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摘要：随着腹腔镜外科技术的发展，在许多基层医院腹腔镜已广泛应用。但是目前可取代传统手术的腹腔镜手术项目以及例数甚为有限，原因是腹腔镜在完成复杂手术时难度大，对器械的完备性和操作者的熟练程度都要求很高。腹腔镜辅助手术可以明显降低腹腔镜手术的难度以及对器械的要求，并保留了微创手术的优势，较容易在基层推广。我院自2007年11月～2008年3月开展腹腔镜辅助小切口结直肠切除5例，结果满意，现报告如下。
关键词：腹腔镜小切口结直肠切除体会
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0355-01
随着腹腔镜外科技术的发展，在许多基层医院腹腔镜已广泛应用。但是目前可取代传统手术的腹腔镜手术项目以及例数甚为有限，原因是腹腔镜在完成复杂手术时难度大，对器械的完备性和操作者的熟练程度都要求很高。腹腔镜辅助手术可以明显降低腹腔镜手术的难度以及对器械的要求，并保留了微创手术的优势，较容易在基层推广。我院自2007年11月～2008年3月开展腹腔镜辅助小切口结直肠切除5例，结果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。本组5例，男3例，女2例，年龄14～56岁，平均年龄40.2岁。病种包括横结肠冗长症1例、升结肠癌1例和乙状结肠癌各1例、直肠癌2例。施行右半结肠切除回肠横结肠吻合2例、Dixon手术2例（左半结肠切除降结肠直肠低位和超低位吻合各1例）、Miles手术1例（腹会阴联合直肠癌切除结肠造口术）。
1.2手术方法。右半结肠病变病人取仰卧位，左半结肠和直肠病变取截石位，在病变相应的部位稍垫高。气腹压力维持在12mmHg，先用腹腔镜探查腹腔，然后游离靶器官，最后在相应部位作小切口，拉出肠管行切除、缝合或吻合等操作。术中根据需要调整手术床的前后左右倾斜度，以利于腔镜下和直视下的手术操作。
1.2.1切口的位置。镜的入口在脐缘，根据靶器官的位置，依据三角分布原则确定3～4个5mm或10mm的操作孔。辅助小切口长度6～8cm，通过延长1～2个操作孔形成，一般位于下腹中线或经腹直肌，小切口位置要有利于进行直视下肠管切除和吻合，兼顾清扫淋巴结和离断结扎血管等操作。
1.2.2切除结直肠病变的操作。镜下以靶器官为中心，运用先外围后中心的操作原则，用电钩采用锐、钝性相结合的方式先尽可能多地分离周围的结构游离结肠，强调在肠系膜根部分离结肠动静脉，用威克锁定夹2～4枚夹闭，在其间离断血管，预计要切除的远端血管或较小血管用普通钛夹夹闭，同时清扫肠系膜淋巴结。尽可能不要进行腹腔镜下的缝合和打结。直到便利进行开放性操作，则延长相应腹腔镜操作孔成为辅助小切口，用一次性无菌袋保护切口，拉出结肠，切除病变，常规吻合或用吻合器吻合肠管。对癌变患者于关腹前先用45℃蒸馏水浸泡腹腔10min，再腹腔留置氟尿嘧啶1g。
2结果
5例患者手术过程平稳，手术时间120～170min，平均150min，手术出血量为50～300ml。术后病人疼痛轻（部分病人无须持续术后镇痛），肠蠕动恢复快（术后1～2d），下床活动时间早（术后1～2d）。术后无并发症（切口感染、系膜出血、肠瘘）发生，术后住院时间10～12d。出院后复查随访，均未见肿瘤复发，切口及Trocar穿刺部位无肿瘤种植。
3讨论
腹腔镜辅助下结直肠切除术其创伤小恢复快的优点得到公认[1]，但与传统的结直肠癌切除术相比，腹腔镜手术是否能切除足够的范围及淋巴结组，是否可用于肿瘤根治，争议较大。主要的焦点还是对淋巴结清扫的彻底程度、术中的无瘤操作技术、切口的肿瘤种植及对患者生存期的影响[2]。Hoffman等[3]在腹腔镜辅助下切除的结肠标本的长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数与常规手术无差别，腹腔镜手术及开腹手术中，白介素均有升高，以开腹手术为显著。Kuntz等[4]通过鼠结肠手术认为腹腔镜手术引起的免疫系统改变小于开腹手术，提示腹腔镜手术术后对自身免疫功能恢复有重要作用。虽然腹腔镜辅助下结直肠切除的适应证和术后Trocar穿刺部位及切口复发存在争议，但大多数学者认为这项技术是可靠的[5]。
近年，随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜已广泛应用于胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术等。腹腔镜手术的优势性在许多方面已经显现，如患者创伤小，术后疼痛轻，住院时间短及康复快等。然而，常规腹腔镜在完成复杂手术时难度大，并受手术器械的制约，且缺少手触摸组织的触感。因此手术操作困难，危险性高，手术时间长，不利于开展对某些组织病变的探查及术中分离、止血等较为精细的操作，中转开腹率较高[6]。腹腔镜辅助小切口手术在开腹手术和复杂的腹腔镜手术之间架起了桥梁，其优势在于术者保留了敏感的手指触觉反馈，便于触诊病变的脏器，分离组织，牵拉脏器，易于显露术野，有效控制出血，快速移动脏器。克服了传统腹腔镜手术的技术困难，能完成复杂的手术。
传统的腹腔镜手术在腹壁上置入几个5～10mm的套管，然而腹腔镜复杂手术中往往因为要取出切除的标本而要切开一个约5～6cm长的小口。“1小口+2套管”是腹腔镜复杂手术最起码、最小的腹壁创伤。我们充分利用开放手术和腹腔镜的技术创立了这套快速、安全的腹腔镜辅助小切口手术技术用于结直肠手术中，手术步骤的规划能充分使用这个小口，使它作为开放操作时的切口；我们避免在腹腔镜下进行如缝合、打结等既困难又费时的操作，让这些操作通过这个小口用开放的技术来完成，使得变难为易，取得满意的止血、缝合等效果，缩短了手术时间，术后病人恢复快，达到了微创的目的。对比非手辅助式的全腹腔镜手术，尽管在过去10年，腹腔镜手术的仪器已有显著的改进，但进行腹腔镜复杂手术仍存在因缺乏触觉反馈和三维视觉图像而使得操作困难，手术时间长，使用昂贵的器材多，费用太高。我们将开放手术与腹腔镜手术相结合，最大程度地利用基层医院的技术条件和物质条件，努力拓宽腹腔镜手术的适应症，造福更多的患者。
关键词：腹腔镜小切口结直肠切除体会
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0355-01
随着腹腔镜外科技术的发展，在许多基层医院腹腔镜已广泛应用。但是目前可取代传统手术的腹腔镜手术项目以及例数甚为有限，原因是腹腔镜在完成复杂手术时难度大，对器械的完备性和操作者的熟练程度都要求很高。腹腔镜辅助手术可以明显降低腹腔镜手术的难度以及对器械的要求，并保留了微创手术的优势，较容易在基层推广。我院自2007年11月～2008年3月开展腹腔镜辅助小切口结直肠切除5例，结果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。本组5例，男3例，女2例，年龄14～56岁，平均年龄40.2岁。病种包括横结肠冗长症1例、升结肠癌1例和乙状结肠癌各1例、直肠癌2例。施行右半结肠切除回肠横结肠吻合2例、Dixon手术2例（左半结肠切除降结肠直肠低位和超低位吻合各1例）、Miles手术1例（腹会阴联合直肠癌切除结肠造口术）。
1.2手术方法。右半结肠病变病人取仰卧位，左半结肠和直肠病变取截石位，在病变相应的部位稍垫高。气腹压力维持在12mmHg，先用腹腔镜探查腹腔，然后游离靶器官，最后在相应部位作小切口，拉出肠管行切除、缝合或吻合等操作。术中根据需要调整手术床的前后左右倾斜度，以利于腔镜下和直视下的手术操作。
1.2.1切口的位置。镜的入口在脐缘，根据靶器官的位置，依据三角分布原则确定3～4个5mm或10mm的操作孔。辅助小切口长度6～8cm，通过延长1～2个操作孔形成，一般位于下腹中线或经腹直肌，小切口位置要有利于进行直视下肠管切除和吻合，兼顾清扫淋巴结和离断结扎血管等操作。
1.2.2切除结直肠病变的操作。镜下以靶器官为中心，运用先外围后中心的操作原则，用电钩采用锐、钝性相结合的方式先尽可能多地分离周围的结构游离结肠，强调在肠系膜根部分离结肠动静脉，用威克锁定夹2～4枚夹闭，在其间离断血管，预计要切除的远端血管或较小血管用普通钛夹夹闭，同时清扫肠系膜淋巴结。尽可能不要进行腹腔镜下的缝合和打结。直到便利进行开放性操作，则延长相应腹腔镜操作孔成为辅助小切口，用一次性无菌袋保护切口，拉出结肠，切除病变，常规吻合或用吻合器吻合肠管。对癌变患者于关腹前先用45℃蒸馏水浸泡腹腔10min，再腹腔留置氟尿嘧啶1g。
2结果
5例患者手术过程平稳，手术时间120～170min，平均150min，手术出血量为50～300ml。术后病人疼痛轻（部分病人无须持续术后镇痛），肠蠕动恢复快（术后1～2d），下床活动时间早（术后1～2d）。术后无并发症（切口感染、系膜出血、肠瘘）发生，术后住院时间10～12d。出院后复查随访，均未见肿瘤复发，切口及Trocar穿刺部位无肿瘤种植。
3讨论
腹腔镜辅助下结直肠切除术其创伤小恢复快的优点得到公认[1]，但与传统的结直肠癌切除术相比，腹腔镜手术是否能切除足够的范围及淋巴结组，是否可用于肿瘤根治，争议较大。主要的焦点还是对淋巴结清扫的彻底程度、术中的无瘤操作技术、切口的肿瘤种植及对患者生存期的影响[2]。Hoffman等[3]在腹腔镜辅助下切除的结肠标本的长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数与常规手术无差别，腹腔镜手术及开腹手术中，白介素均有升高，以开腹手术为显著。Kuntz等[4]通过鼠结肠手术认为腹腔镜手术引起的免疫系统改变小于开腹手术，提示腹腔镜手术术后对自身免疫功能恢复有重要作用。虽然腹腔镜辅助下结直肠切除的适应证和术后Trocar穿刺部位及切口复发存在争议，但大多数学者认为这项技术是可靠的[5]。
近年，随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜已广泛应用于胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术等。腹腔镜手术的优势性在许多方面已经显现，如患者创伤小，术后疼痛轻，住院时间短及康复快等。然而，常规腹腔镜在完成复杂手术时难度大，并受手术器械的制约，且缺少手触摸组织的触感。因此手术操作困难，危险性高，手术时间长，不利于开展对某些组织病变的探查及术中分离、止血等较为精细的操作，中转开腹率较高[6]。腹腔镜辅助小切口手术在开腹手术和复杂的腹腔镜手术之间架起了桥梁，其优势在于术者保留了敏感的手指触觉反馈，便于触诊病变的脏器，分离组织，牵拉脏器，易于显露术野，有效控制出血，快速移动脏器。克服了传统腹腔镜手术的技术困难，能完成复杂的手术。
传统的腹腔镜手术在腹壁上置入几个5～10mm的套管，然而腹腔镜复杂手术中往往因为要取出切除的标本而要切开一个约5～6cm长的小口。“1小口+2套管”是腹腔镜复杂手术最起码、最小的腹壁创伤。我们充分利用开放手术和腹腔镜的技术创立了这套快速、安全的腹腔镜辅助小切口手术技术用于结直肠手术中，手术步骤的规划能充分使用这个小口，使它作为开放操作时的切口；我们避免在腹腔镜下进行如缝合、打结等既困难又费时的操作，让这些操作通过这个小口用开放的技术来完成，使得变难为易，取得满意的止血、缝合等效果，缩短了手术时间，术后病人恢复快，达到了微创的目的。对比非手辅助式的全腹腔镜手术，尽管在过去10年，腹腔镜手术的仪器已有显著的改进，但进行腹腔镜复杂手术仍存在因缺乏触觉反馈和三维视觉图像而使得操作困难，手术时间长，使用昂贵的器材多，费用太高。我们将开放手术与腹腔镜手术相结合，最大程度地利用基层医院的技术条件和物质条件，努力拓宽腹腔镜手术的适应症，造福更多的患者。