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摘要：硬脑膜动静脉瘘是发生于靠近静脉窦的硬脑膜的一种异常动静脉沟通的血管性疾病，其分型、临床表现及治疗方法均有一定的特点，本文对其进行综述，主要从硬脑膜动静脉瘘的分型、临床表现及介入治疗方法几方面探讨其介入诊治的新进展。
关键字：硬脑膜动静脉瘘，动脉入路，静脉入路，onyx胶。
1. 分型和临床表现
鉴于DAVFs瘘口位置和引流血管构筑的不同，其临床表现也有很大的差异[1]。这些临床表现主要包括突眼、颅内血管杂音、颅神经功能障碍、耳鸣、出血、颅内压升高、视神经乳头水肿，严重时甚至有发生充血性心衰的可能。关于DAVFs的分型有几种，主要的两类分型分别以瘘口位置和引流静脉作为依据。目前使用最多的分型是Cognard等人和Borden等人制定的分型。这些分型的共同点是都以DAVFs的引流静脉作为区分的重点，单纯与静脉窦连接、血流为顺行的DAVFs，其临床表现相对较轻微，而血流为逆流并有皮层静脉参与的DAVFs则表现出较严重的症状如颅内出血、颅神经功能障碍、颅内压升高等。以1995年Cognard等人制定的Cognard分型为例[2]：Ⅰ型，DAVFs位于静脉窦内，血流为顺行，症状主要为搏动性耳鸣和颅内血管杂音;Ⅱ型，DAVFs位于静脉窦内，血流为逆流入静脉窦或皮层静脉，症状以颅内出血、颅神经功能障碍等为主;Ⅲ型，皮层静脉直接引流，无静脉扩张，临床症状以颅内出血为主;Ⅳ型，皮层静脉直接引流，有静脉扩张，具有占位效应，临床症状以中枢神经系统症状、颅高压为主，其发生颅内出血的可能性也最大;Ⅴ型，血液引流入脊髓的髓周静脉，导致椎管内静脉压升高，脊髓缺血，临床表现为锥体束征阳性。
2.介入治疗的进展
DAVFs的治疗应重视个体化治疗，充分考虑到疾病的病史、血管构筑情况和临床症状的严重程度。其治疗原则为尽可能充分、彻底地闭塞瘘口，同时不影响正常的静脉回流[3]。DAVFs的治疗方法包括传统外科手术、放射外科、介入治疗以及综合治疗。区别于前两种治疗方法，介入治疗可使栓塞材料直接到达病灶血管，闭塞瘘口，减少了一系列并发症。随着技术和栓塞材料的不断进步，介入治疗逐渐成为治疗DAVFs的首选方法，尤其是在一些复杂的、高风险的DAVFs中，外科手术仅用于介入治疗无法实施的病患。DAVFs的治疗应该是个体化的，对于难以完全闭塞瘘口的DAVFs，介入治疗的目标是尽可能地闭塞供血动脉和靠近瘘口的引流静脉，将DAVFs由严重型转为良性型，然后运用放射外科或是外科手术进行后续治疗，尽可能地减轻临床症状[4]。
介入治疗的入路主要有经动脉入路、经静脉入路两种。经动脉入路栓塞需要将微导管送至DAVFs供血动脉的末梢，注入液体栓塞材料封闭瘘口及开口于瘘口的引流静脉起始部。不少研究都证明了经动脉入路在DAVFs的介入治疗中获得了良好的效果，并发症的发生率也较低。但对于一些供血动脉多而细，且走形迂曲的DAVFs，经动脉入路的实施就变得非常困难了，术者的操作难度会大大增加[5]。此外，颈外动脉与颈内动脉、颈外动脉与椎动脉的危险血管吻合也增加了经动脉入路介入治疗的手术风险，比如急性缺血性卒中、颅神经功能障碍等。栓塞供血动脉末梢，其栓塞部位的血流冲击还是持续存在的，并且有侧枝循环的加入，这使得经动脉入路栓塞，DAVFs会有一定的术后复发率。在经动脉入路推送液体栓塞材料的时候，可能发生栓塞材料流入引流静脉的情况，这将加重静脉高压。经静脉入路可以直接彻底封闭瘘口，相对经动脉入路可以减少术中工作量，减少因危险血管吻合带来的医源性伤害，降低了DAVFs的复发率[6]。由此，经静脉入路栓塞DAVFs目前得到了广泛地应用，特别是对于海绵窦区的DAVFs，不少研究者都认为，静脉入路可以作为血管内治疗方法的首选途径。国外的Lucas等人的大宗病例报道表明经静脉入路治疗海绵窦区DAVFs的成功率高于经动脉入路[7]，国内学者陈怀瑞等也报道，经静脉入路介入治疗18例海绵窦区DAVF的临床治疗成功率达到100%，并无永久性并发症的出现[8]。但是我们也应该看到，经静脉入路也不是任何情况下都能实现的，对于一些孤立的、明显狭窄的静脉窦，由于其解剖学上的复杂性，经静脉入路通常不会作为明智的选择。
DAVFs的栓塞材料主要有NBCA、PVC、Onyx胶、弹簧圈等，PVC不能提供长期的栓塞效果，其只能作为经动脉入路栓塞时其他栓塞材料的补充，弹簧圈一般用于经静脉入路时封闭静脉窦，也不能单独运用。NBCA是一种液体粘附剂，其注射时间、混合配制时间都很短暂，而其对血管也有粘附性，这就对操作者的操作经验有很高的要求，其发生误栓邻近动脉、引流静脉的可能性也较Onyx胶要高，术中术后可能动脉栓塞、静脉栓塞和颅内出血等并发症。Onyx胶的出现在DAVFs的介入治疗上具有里程碑的意义，它是一种非粘附性液体栓塞材料，由Take等首先报道，是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）溶解于二甲基亚砜（DMSO）形成的简单混合体，加入了不透过X线的微粒化钽粉。Onyx胶粘附性小、允许一定的返流，这使得操作者可以从容、缓慢地推注Onyx胶，从而尽可能地闭塞瘘口，提高血管构筑层面上DAVFs的治愈率。2006年，Onyx胶开始用于DAVFs的介入治疗。目前，Onyx胶已经成为治疗DAVFs最常用的栓塞材料。然而Onyx胶有价格昂贵、潜在的血管毒性、长期疗效不确切等不足，这就要求操作者根据具体情况进行个体化治疗。
覆膜支架是一种新型的血管支架，它通过表面的PTFE膜可以直接封闭瘘口，达到治疗的效果。目前，覆膜支架在DAVFs的介入治疗中的应用还不多，其主要用于一些颈内动脉分支参与DAVFs供血的案例，如颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干、海绵窦下外侧干等细小、迂曲的动脉参与供血，而微导管进入困难，此时运用覆膜支架直接覆盖瘘口不失为一种好的选择，然而覆膜支架有导致小动脉闭塞风险、价格昂贵、需长期服用抗凝药物等不足，其在DAVFs中的应用尚有待进一步考证。 3. 结论
硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是临床上少见而重要的一类血管病变，由于神经介入技术、材料科学、神经外科学的进步，我们对DAVF的临床表现、影像学表现和血管内治疗都有了更为系统、详尽的认识。通过静脉入路治疗DAVF是可行的治疗方法，随着静脉入路在临床上的不断应用，其可逐渐成为介入治疗DAVF的常用方法。Onyx胶的出现使得DAVF的介入治疗上升到了一个新的台阶，其已成为临床上介入治疗DAVF的首选栓塞材料，而材料科学的不断进步会催生新的更适合用于DAVFs的栓塞材料。
参考文献：
[1]Santillan A， Nanaszeko M， Burkhandt JK， Patsalides A， Gobin YP，Riina HA. endovascular management of intracranial dural arteriovenous fistula： a review. Clin Neuro Neurosurg 2013;115：241e51.
[2] Cognard C， Gobin YP， Pierot L， Bailly AL， Houdart E， Casasco A， et al.Cerebral dural arteriovenous fistulas： clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995;194：671e80.
[3]刘晓平，饶强，李西锋，何旭英，段传志，李振勇. 硬脑膜动静脉瘘介入栓塞治疗.中华神经医学杂志，2011，10（l）：63一65.
[4]Luo CB， Chang FC， Wu HM， Chung WY. Transcranial embolization of a transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous fistula carried out through a decompressive craniectomy. Acta Neurochirurgica 2007;149：197e200.
[5]石濛，赵卫，沈进. 硬脑膜动静脉瘘介入诊治新进展. 当代医学.2011，17（14）：109-111.
[6] C.-B. Luo et al. Journal of the Chinese Medical Association 77 （2014） 610e617
[7]Lucas CP，Zabramski JM，Spetzler RF，et al.Treatment for iniracranial dural arteriovenous malformations： a meta-analysis from the English language literature [8] 陈怀瑞，白如林，黄承光，李宾，张光霁. 经眼上静脉介入治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘. 介入放射学杂志 2007，16（6）：363-366.
关键字：硬脑膜动静脉瘘，动脉入路，静脉入路，onyx胶。
1. 分型和临床表现
鉴于DAVFs瘘口位置和引流血管构筑的不同，其临床表现也有很大的差异[1]。这些临床表现主要包括突眼、颅内血管杂音、颅神经功能障碍、耳鸣、出血、颅内压升高、视神经乳头水肿，严重时甚至有发生充血性心衰的可能。关于DAVFs的分型有几种，主要的两类分型分别以瘘口位置和引流静脉作为依据。目前使用最多的分型是Cognard等人和Borden等人制定的分型。这些分型的共同点是都以DAVFs的引流静脉作为区分的重点，单纯与静脉窦连接、血流为顺行的DAVFs，其临床表现相对较轻微，而血流为逆流并有皮层静脉参与的DAVFs则表现出较严重的症状如颅内出血、颅神经功能障碍、颅内压升高等。以1995年Cognard等人制定的Cognard分型为例[2]：Ⅰ型，DAVFs位于静脉窦内，血流为顺行，症状主要为搏动性耳鸣和颅内血管杂音;Ⅱ型，DAVFs位于静脉窦内，血流为逆流入静脉窦或皮层静脉，症状以颅内出血、颅神经功能障碍等为主;Ⅲ型，皮层静脉直接引流，无静脉扩张，临床症状以颅内出血为主;Ⅳ型，皮层静脉直接引流，有静脉扩张，具有占位效应，临床症状以中枢神经系统症状、颅高压为主，其发生颅内出血的可能性也最大;Ⅴ型，血液引流入脊髓的髓周静脉，导致椎管内静脉压升高，脊髓缺血，临床表现为锥体束征阳性。
2.介入治疗的进展
DAVFs的治疗应重视个体化治疗，充分考虑到疾病的病史、血管构筑情况和临床症状的严重程度。其治疗原则为尽可能充分、彻底地闭塞瘘口，同时不影响正常的静脉回流[3]。DAVFs的治疗方法包括传统外科手术、放射外科、介入治疗以及综合治疗。区别于前两种治疗方法，介入治疗可使栓塞材料直接到达病灶血管，闭塞瘘口，减少了一系列并发症。随着技术和栓塞材料的不断进步，介入治疗逐渐成为治疗DAVFs的首选方法，尤其是在一些复杂的、高风险的DAVFs中，外科手术仅用于介入治疗无法实施的病患。DAVFs的治疗应该是个体化的，对于难以完全闭塞瘘口的DAVFs，介入治疗的目标是尽可能地闭塞供血动脉和靠近瘘口的引流静脉，将DAVFs由严重型转为良性型，然后运用放射外科或是外科手术进行后续治疗，尽可能地减轻临床症状[4]。
介入治疗的入路主要有经动脉入路、经静脉入路两种。经动脉入路栓塞需要将微导管送至DAVFs供血动脉的末梢，注入液体栓塞材料封闭瘘口及开口于瘘口的引流静脉起始部。不少研究都证明了经动脉入路在DAVFs的介入治疗中获得了良好的效果，并发症的发生率也较低。但对于一些供血动脉多而细，且走形迂曲的DAVFs，经动脉入路的实施就变得非常困难了，术者的操作难度会大大增加[5]。此外，颈外动脉与颈内动脉、颈外动脉与椎动脉的危险血管吻合也增加了经动脉入路介入治疗的手术风险，比如急性缺血性卒中、颅神经功能障碍等。栓塞供血动脉末梢，其栓塞部位的血流冲击还是持续存在的，并且有侧枝循环的加入，这使得经动脉入路栓塞，DAVFs会有一定的术后复发率。在经动脉入路推送液体栓塞材料的时候，可能发生栓塞材料流入引流静脉的情况，这将加重静脉高压。经静脉入路可以直接彻底封闭瘘口，相对经动脉入路可以减少术中工作量，减少因危险血管吻合带来的医源性伤害，降低了DAVFs的复发率[6]。由此，经静脉入路栓塞DAVFs目前得到了广泛地应用，特别是对于海绵窦区的DAVFs，不少研究者都认为，静脉入路可以作为血管内治疗方法的首选途径。国外的Lucas等人的大宗病例报道表明经静脉入路治疗海绵窦区DAVFs的成功率高于经动脉入路[7]，国内学者陈怀瑞等也报道，经静脉入路介入治疗18例海绵窦区DAVF的临床治疗成功率达到100%，并无永久性并发症的出现[8]。但是我们也应该看到，经静脉入路也不是任何情况下都能实现的，对于一些孤立的、明显狭窄的静脉窦，由于其解剖学上的复杂性，经静脉入路通常不会作为明智的选择。
DAVFs的栓塞材料主要有NBCA、PVC、Onyx胶、弹簧圈等，PVC不能提供长期的栓塞效果，其只能作为经动脉入路栓塞时其他栓塞材料的补充，弹簧圈一般用于经静脉入路时封闭静脉窦，也不能单独运用。NBCA是一种液体粘附剂，其注射时间、混合配制时间都很短暂，而其对血管也有粘附性，这就对操作者的操作经验有很高的要求，其发生误栓邻近动脉、引流静脉的可能性也较Onyx胶要高，术中术后可能动脉栓塞、静脉栓塞和颅内出血等并发症。Onyx胶的出现在DAVFs的介入治疗上具有里程碑的意义，它是一种非粘附性液体栓塞材料，由Take等首先报道，是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）溶解于二甲基亚砜（DMSO）形成的简单混合体，加入了不透过X线的微粒化钽粉。Onyx胶粘附性小、允许一定的返流，这使得操作者可以从容、缓慢地推注Onyx胶，从而尽可能地闭塞瘘口，提高血管构筑层面上DAVFs的治愈率。2006年，Onyx胶开始用于DAVFs的介入治疗。目前，Onyx胶已经成为治疗DAVFs最常用的栓塞材料。然而Onyx胶有价格昂贵、潜在的血管毒性、长期疗效不确切等不足，这就要求操作者根据具体情况进行个体化治疗。
覆膜支架是一种新型的血管支架，它通过表面的PTFE膜可以直接封闭瘘口，达到治疗的效果。目前，覆膜支架在DAVFs的介入治疗中的应用还不多，其主要用于一些颈内动脉分支参与DAVFs供血的案例，如颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干、海绵窦下外侧干等细小、迂曲的动脉参与供血，而微导管进入困难，此时运用覆膜支架直接覆盖瘘口不失为一种好的选择，然而覆膜支架有导致小动脉闭塞风险、价格昂贵、需长期服用抗凝药物等不足，其在DAVFs中的应用尚有待进一步考证。 3. 结论
硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是临床上少见而重要的一类血管病变，由于神经介入技术、材料科学、神经外科学的进步，我们对DAVF的临床表现、影像学表现和血管内治疗都有了更为系统、详尽的认识。通过静脉入路治疗DAVF是可行的治疗方法，随着静脉入路在临床上的不断应用，其可逐渐成为介入治疗DAVF的常用方法。Onyx胶的出现使得DAVF的介入治疗上升到了一个新的台阶，其已成为临床上介入治疗DAVF的首选栓塞材料，而材料科学的不断进步会催生新的更适合用于DAVFs的栓塞材料。
参考文献：
[1]Santillan A， Nanaszeko M， Burkhandt JK， Patsalides A， Gobin YP，Riina HA. endovascular management of intracranial dural arteriovenous fistula： a review. Clin Neuro Neurosurg 2013;115：241e51.
[2] Cognard C， Gobin YP， Pierot L， Bailly AL， Houdart E， Casasco A， et al.Cerebral dural arteriovenous fistulas： clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995;194：671e80.
[3]刘晓平，饶强，李西锋，何旭英，段传志，李振勇. 硬脑膜动静脉瘘介入栓塞治疗.中华神经医学杂志，2011，10（l）：63一65.
[4]Luo CB， Chang FC， Wu HM， Chung WY. Transcranial embolization of a transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous fistula carried out through a decompressive craniectomy. Acta Neurochirurgica 2007;149：197e200.
[5]石濛，赵卫，沈进. 硬脑膜动静脉瘘介入诊治新进展. 当代医学.2011，17（14）：109-111.
[6] C.-B. Luo et al. Journal of the Chinese Medical Association 77 （2014） 610e617
[7]Lucas CP，Zabramski JM，Spetzler RF，et al.Treatment for iniracranial dural arteriovenous malformations： a meta-analysis from the English language literature [8] 陈怀瑞，白如林，黄承光，李宾，张光霁. 经眼上静脉介入治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘. 介入放射学杂志 2007，16（6）：363-366.