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【摘 要】 目的 探讨初诊2型糖尿病患者经综合干预后尿微量白蛋白与尿肌酐比值（ACR）的变化。方法 选60例初诊2型糖尿病患者，实施综合干预。另取60例健康者为对照组。结果 尿微量白蛋白与尿肌酐比值：实验组干预前、6、12个月与对照组差异显著；与干预前比较，6、12个月差异显。结论 初诊2型糖尿病患者尿微量白蛋白与尿肌酐比值比健康人群相对偏高，综合干预后，效果显著。
【关键词】尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）；2型糖尿病；综合干预
【Abstract】Objective To investigate patients with newly diagnosed type 2 diabetic microalbuminuria after comprehensive intervention and urine creatinine ratio （ACR） changes. Methods 60 cases of selected patients with newly diagnosed type 2 diabetes， the implementation of integrated intervention. Another 60 cases of healthy control group. The results of urine and urinary albumin creatinine ratio： the experimental group before the intervention， 6 and 12 months and the control group were significantly different； compared with before the intervention， the difference was 6.12 months. Conclusion newly diagnosed type 2 diabetic patients with microalbuminuria urine creatinine ratio is relatively higher than those of healthy people， after comprehensive intervention， the effect is significant.
【Keywords】ACR； type 2 diabetes； comprehensive intervention
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，并可导致严重的终末期肾病，是糖尿病患者重要的致死原因之一，已成为备受关注的公共卫生问题之一。预防和早期检出糖尿病患者肾功能损伤，对提高患者的生活质量，减轻社会负担，意义尤为突出。近年来研究表明综合干预对2型糖尿病治疗效果显著，是控制高血糖，稳定血糖水平的重要手段。综合干预主要按国际糖尿病联盟提出的糖尿病现代治疗的“五架马车”进行，即饮食干预、运动指导、药物治疗、疾病监测和糖尿病教育。早期的肾损害，常规肾功能检查、尿蛋白定性常表现为阴性，患者也无可察觉的临床症状，因此，作为一项灵敏高特异性好的监测指标，糖尿病患者的尿微量白蛋白与尿肌酐比值（ACR）变化情况，在对糖尿病患者的管理工作中，受到高度重视和广泛应用，成为诊断糖尿病早期肾损害的重要指标。本课题主要通过对初诊2型糖尿病患者进行综合干预，监测糖尿病患者的尿微量白蛋白与尿肌酐比值的变化情况，以期为糖尿病肾病的预防和早发现、早治疗提供有价值的手段。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取60例已在本社区卫生服务中心建档管理的初诊2型糖尿病患者为研究对象，男36例，女24例，年龄（57.14±8.11）岁，均符合世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）糖尿病诊断标准，为首次诊断，均排除糖尿病急性并发症，无高血压及血栓性疾病。对照组60例，男33例，女27例，年龄 （59.76±10.72）岁，随即选取60例本社区健康体检未见异常、无心肾肝等重要脏器疾患者为正常对照组。所有受检者在检测前2周内没有服用药物。
1.2 综合干预方法
干预组按照以下方案进行，干预时间为12个月。（1）糖尿病教育：以讲座的方式，从量化饮食、适量运动、科学治疗、按临床监测方案进行检查和心理辅导等进行健康宣教。以提高自我管理技能为目的，引导患者定期进行健康检测，鼓励患者间自我管理的经验交流，提高患者对医护人员的信任度和控制糖尿病信心。（2）饮食干预：就患者的个体情况提供个体化的饮食建议，包括每日摄入的总热量、饮食结构的比例等，发放食品热量等量交换表，使患者掌握总量控制饮食、平衡多品种安排每一餐膳食。（3）运动干预：根据能量平衡的原理，提供体能锻炼建议方案，包括运动强度、持续时间、消耗的热量等，实现量化运动。（4）指标检查：实行每周随访管理，教会患者做好血糖监测记录，干预期间根据情况给患者做好血糖等生化指标监测。（5）药物治疗：医生根据病情如血糖水平、胰岛功能、肝肾功能等确定合理的口服药或口服药物联合胰岛素治疗方案。医生根据检查结果及时调整综合治疗方案。
1.3 鼓励患者定期进行家庭医生助理指导下的自助式健康检测
信息化自助式健康检测是一种新型的慢性病干预模式，在家庭医生助理指导下，糖尿病患者利用健康自检模式进行自我管理，对提高糖尿病患者的依从性，节约医疗费用，减少并发症的发生，有着十分重要的意义。我中心设立两个信息化自助式健康检测室，每工作日开放，免费进行快速血糖、血压、身高体重、脂肪分析、心血管功能、肺功能、骨密度、心电图等项目自助式检测，并有GP助理进行健康问卷、健康宣传教育和指导，引导和督促糖尿病患者按照临床监测方案，及时进行糖化血红蛋白、血脂、肾功能（包括尿微量白蛋白与尿肌酐比） 1.4 标本采集与检测
1.4.1 血液标本 分别于干预前、干预6个月和干预12个月，用真空采血管采取空腹血5ml/人，其中促凝管（带分离胶）3ml，用于血糖检测；EDTA-2K采血管2ml，用于糖化血红蛋白检测。1小时内分离血清和血浆，应用OlympusAU 680生化仪己糖激酶法测定血糖，Arkray HA-8180（爱科来 日本）糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白。
1.4.2 尿液标本 随机留取中段尿约10ml，检测前3000转/分离心5分钟，取上清液，Arkray AE-4020尿液分析仪检测尿微量白蛋白与肌酐比值。
1.5 统计方法
数据采用spss statistics 17.0统计软件进行统计分析，率的比较采用X检验；均数比较采用t检验。6个月、12个月的变化值比较采用协方差分析。
2 结 果
2.1 一般资料
干预组60例（男36例，女24例），年龄 （57.14±8.11）岁，对照组60例（男33例，女27例），年龄 （59.76±10.72）岁。两组病例的平均年龄、性别、受教育年数、婚姻状况等基础情况差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3讨 论
糖尿病发病率高，发病隐匿，上海市2型糖尿病发病率已达8.6%，初诊糖尿病患者已处于慢性高血糖状态，而高血糖是尿微量白蛋白与尿肌酐比增高的重要原因，长期处于高血糖状态肾小球毛细血管通透性改变，继而出现以糖尿病肾病（DN） 为主的多种慢性并发症。糖尿病肾病位列慢性肾衰竭（CRF）病因的第三位，其严重性仅次于心、脑血管并发症，糖尿病病程10年以上者，糖尿病肾病发病率20%-40%；早期肾损伤自糖耐量异常开始，经长期渐进性、可逆到不可逆发展过程。所以说，对糖尿病肾病积极预防和早发现、早治疗具有非常重要的临床价值和社会意义。
筛查监控糖尿病患者早期肾损伤是防治肾脏损伤、降低糖尿病肾病和慢性肾衰竭发病率的有效手段。与尿总蛋白相比，尿白蛋白测定是检测早期肾损伤更为敏感的指标。当患者尿总蛋白超过参考值5倍时其白蛋白可高达参考值25倍。2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗指南中指出，至少每年进行一次尿微量白蛋白/肌酐比评估尿白蛋白排泄率。尿微量白蛋白与肌酐比值是目前临床上普遍应用的预防和早期诊断糖尿病肾病的无创伤性指标之一，已成为初诊2型糖尿病患者常规检查项目。
本课题研究结果显示，干预前60例初诊2 型糖尿病患者平均尿微量白蛋白与肌酐比（39.9±34.41）ug/mg.Cr，与对照组比较有不同程度的升高，差异有统计学意义（P<0.05），经综合干预6个、12月后，尿微量白蛋白与肌酐比都有不同程度的降低。表明经综合干预，可以降低患者的尿微量白蛋白与肌酐比，对防治早期肾损伤及慢性肾病的发生起到重要作用。由于糖化血红蛋白反映近8～12周的血糖平均水平，是评价血糖控制情况的金指标，与患者尿微量白蛋白与肌酐比降低有非常密切的关联，因此，控制血糖，使糖化血红蛋白维持在比较理想的水平，对控制尿微量白蛋白与肌酐比尤其重要。
而我们在对我中心管理的糖尿病患者进行随访调查后发现，约有一半以上调查对象对尿微量白蛋白与肌酐比值的临床价值和监测意义并无认识，因此，笔者认为，借助综合干预的过程，提高社区居民特别是早期糖尿病、高血压等慢性病患者对此类有重要临床意义的监测项目的认识，比单纯的项目应用，显得更加意义深远。
综上所属，对初诊2型糖尿病患者进行综合干预，不仅能够控制高血糖，降低HbA1C
水平，而且对防止糖尿病早期肾损伤发生发展也起到重要作用。
参考文献
[1]陈艳秋，孙建琴，孙皎，等.综合干预对2型糖尿病控制作用的研究[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（3）：199-202.
[2] 顾梅榴，朱秀国，徐先锋，等.上海市社区2型糖尿病患者综合干预的研究[J].中国全科医学，2012 ，15（1A）：107-109.
[3] 中国糖尿病防治指南编写组. 中国糖尿病防治指南[S]. 北京：北京大学医学出版社，2004.
[4] 中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病防治指南[S].2007.
[5]王吉耀.内科学.北京：人民出版社，2006，1：696.
[6]高阳，陈思娇，杨红艳，等.糖尿病肾病患者尿微量清蛋白与肌酐比值的相关因素研究[J].Chinese General Practice，2011，14（2C）：598-604.
[7]张 梅，杨 涛，付 麒，等.初诊2 型糖尿病患者尿微量白蛋白/ 肌酐比值异常的发生率及危险因素分析[J]. 临床荟萃，2010，25（24）：2117-2119.
【关键词】尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）；2型糖尿病；综合干预
【Abstract】Objective To investigate patients with newly diagnosed type 2 diabetic microalbuminuria after comprehensive intervention and urine creatinine ratio （ACR） changes. Methods 60 cases of selected patients with newly diagnosed type 2 diabetes， the implementation of integrated intervention. Another 60 cases of healthy control group. The results of urine and urinary albumin creatinine ratio： the experimental group before the intervention， 6 and 12 months and the control group were significantly different； compared with before the intervention， the difference was 6.12 months. Conclusion newly diagnosed type 2 diabetic patients with microalbuminuria urine creatinine ratio is relatively higher than those of healthy people， after comprehensive intervention， the effect is significant.
【Keywords】ACR； type 2 diabetes； comprehensive intervention
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，并可导致严重的终末期肾病，是糖尿病患者重要的致死原因之一，已成为备受关注的公共卫生问题之一。预防和早期检出糖尿病患者肾功能损伤，对提高患者的生活质量，减轻社会负担，意义尤为突出。近年来研究表明综合干预对2型糖尿病治疗效果显著，是控制高血糖，稳定血糖水平的重要手段。综合干预主要按国际糖尿病联盟提出的糖尿病现代治疗的“五架马车”进行，即饮食干预、运动指导、药物治疗、疾病监测和糖尿病教育。早期的肾损害，常规肾功能检查、尿蛋白定性常表现为阴性，患者也无可察觉的临床症状，因此，作为一项灵敏高特异性好的监测指标，糖尿病患者的尿微量白蛋白与尿肌酐比值（ACR）变化情况，在对糖尿病患者的管理工作中，受到高度重视和广泛应用，成为诊断糖尿病早期肾损害的重要指标。本课题主要通过对初诊2型糖尿病患者进行综合干预，监测糖尿病患者的尿微量白蛋白与尿肌酐比值的变化情况，以期为糖尿病肾病的预防和早发现、早治疗提供有价值的手段。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取60例已在本社区卫生服务中心建档管理的初诊2型糖尿病患者为研究对象，男36例，女24例，年龄（57.14±8.11）岁，均符合世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）糖尿病诊断标准，为首次诊断，均排除糖尿病急性并发症，无高血压及血栓性疾病。对照组60例，男33例，女27例，年龄 （59.76±10.72）岁，随即选取60例本社区健康体检未见异常、无心肾肝等重要脏器疾患者为正常对照组。所有受检者在检测前2周内没有服用药物。
1.2 综合干预方法
干预组按照以下方案进行，干预时间为12个月。（1）糖尿病教育：以讲座的方式，从量化饮食、适量运动、科学治疗、按临床监测方案进行检查和心理辅导等进行健康宣教。以提高自我管理技能为目的，引导患者定期进行健康检测，鼓励患者间自我管理的经验交流，提高患者对医护人员的信任度和控制糖尿病信心。（2）饮食干预：就患者的个体情况提供个体化的饮食建议，包括每日摄入的总热量、饮食结构的比例等，发放食品热量等量交换表，使患者掌握总量控制饮食、平衡多品种安排每一餐膳食。（3）运动干预：根据能量平衡的原理，提供体能锻炼建议方案，包括运动强度、持续时间、消耗的热量等，实现量化运动。（4）指标检查：实行每周随访管理，教会患者做好血糖监测记录，干预期间根据情况给患者做好血糖等生化指标监测。（5）药物治疗：医生根据病情如血糖水平、胰岛功能、肝肾功能等确定合理的口服药或口服药物联合胰岛素治疗方案。医生根据检查结果及时调整综合治疗方案。
1.3 鼓励患者定期进行家庭医生助理指导下的自助式健康检测
信息化自助式健康检测是一种新型的慢性病干预模式，在家庭医生助理指导下，糖尿病患者利用健康自检模式进行自我管理，对提高糖尿病患者的依从性，节约医疗费用，减少并发症的发生，有着十分重要的意义。我中心设立两个信息化自助式健康检测室，每工作日开放，免费进行快速血糖、血压、身高体重、脂肪分析、心血管功能、肺功能、骨密度、心电图等项目自助式检测，并有GP助理进行健康问卷、健康宣传教育和指导，引导和督促糖尿病患者按照临床监测方案，及时进行糖化血红蛋白、血脂、肾功能（包括尿微量白蛋白与尿肌酐比） 1.4 标本采集与检测
1.4.1 血液标本 分别于干预前、干预6个月和干预12个月，用真空采血管采取空腹血5ml/人，其中促凝管（带分离胶）3ml，用于血糖检测；EDTA-2K采血管2ml，用于糖化血红蛋白检测。1小时内分离血清和血浆，应用OlympusAU 680生化仪己糖激酶法测定血糖，Arkray HA-8180（爱科来 日本）糖化血红蛋白分析仪测定糖化血红蛋白。
1.4.2 尿液标本 随机留取中段尿约10ml，检测前3000转/分离心5分钟，取上清液，Arkray AE-4020尿液分析仪检测尿微量白蛋白与肌酐比值。
1.5 统计方法
数据采用spss statistics 17.0统计软件进行统计分析，率的比较采用X检验；均数比较采用t检验。6个月、12个月的变化值比较采用协方差分析。
2 结 果
2.1 一般资料
干预组60例（男36例，女24例），年龄 （57.14±8.11）岁，对照组60例（男33例，女27例），年龄 （59.76±10.72）岁。两组病例的平均年龄、性别、受教育年数、婚姻状况等基础情况差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3讨 论
糖尿病发病率高，发病隐匿，上海市2型糖尿病发病率已达8.6%，初诊糖尿病患者已处于慢性高血糖状态，而高血糖是尿微量白蛋白与尿肌酐比增高的重要原因，长期处于高血糖状态肾小球毛细血管通透性改变，继而出现以糖尿病肾病（DN） 为主的多种慢性并发症。糖尿病肾病位列慢性肾衰竭（CRF）病因的第三位，其严重性仅次于心、脑血管并发症，糖尿病病程10年以上者，糖尿病肾病发病率20%-40%；早期肾损伤自糖耐量异常开始，经长期渐进性、可逆到不可逆发展过程。所以说，对糖尿病肾病积极预防和早发现、早治疗具有非常重要的临床价值和社会意义。
筛查监控糖尿病患者早期肾损伤是防治肾脏损伤、降低糖尿病肾病和慢性肾衰竭发病率的有效手段。与尿总蛋白相比，尿白蛋白测定是检测早期肾损伤更为敏感的指标。当患者尿总蛋白超过参考值5倍时其白蛋白可高达参考值25倍。2010年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗指南中指出，至少每年进行一次尿微量白蛋白/肌酐比评估尿白蛋白排泄率。尿微量白蛋白与肌酐比值是目前临床上普遍应用的预防和早期诊断糖尿病肾病的无创伤性指标之一，已成为初诊2型糖尿病患者常规检查项目。
本课题研究结果显示，干预前60例初诊2 型糖尿病患者平均尿微量白蛋白与肌酐比（39.9±34.41）ug/mg.Cr，与对照组比较有不同程度的升高，差异有统计学意义（P<0.05），经综合干预6个、12月后，尿微量白蛋白与肌酐比都有不同程度的降低。表明经综合干预，可以降低患者的尿微量白蛋白与肌酐比，对防治早期肾损伤及慢性肾病的发生起到重要作用。由于糖化血红蛋白反映近8～12周的血糖平均水平，是评价血糖控制情况的金指标，与患者尿微量白蛋白与肌酐比降低有非常密切的关联，因此，控制血糖，使糖化血红蛋白维持在比较理想的水平，对控制尿微量白蛋白与肌酐比尤其重要。
而我们在对我中心管理的糖尿病患者进行随访调查后发现，约有一半以上调查对象对尿微量白蛋白与肌酐比值的临床价值和监测意义并无认识，因此，笔者认为，借助综合干预的过程，提高社区居民特别是早期糖尿病、高血压等慢性病患者对此类有重要临床意义的监测项目的认识，比单纯的项目应用，显得更加意义深远。
综上所属，对初诊2型糖尿病患者进行综合干预，不仅能够控制高血糖，降低HbA1C
水平，而且对防止糖尿病早期肾损伤发生发展也起到重要作用。
参考文献
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