论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨脑卒中有吞咽障碍的患者进行护理干预及体会。方法：对60例脑卒中伴吞咽障碍患者进行测试、调查。结果：出院时评估吞咽功能正常的31例，占51.67%；明显改善22例，占36.67%；无改善4例，占6.7%。结论：有针对性的吞咽训练可以建立良好的吞咽反射，改善患者的吞咽功能，减少并发症，同时也体现出护理工作的价值。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0221—02
吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽困难。吞咽困难导致的误吸易引起吸入性肺炎，重者因水和营养的摄取困难导致脱水及营养不良，影响脑卒中的康复，延长住院日，增加死亡率。我院自2010年3月～2012年10月共收治60例脑卒中吞咽困难患者，现将进行康复训练的护理经验及体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组60例，为2010年3月～2012年10月共收治的脑卒中吞咽困难患者。脑卒中伴吞咽障碍患者接受训练时为意识清醒，无感觉性失语，其中男34例，女26例；年龄38～76岁；平均年龄35.4岁，脑梗死45例，脑出血15例；经评估、饮水测试，吞咽功能为Ⅲ级～Ⅴ级；住院时间为18～60天。
1.2护理
1.2.1基础训练
1.2.1.1 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min[1]。
1.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。
1.2.1.3吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
1.2.2口腔护理 保持口腔清洁，每天进行口腔护理2～3次，有口腔溃疡者碘甘油涂患处，唇部干燥者可涂抹石蜡油。
1.2.3摄食前训练 60例患者均经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。
1.2.4摄食训练 脑卒中吞咽障碍者进行摄食前训练后，经过调整姿势和改变食物形态，能咽下食物者就可以开始进行摄食训练。在摄食训练中，应根据患者病情及吞咽功能情况选择摄食的体位、食物的形态和食物在口中的位置等。
1.2.4.1摄食体位 能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的取躯干30℃仰卧位、头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头40～45℃保持30min，防止食物反流。
1.2.4.2食物的形态 应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸。进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。
1.2.4.3食物在口中的位置 进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。
1.3 康复训练
1.3.1 早期吞咽功能训练 对神志清、无精神障碍的卒中患者，由康复师进行吞咽功能训练[2]，包括口颊部、舌部的主被动运动、口腔感知觉刺激、咽部冷刺激[3]、空吞咽、屏气一发声运动等基础训练后，开始摄食训练。训练一般由专业康复治疗师进行，20 min/次，2次/d。
1.3.2 鼓励患者自己进食 对患者过度的保护易使其产生过度依赖、行为退缩和感情脆弱，同时易产生自卑感，妨碍生活自理能力的恢复。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下，鼓励其完成力所能及的活动，尽量独立进食，有利于患者自理能力的提高，防止废用性肌萎缩，同时可增强患者的自信心，最大限度地提高生存质量。
2 结果
2.1疗效评定标准与结果
2.1.1吞咽功能分级或评分的好转程度作为疗效评定指标[4]，显效：能够基本正常进食，喝水呛咳、吞咽困难等症状基本改善，或治疗中吞咽功能分级能提高到I级；有效：吞咽能够顺利进流质，喝水时有呛咳，或治疗能提高到II～III级；无效：吞咽功能无改善，分级无改变。
2.2.2结果 根据疗效评价标准，60例中有效31例，占51.67%；有效22例，占36.67%；无效4例，占6.7%。
3 体会
吞咽障碍有一个自然的恢复过程，但速度很慢，程度也不理想，与肢体运动障碍相同，如果不积极地进行功能训练，就会错过恢复的最佳时期，影响最终恢复程度及生活质量。脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练大多数可以恢复或症状减轻。急性脑卒中后吞咽功能障碍，临床上通常以鼻饲来维持患者的营养，久之，会造成患者营养失调，咽、腭、舌肌费用性萎缩，不利于吞咽功能重建[5]。脑卒中后吞咽障碍可能与患者对呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不能协调声门关闭与呼吸机运动有关。对患者进行吹吸管训练、做舌操、冷刺激口咽部、进食训练，使口、面部、舌、喉等肌群得到锻炼[6]，可有效的提高相应肌群运动的协调性和灵活性，有利于患者吞咽功能的恢复。本研究结果显示，进行有针对性、系统的吞咽训练可以改善患者吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症的发生，提高生存质量。
参考文献：
[1] 大西幸子，孙启良，摄食、吞咽障碍康复实用技术[M]中国医药技术出版社，2000，7-18
[2] 张凤菊，脑卒中患者吞咽功能障碍的康复护理[J]中华中西医学杂志，2009，7（3）：96
[3] 高麗萍，霍春暖，翁长水，脑卒中吞咽障碍的早期康复护理[J]中华护理杂志，2003，28（28）：345
[4] 王丽芬，王桂荣，焦林英，吴景芳，30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理[J]中华护理杂志，2006，41（3）：257
[5] 高青，急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练[J]青海医药杂志，2004，34：15-16
[6] 王秀兰，赵吉脑卒中后吞咽功能障碍的康复护理[J]吉林医学，2008，29（10）：824
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0221—02
吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽困难。吞咽困难导致的误吸易引起吸入性肺炎，重者因水和营养的摄取困难导致脱水及营养不良，影响脑卒中的康复，延长住院日，增加死亡率。我院自2010年3月～2012年10月共收治60例脑卒中吞咽困难患者，现将进行康复训练的护理经验及体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组60例，为2010年3月～2012年10月共收治的脑卒中吞咽困难患者。脑卒中伴吞咽障碍患者接受训练时为意识清醒，无感觉性失语，其中男34例，女26例；年龄38～76岁；平均年龄35.4岁，脑梗死45例，脑出血15例；经评估、饮水测试，吞咽功能为Ⅲ级～Ⅴ级；住院时间为18～60天。
1.2护理
1.2.1基础训练
1.2.1.1 舌肌、咀嚼肌运动 在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，每次5min[1]。
1.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。
1.2.1.3吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
1.2.2口腔护理 保持口腔清洁，每天进行口腔护理2～3次，有口腔溃疡者碘甘油涂患处，唇部干燥者可涂抹石蜡油。
1.2.3摄食前训练 60例患者均经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。
1.2.4摄食训练 脑卒中吞咽障碍者进行摄食前训练后，经过调整姿势和改变食物形态，能咽下食物者就可以开始进行摄食训练。在摄食训练中，应根据患者病情及吞咽功能情况选择摄食的体位、食物的形态和食物在口中的位置等。
1.2.4.1摄食体位 能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的取躯干30℃仰卧位、头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头40～45℃保持30min，防止食物反流。
1.2.4.2食物的形态 应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，液体食物最易误吸，糊状食物不易误吸。进食顺序应按照糜烂-糊状-固体-液体。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。
1.2.4.3食物在口中的位置 进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。
1.3 康复训练
1.3.1 早期吞咽功能训练 对神志清、无精神障碍的卒中患者，由康复师进行吞咽功能训练[2]，包括口颊部、舌部的主被动运动、口腔感知觉刺激、咽部冷刺激[3]、空吞咽、屏气一发声运动等基础训练后，开始摄食训练。训练一般由专业康复治疗师进行，20 min/次，2次/d。
1.3.2 鼓励患者自己进食 对患者过度的保护易使其产生过度依赖、行为退缩和感情脆弱，同时易产生自卑感，妨碍生活自理能力的恢复。在患者的生命体征稳定、病情允许的情况下，鼓励其完成力所能及的活动，尽量独立进食，有利于患者自理能力的提高，防止废用性肌萎缩，同时可增强患者的自信心，最大限度地提高生存质量。
2 结果
2.1疗效评定标准与结果
2.1.1吞咽功能分级或评分的好转程度作为疗效评定指标[4]，显效：能够基本正常进食，喝水呛咳、吞咽困难等症状基本改善，或治疗中吞咽功能分级能提高到I级；有效：吞咽能够顺利进流质，喝水时有呛咳，或治疗能提高到II～III级；无效：吞咽功能无改善，分级无改变。
2.2.2结果 根据疗效评价标准，60例中有效31例，占51.67%；有效22例，占36.67%；无效4例，占6.7%。
3 体会
吞咽障碍有一个自然的恢复过程，但速度很慢，程度也不理想，与肢体运动障碍相同，如果不积极地进行功能训练，就会错过恢复的最佳时期，影响最终恢复程度及生活质量。脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练大多数可以恢复或症状减轻。急性脑卒中后吞咽功能障碍，临床上通常以鼻饲来维持患者的营养，久之，会造成患者营养失调，咽、腭、舌肌费用性萎缩，不利于吞咽功能重建[5]。脑卒中后吞咽障碍可能与患者对呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不能协调声门关闭与呼吸机运动有关。对患者进行吹吸管训练、做舌操、冷刺激口咽部、进食训练，使口、面部、舌、喉等肌群得到锻炼[6]，可有效的提高相应肌群运动的协调性和灵活性，有利于患者吞咽功能的恢复。本研究结果显示，进行有针对性、系统的吞咽训练可以改善患者吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症的发生，提高生存质量。
参考文献：
[1] 大西幸子，孙启良，摄食、吞咽障碍康复实用技术[M]中国医药技术出版社，2000，7-18
[2] 张凤菊，脑卒中患者吞咽功能障碍的康复护理[J]中华中西医学杂志，2009，7（3）：96
[3] 高麗萍，霍春暖，翁长水，脑卒中吞咽障碍的早期康复护理[J]中华护理杂志，2003，28（28）：345
[4] 王丽芬，王桂荣，焦林英，吴景芳，30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理[J]中华护理杂志，2006，41（3）：257
[5] 高青，急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练[J]青海医药杂志，2004，34：15-16
[6] 王秀兰，赵吉脑卒中后吞咽功能障碍的康复护理[J]吉林医学，2008，29（10）：824