度降低，减少全身毒副作用，疗效较常规全身化疗提高2—10倍[2、3]，碘化油与化疗药物混合制成乳剂使用，可使化疗药较常时间滞留在肿瘤组织内，能增加栓塞部位的药物浓度，延迟药物释放，而且阻断了肿瘤供血，形成了化疗栓塞，导致肿瘤无法得到养份而不断坏死，根据国内外资料[4、5]，结合全本资料有效率67.5%，充分证明了化疗栓塞对支气管肺癌治疗的有效性。
3.2肿瘤血供
众多资料表明肺癌的学供主要来源是支气管动脉，但其他血管参与供血也存在，支气管动脉直接发自胸主动脉，少数起源于升主动脉，锁骨下动脉及腹主动脉（6），支气管动脉发源部及支数常有变异，若找不到肿瘤供血动脉，则可能由迷走的动脉供血，可通过锁骨下动，脉胸主动脉造影证实来寻找。支气管动脉开口一般在T4—T9之间，50%在T5下缘T6上缘范围内，支气管动脉造影完毕应仔细观察肿瘤是否有肿瘤血管缺损或染色缺损区，如有应继续寻找供血支。刘日洪等发现肺癌供血，内乳动脉参与占41.7%，肋间动脉参与占10%，于霞等[7]报道，45例患者造影见内乳动脉参与供血17.89%，肋间动脉参与供血占28.9%，因此肿瘤除支气管动脉供血外，还要考虑到是否有其他血管参与供血存在，参与供血血管均要化疗栓塞，提高介入治疗的疗效。
3.3并发症防治
支气管动脉化疗栓塞治疗肺癌，常见并发症有胸壁、气管、食管、脊柱不同程度的损伤[8]，支气管动脉化疗栓塞除一般血管性介入操作并发症相同外，最严重的并发症是脊髓损伤，表现为数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉，运动功能降低.批或缺失及尿潴留等，发生的原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，脊髓的动脉通常细小DSA检查也不易发现，介入治疗可引起脊髓损伤，尽管它的发生率很低，但后果严重，本组出现1例脊髓损伤，该例为二次支气管动脉化疗栓塞，，可能因过度栓塞返流脊髓动脉吻合支所致，因此术中应注意以下几点：1.要明确支气管动脉造影情况，明确支气管动脉有无脊髓分支，正确识别肋间动脉与脊髓动脉，尽量用微导管超选择性插管到肿瘤供血动脉，避免栓塞脊髓动脉吻合支等非靶血管；2.栓塞时要缓慢间断注入，切忌过速栓塞，宜适可而止，防止返流。一定要在DSA电视监视下进行；3.要密切观察病人有无下肢感觉异常等症状，一旦发现脊髓损伤症状，要积极处理。
参考文献
[1]肖湘生、欧阳强、韩希年等，肺癌血供的DSA研究及临床意义，中华放射学杂志，1997.31：446。
[2]MiLne LN，Zehoune EA.blood supply of pulmonary metastascs [J].JThore Imaging ，1987.24（4）：15-23.
[3]He JH.Song HZ .Yan XY.Intertional treatment of non-operable central lung cancer [ J] .Chung Hua Wai Ko Tsa Chih，1994.32（2） ：106-107.
[4]张电波、肖湘生，欧阳强等，碘化油化疗栓塞术治疗支气管肺癌研究[J]，临床放射学杂志，2001.20：796-798。
[5]顾建平、何旭、陈亮等，超选择性支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌[J]中华放射学杂志，2003.37：908-91.
【摘要】目的 对支气管动脉碘化油化学栓塞治疗肺癌的临床应用价值的治疗研究。材料与方法：32例。肺癌、鳞状细胞癌21例；腺癌9例，小细胞癌2例；其中Ⅱa2例，Ⅱb11例， Ⅲa14例， Ⅲb4例 ，Ⅳ 1例。支气管动脉造影明确的分支及肿瘤血管，肿瘤选择插入血管，导管以5-Fu500-1000mg，CDDP60-80mg灌注后，用3-10mg碘化油+MMC20mg或ADM40mg混合乳剂进行栓塞。结果：近期疗效：CR，1 例；PR，19 例；SD，11例 ；PD，1例；有效率62.5%（20/32）。症状缓解率47.9%，并发症：胸痛5例，胸壁表皮疼痛2例，对症治疗后缓解，脊髓损伤1例，经对症治疗后部分恢复。结论，支气管动脉碘化油栓塞肺癌近期缓解疗效较好，手术应谨慎，使用选择性肿瘤血管导管同轴导管技术是必要的。
【关键词】肺癌 化疗栓塞 治疗性 支气管动脉 碘化油
肺癌是最常见的一种恶性肿瘤，许多患者已是中晚期，失去了手术机会，经皮支气管动脉灌注栓塞治疗已成为治疗晚期肺癌手段之一，临床上常用明胶海绵栓塞剂、聚乙烯醇，本文意在研究肺癌的支气管动脉碘化油化疗栓塞临床应用价值。
1、资料和方法
1.1临床资料：选择2003年6月—2013年6月间，32例支气管肺癌行碘化油化疗栓塞。男29例，女3例，年龄42—79岁，平均61.8岁，均经脱落细胞学、穿刺活检或支气管镜活检病理证实，其中鳞癌21例，腺癌9例，小细胞癌2例，中央型11例，周围型21例，按肺癌TNM分期Ⅱa2例、Ⅱb11 例，Ⅲa14例、Ⅲb4例、Ⅳ1例。
1.2治疗栓塞方法：栓塞用Seldinger技术穿刺插入5FCobra或5FRLG导管及3F微导管选择性支气管动脉造影，明确该动脉的分支和支气管肺癌肿瘤血管，辨别有无脊髓动脉食管动脉及肋间动脉供血，当支气管动脉有脊髓或食管分支，以及肋间动脉共干时，用微导管超选择插管肿瘤血管支后进行介入治疗，如DSA显示肿瘤染色缺失，则可能有多支供血动脉。若找不到支气管开口，需仔细寻找包括内乳动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、及膈下动脉。经导管向肿瘤血管注入5.Fu500---1000mg，顺铂CDDP60—80mg灌注后进行栓塞治疗，栓塞剂选择碘化油3-10mg和丝裂霉素20mg或阿霉素40mg混合乳剂，在DSA电视监视下缓慢注入碘化油流速减慢后即可停止注入。
1.3临床治疗评价：采用CT栓塞治疗前后瘤体大小变化：按完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD.NC）、恶化（PD）判断疗效，肿瘤大小变化判断标准（WHO）：CR肿瘤完全消失持续4周。部分缓解（PR）缩小50%以上，无新病灶；NC：肿瘤缩小在50%以下或增大20%以内，持续4周以上，PD：增大20%以上，有新病灶出现。
2、结果
2.1肿瘤供血动脉
本组32例中右支气管供血15例，左支气管供血7例，右左共干支气管之右支气管动脉1例，右左共干支气管之左支气管动脉1例、右支气管动脉—肋间动脉共干8例。
2.2化疗栓塞治疗情况：
32例中均行支气管动脉化疗栓塞术，其中栓塞左支气管动脉干7例，右支气管动脉干15例，右左共干之右支气管动脉1例和右左共干之左支气管动脉1例以及右支气管动脉—肋间动脉共干8例，共10例均超选择插管，13例术后4—6周行第二次化疗栓塞，支气管动脉造影发现3例肿瘤血管闭塞，肿瘤血管减少8例，肿瘤血管无变化2例。
2.3疗效
完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）19例，稳定（SD.NC）11例，进展PD1例，有效率（（CR+PR）62.5%.
症状缓解：肺不张2/3，胸背痛3/4，咳嗽8/29，咳血9/9，声音嘶哑1/3，总缓解率47.9%。
2.4不良反应及并发症
32例术中呛咳31例，经导管灌注2%利多卡因5mg可减轻，胸痛5例，3天后缓解，2例胸壁表皮痛，局部皮肤颜色变暗红，疼痛，局部按摩，热敷抗凝治疗后2周后恢复，1例出现脊髓损伤，表现下肢感觉功能减退，运动障碍，尿潴留，经抗凝、扩容和激素治疗后部分缓解。
3论述
3.1疗效
支气管肺癌多数确诊已为Ⅲ，Ⅳ期病例，经支气管动脉灌注化疗和化疗栓塞是支气管肺癌主要治疗手段[1]，单纯以支气管动脉灌注化疗，由于其使抗肿瘤药物直接进入肿瘤内部，其局部浓度高，产生直接首过效应，高浓度的抗肿瘤药物直接阻止肿瘤DNA的合成复制，并且全身化疗药物浓度降低，减少全身毒副作用，疗效较常规全身化疗提高2—10倍[2、3]，碘化油与化疗药物混合制成乳剂使用，可使化疗药较常时间滞留在肿瘤组织内，能增加栓塞部位的药物浓度，延迟药物释放，而且阻断了肿瘤供血，形成了化疗栓塞，导致肿瘤无法得到养份而不断坏死，根据国内外资料[4、5]，结合全本资料有效率67.5%，充分证明了化疗栓塞对支气管肺癌治疗的有效性。
3.2肿瘤血供
众多资料表明肺癌的学供主要来源是支气管动脉，但其他血管参与供血也存在，支气管动脉直接发自胸主动脉，少数起源于升主动脉，锁骨下动脉及腹主动脉（6），支气管动脉发源部及支数常有变异，若找不到肿瘤供血动脉，则可能由迷走的动脉供血，可通过锁骨下动，脉胸主动脉造影证实来寻找。支气管动脉开口一般在T4—T9之间，50%在T5下缘T6上缘范围内，支气管动脉造影完毕应仔细观察肿瘤是否有肿瘤血管缺损或染色缺损区，如有应继续寻找供血支。刘日洪等发现肺癌供血，内乳动脉参与占41.7%，肋间动脉参与占10%，于霞等[7]报道，45例患者造影见内乳动脉参与供血17.89%，肋间动脉参与供血占28.9%，因此肿瘤除支气管动脉供血外，还要考虑到是否有其他血管参与供血存在，参与供血血管均要化疗栓塞，提高介入治疗的疗效。
3.3并发症防治
支气管动脉化疗栓塞治疗肺癌，常见并发症有胸壁、气管、食管、脊柱不同程度的损伤[8]，支气管动脉化疗栓塞除一般血管性介入操作并发症相同外，最严重的并发症是脊髓损伤，表现为数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉，运动功能降低.批或缺失及尿潴留等，发生的原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，脊髓的动脉通常细小DSA检查也不易发现，介入治疗可引起脊髓损伤，尽管它的发生率很低，但后果严重，本组出现1例脊髓损伤，该例为二次支气管动脉化疗栓塞，，可能因过度栓塞返流脊髓动脉吻合支所致，因此术中应注意以下几点：1.要明确支气管动脉造影情况，明确支气管动脉有无脊髓分支，正确识别肋间动脉与脊髓动脉，尽量用微导管超选择性插管到肿瘤供血动脉，避免栓塞脊髓动脉吻合支等非靶血管；2.栓塞时要缓慢间断注入，切忌过速栓塞，宜适可而止，防止返流。一定要在DSA电视监视下进行；3.要密切观察病人有无下肢感觉异常等症状，一旦发现脊髓损伤症状，要积极处理。
参考文献
[1]肖湘生、欧阳强、韩希年等，肺癌血供的DSA研究及临床意义，中华放射学杂志，1997.31：446。
[2]MiLne LN，Zehoune EA.blood supply of pulmonary metastascs [J].JThore Imaging ，1987.24（4）：15-23.
[3]He JH.Song HZ .Yan XY.Intertional treatment of non-operable central lung cancer [ J] .Chung Hua Wai Ko Tsa Chih，1994.32（2） ：106-107.
[4]张电波、肖湘生，欧阳强等，碘化油化疗栓塞术治疗支气管肺癌研究[J]，临床放射学杂志，2001.20：796-798。
[5]顾建平、何旭、陈亮等，超选择性支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌[J]中华放射学杂志，2003.37：908-91.