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【摘 要】 腕关节僵硬内治重在发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，外治重在松解腕关节周围软组织的粘连和挛缩，笔者在临床上采用葛根汤加减配合针刀松解术内外合治腕关节僵硬，取得满意疗效，文中举临证验案二则，以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。
【关键词】 腕关节僵硬；葛根汤；针刀松解术；筋痹；验案
【中图分类号】R684 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0036-02
腕关节僵硬是腕关节及腕关节附近骨折后，进行长期的石膏外固定所形成一个不良后遗症，常由于关节内、外组织纤维性粘连和周围软组织挛缩导致腕关节僵硬，发生率占所有患者的0～31%[1]。中医的“筋痹”，主要因外感风寒湿邪，经络气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，引起肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热，与西医学上腕关节僵硬相类似[2]。目前临床上最常用的药物治疗方法是口服塞来昔布，以消炎止痛，口服甲钴胺0.5mg，tid，以营养保护正中神经，然而这些药物并不能改善腕关节僵硬的症状。手术治疗效果也不理想。近年来，传统中医药疗法在改变腕关节僵硬症状方面表现出一定的优势，目前常用中药方剂有主要有：宣痹汤、独活散、桃红四物汤等，通过抑制炎症细胞的浸润来治疗腕关节僵硬[3]。外治常采用保守治疗，包括手法松解和针刀松解。临床上，此类患者常见“腕关节僵硬拘挛，肿胀疼痛，关节屈伸不利，常伴恶风无汗，舌淡苔白，脉浮紧”，根据《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]，此类症状属于筋痹的范畴，内治理应发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，外治理应用针刀松解周围软组织粘连和挛缩。
笔者临床治疗此病，内治上亦常从发汗舒筋和调营卫两方面入手，多用葛根汤加减，外治常用针刀松解术，效果颇佳，现选取笔者临床诊治腕关节僵硬案例二则，以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。
1 验案举例
病案1 患者林某，男，41岁，主诉左腕关节僵硬肿痛，活动不利反复发作6年，于2014年1月18日初诊，患者6年前桡骨远端骨折后因伤肢制动过久，6年来左腕关节反复僵硬肿痛，活动不利，曾在多家医院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，曾以塞来昔布、舒筋活络丸、手法松解等，疗效欠佳，病情反复，遂向余求治。症见：左腕关节僵硬，轻度肿胀，疼痛剧烈，活动不利，恶风，无汗，按之石硬，精神倦怠，疼痛面容，小便清长，大便稍粘，舌淡暗苔白滑，脉浮紧，右腕关节如常，查左腕关节无明显畸形，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸20°，肌力2级；掌屈25°，肌力3级；桡屈与尺屈因疼痛剧烈无法测量。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。组方：葛根30g，桂枝、芍药、姜黄各15g，麻黄、炙甘草、生姜、大枣各10g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次，操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，常规消毒后，使小针刀刀口线和桡动脉平行刺入，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，左腕关节活动度可，无肿胀疼痛，按之如常，肤温暖和，活动度及肌力测试：背伸45°，肌力5级；掌屈50°，肌力4级；桡屈25°，肌力3级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年半未见复发。
按：寒主收引，风寒湿邪入侵筋肉，经气不利，营卫失调而致筋痹。前人尝以“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”[5]来阐述筋痹成因，认为此乃本虚标实之证，营卫不和乃本虚，风寒湿邪趁虚而入，闭阻经气，不通则痛为标实，故治疗当以葛根汤发汗升津，解肌舒筋解其标实，调和营卫治其本虚。本方中重用葛根发汗解肌、生津舒筋止痛，是解标实的要药。桂枝解肌发表，助阳化气，温通血脉，散寒止病，亦作引经至上肢之药，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫；生姜解表散寒，行肌肤之湿邪，大枣补气益血和营，两者配伍调和营卫，共同治其本虚。姜黄活血行气以止痛。麻黄发散风寒。炙甘草调补正气。诸药合用，共奏发汗解肌，清热活血舒筋之功。针刀松解术切割、疏通、剥离腕关节粘连组织，扩大了腕管内容量，从而使腕管内的正中神经解除压迫以消肿止痛，改善腕关节的血液循环和新陈代谢，气血疏通，故疼痛自除。两法内外合治腕关节僵硬，使患者恢复健康。
病案2 患者陆某，女，55岁，主诉右腕关节反复僵硬疼痛1年，于2014年6月5日初诊，患者1年半前不明原因右腕关节受伤，当时未予以处理，1年前自觉右腕关节僵硬疼痛，在外院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，予以吲哚美辛、云南白药膏等治疗不见好转，随来就诊。症见：右腕关节僵硬疼痛，轻度肿胀，活动不利，按之如冰，当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，口干，精神不佳，小便清长，大便粘滞，舌淡苔薄白，脉浮紧，左腕关节如常，查右腕关节无明显移位，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸25°，肌力3级；掌屈40°，肌力3级；桡屈10°，肌力2级；尺屈20°，肌力2级。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗解肌，升津舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。葛根30g，麻黄20g，荆芥、桂枝、芍药、生姜、大枣、延胡索各15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次。操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，消毒后将小针刀刀口沿桡动脉平行方向刺入，在键鞘内纵行疏剥，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，右腕关节活动度可，无肿胀疼痛，肤色及肤温如常，活动度及肌力测试：背伸50°，肌力5级；掌屈55°，肌力5级；桡屈30°，肌力4级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年未见复发。 按：本案患者感受风寒湿邪，痹阻筋肉经络，不通则痛，以致筋痹。从患者当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，小便清长等征象可知感受风寒之重，故治疗当以葛根汤加减来发汗升津，舒筋止痛，调和营卫。本方重用葛根解肌发汗、生津舒筋止痛。麻黄发汗解肌，助阳化气，祛邪外出。荆芥乃治痹症之要药，祛风解表，透邪外出，又可通利血脉，行经气而除痹。延胡索活血行气止痛。桂枝解肌发表以调卫，亦引药上行，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫。生姜散寒行水调卫，大枣补气益血和营，两者亦可调和营卫。炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏发汗升津，舒筋止痛，调和营卫之功。针刀松解术通过刀的切割作用以解除腕关节的组织及疤痕粘连，改善患处局部血液循环，从而促进炎性物质的吸收，加上针的刺激作用以疏通经络、行气活血，最终恢复病变腕关节的筋顺络通 调生理平衡，已达到治愈目的。
2 讨论
葛根汤出自《伤寒论》，由“葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚（擘）”组成。伤寒名家柯韵伯先生对葛根汤理解深，其认为方中葛根起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引；麻黄生姜开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗；寒热俱轻，故少佐归芍同甘枣以和里，为调和表里之良剂，共奏发汗解肌，生津舒筋之功，是治疗卫闭营郁，经气不利的常用方剂[6]。针刀松解术作为中西医结合的一种特色疗法，能有效松解腕关节粘连的软组织，减少对神经末梢的不良刺激，并直接破坏异常敏感的神经感受器，阻断疼痛反射弧以止痛；改善腕关节局部血供和新陈代谢，促进炎症物质的吸收，并解除了正中神经的压迫，故对腕关节僵硬疼痛有较好的疗效。而临床上葛根汤常用于项背部疼痛，用于治疗腕关节僵硬疼痛的经验较少。然而笔者却常用此方治疗腕关节僵硬，再配合针刀疗法内外合治，效果颇佳。笔者认为其临床辨证要点为：“腕关节僵硬疼痛肿胀，伴活动不利，恶风寒，无汗，小便清长，大便粘，舌淡苔白，脉浮紧”如具上述诸症，确为外感风寒湿邪，卫闭营郁，经气不利之证，投以葛根汤加减，常能取得良好疗效。
参考文献
[1]Turner RG，Faber KJ，A thwalGS. Complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（1）：85-96.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：399-400.
[3]温振宇，张军辉.中药治疗创伤后关节僵硬65例[J].天津中医药大学学报，2008，27（4）：257.
[4]中华中医药学会.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：397.
[5]林佩琴.类证治裁[M].上海：上海中医药大学出版社，1997： 213-214.
[6]柯琴. 伤寒来苏集[M].北京：中国中医药出版社， 2008： 99-100.
（收稿日期：2015.12.12）
【关键词】 腕关节僵硬；葛根汤；针刀松解术；筋痹；验案
【中图分类号】R684 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0036-02
腕关节僵硬是腕关节及腕关节附近骨折后，进行长期的石膏外固定所形成一个不良后遗症，常由于关节内、外组织纤维性粘连和周围软组织挛缩导致腕关节僵硬，发生率占所有患者的0～31%[1]。中医的“筋痹”，主要因外感风寒湿邪，经络气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，引起肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热，与西医学上腕关节僵硬相类似[2]。目前临床上最常用的药物治疗方法是口服塞来昔布，以消炎止痛，口服甲钴胺0.5mg，tid，以营养保护正中神经，然而这些药物并不能改善腕关节僵硬的症状。手术治疗效果也不理想。近年来，传统中医药疗法在改变腕关节僵硬症状方面表现出一定的优势，目前常用中药方剂有主要有：宣痹汤、独活散、桃红四物汤等，通过抑制炎症细胞的浸润来治疗腕关节僵硬[3]。外治常采用保守治疗，包括手法松解和针刀松解。临床上，此类患者常见“腕关节僵硬拘挛，肿胀疼痛，关节屈伸不利，常伴恶风无汗，舌淡苔白，脉浮紧”，根据《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]，此类症状属于筋痹的范畴，内治理应发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，外治理应用针刀松解周围软组织粘连和挛缩。
笔者临床治疗此病，内治上亦常从发汗舒筋和调营卫两方面入手，多用葛根汤加减，外治常用针刀松解术，效果颇佳，现选取笔者临床诊治腕关节僵硬案例二则，以期为腕关节僵硬的临床治疗提供参考。
1 验案举例
病案1 患者林某，男，41岁，主诉左腕关节僵硬肿痛，活动不利反复发作6年，于2014年1月18日初诊，患者6年前桡骨远端骨折后因伤肢制动过久，6年来左腕关节反复僵硬肿痛，活动不利，曾在多家医院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，曾以塞来昔布、舒筋活络丸、手法松解等，疗效欠佳，病情反复，遂向余求治。症见：左腕关节僵硬，轻度肿胀，疼痛剧烈，活动不利，恶风，无汗，按之石硬，精神倦怠，疼痛面容，小便清长，大便稍粘，舌淡暗苔白滑，脉浮紧，右腕关节如常，查左腕关节无明显畸形，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸20°，肌力2级；掌屈25°，肌力3级；桡屈与尺屈因疼痛剧烈无法测量。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗升津，解肌舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。组方：葛根30g，桂枝、芍药、姜黄各15g，麻黄、炙甘草、生姜、大枣各10g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次，操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，常规消毒后，使小针刀刀口线和桡动脉平行刺入，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，左腕关节活动度可，无肿胀疼痛，按之如常，肤温暖和，活动度及肌力测试：背伸45°，肌力5级；掌屈50°，肌力4级；桡屈25°，肌力3级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年半未见复发。
按：寒主收引，风寒湿邪入侵筋肉，经气不利，营卫失调而致筋痹。前人尝以“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”[5]来阐述筋痹成因，认为此乃本虚标实之证，营卫不和乃本虚，风寒湿邪趁虚而入，闭阻经气，不通则痛为标实，故治疗当以葛根汤发汗升津，解肌舒筋解其标实，调和营卫治其本虚。本方中重用葛根发汗解肌、生津舒筋止痛，是解标实的要药。桂枝解肌发表，助阳化气，温通血脉，散寒止病，亦作引经至上肢之药，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫；生姜解表散寒，行肌肤之湿邪，大枣补气益血和营，两者配伍调和营卫，共同治其本虚。姜黄活血行气以止痛。麻黄发散风寒。炙甘草调补正气。诸药合用，共奏发汗解肌，清热活血舒筋之功。针刀松解术切割、疏通、剥离腕关节粘连组织，扩大了腕管内容量，从而使腕管内的正中神经解除压迫以消肿止痛，改善腕关节的血液循环和新陈代谢，气血疏通，故疼痛自除。两法内外合治腕关节僵硬，使患者恢复健康。
病案2 患者陆某，女，55岁，主诉右腕关节反复僵硬疼痛1年，于2014年6月5日初诊，患者1年半前不明原因右腕关节受伤，当时未予以处理，1年前自觉右腕关节僵硬疼痛，在外院诊断为“创伤后腕关节僵硬”，予以吲哚美辛、云南白药膏等治疗不见好转，随来就诊。症见：右腕关节僵硬疼痛，轻度肿胀，活动不利，按之如冰，当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，口干，精神不佳，小便清长，大便粘滞，舌淡苔薄白，脉浮紧，左腕关节如常，查右腕关节无明显移位，肤温冰冷，活动度及肌力测试：背伸25°，肌力3级；掌屈40°，肌力3级；桡屈10°，肌力2级；尺屈20°，肌力2级。西医诊断：创伤后腕关节僵硬，中医诊断：筋痹（风寒夹湿），治以发汗解肌，升津舒筋，调和营卫，方用葛根汤加减。葛根30g，麻黄20g，荆芥、桂枝、芍药、生姜、大枣、延胡索各15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服，10剂。初诊时即实施针刀松解术1次。操作：在桡骨茎突处找到最敏感的压痛点，消毒后将小针刀刀口沿桡动脉平行方向刺入，在键鞘内纵行疏剥，刺穿腱鞘使刀口接触骨面，将刀身倾斜，将腱鞘从骨面上剥离铲起，出针。二诊：施术并服10剂后，患者自觉症状明显好转，右腕关节活动度可，无肿胀疼痛，肤色及肤温如常，活动度及肌力测试：背伸50°，肌力5级；掌屈55°，肌力5级；桡屈30°，肌力4级；尺屈40°，肌力4级。为防关节僵硬复发，守原方再服10剂以巩固疗效，另指导患者功能锻炼。后随访一年未见复发。 按：本案患者感受风寒湿邪，痹阻筋肉经络，不通则痛，以致筋痹。从患者当值夏天仍披巾带帽，恶风寒，无汗，小便清长等征象可知感受风寒之重，故治疗当以葛根汤加减来发汗升津，舒筋止痛，调和营卫。本方重用葛根解肌发汗、生津舒筋止痛。麻黄发汗解肌，助阳化气，祛邪外出。荆芥乃治痹症之要药，祛风解表，透邪外出，又可通利血脉，行经气而除痹。延胡索活血行气止痛。桂枝解肌发表以调卫，亦引药上行，白芍缓急止痛，敛阴和营，两者配伍调和营卫。生姜散寒行水调卫，大枣补气益血和营，两者亦可调和营卫。炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏发汗升津，舒筋止痛，调和营卫之功。针刀松解术通过刀的切割作用以解除腕关节的组织及疤痕粘连，改善患处局部血液循环，从而促进炎性物质的吸收，加上针的刺激作用以疏通经络、行气活血，最终恢复病变腕关节的筋顺络通 调生理平衡，已达到治愈目的。
2 讨论
葛根汤出自《伤寒论》，由“葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚（擘）”组成。伤寒名家柯韵伯先生对葛根汤理解深，其认为方中葛根起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引；麻黄生姜开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗；寒热俱轻，故少佐归芍同甘枣以和里，为调和表里之良剂，共奏发汗解肌，生津舒筋之功，是治疗卫闭营郁，经气不利的常用方剂[6]。针刀松解术作为中西医结合的一种特色疗法，能有效松解腕关节粘连的软组织，减少对神经末梢的不良刺激，并直接破坏异常敏感的神经感受器，阻断疼痛反射弧以止痛；改善腕关节局部血供和新陈代谢，促进炎症物质的吸收，并解除了正中神经的压迫，故对腕关节僵硬疼痛有较好的疗效。而临床上葛根汤常用于项背部疼痛，用于治疗腕关节僵硬疼痛的经验较少。然而笔者却常用此方治疗腕关节僵硬，再配合针刀疗法内外合治，效果颇佳。笔者认为其临床辨证要点为：“腕关节僵硬疼痛肿胀，伴活动不利，恶风寒，无汗，小便清长，大便粘，舌淡苔白，脉浮紧”如具上述诸症，确为外感风寒湿邪，卫闭营郁，经气不利之证，投以葛根汤加减，常能取得良好疗效。
参考文献
[1]Turner RG，Faber KJ，A thwalGS. Complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（1）：85-96.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：399-400.
[3]温振宇，张军辉.中药治疗创伤后关节僵硬65例[J].天津中医药大学学报，2008，27（4）：257.
[4]中华中医药学会.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012：397.
[5]林佩琴.类证治裁[M].上海：上海中医药大学出版社，1997： 213-214.
[6]柯琴. 伤寒来苏集[M].北京：中国中医药出版社， 2008： 99-100.
（收稿日期：2015.12.12）