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【摘 要】目的：观察温和刺激方案新鲜周期胚胎移植与解冻胚胎移植（frozing embryo transfer， FET）的妊娠结局，比较两种不同的胚胎处理方式对妊娠结局的影响。方法：选择温和刺激方案行新鲜胚胎移植294个周期，为A组，选择同期该方案行全胚胎冷冻，1～2个周期后解冻胚胎移植238个周期，为B组；对两组的妊娠结局进行比较。结果：两组种植率，生化妊娠率，临床妊娠率，流产率均无统计学意义。A组异位妊娠发生率显著B组 （10.4% vs 2.56%）（P<0.05）。结论：温和刺激新鲜周期胚胎移植和解冻胚胎移植获同样的种植率及临床妊娠率，但新鲜周期胚胎移植异位妊娠发生率较解冻胚胎移植高；促排卵药物的应用是异位妊娠发生的主要影响因素。
【关键词】温和刺激方案；异位妊娠；体外受精（IVF）；胚胎移植（ET）；妊娠率
随着辅助生殖技术的进一步发展，超促排卵方案越来越多元化， 临床医生如何选择最佳的治疗方案以获得最优质的卵子和胚胎，避免并发症的发生，是面对的首要问题。温和刺激方案是在不进行垂体降调节的情况下，单纯采用促性腺激素、克罗米芬或来曲唑等药物促排卵进行体外受精---胚胎移植（IVF-ET）的一种治疗方案，因其安全、少干扰且最大程度地接近自然生理状态的优点越来越被人们接受。本研究对2012.01～2012.10 在我中心使用温和刺激方案行IVF-ET的532个周期进行回顾性分析，通过对温和刺激促排卵方案中两种不同胚胎对妊娠结局的影响，以期望对温和刺激方案能有更好地认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012.01～2012.10期间在本中心接受温和刺激方案促排卵行IVF-ET治疗的532个治疗周期，分为两组，A组294个新鲜胚胎移植周期，B组238个全胚胎冷冻，1～2个周期后行解冻胚胎移植周期。
1.2研究方法：
温和刺激促排卵方案：月经周期第3～5d开始口服来曲唑2.5～5mg/d或克罗米芬 50mg/d，连用5～7天，从月经周期第5～7d开始每日注射尿促性腺激素（HMG）75～150Iu，直至扳机日；或是从月经周期第3～5d注射尿促性腺激素（HMG）150Iu，部分病例卵泡长至12mm左右同时加服克罗米芬；当有两个直径≥18mm的卵泡时停Gn，注射曲普瑞林O.1mg诱发排卵，注射曲普瑞林后32—34h取卵。取卵时若成熟卵泡≤4个则用双腔针作卵泡冲洗，以提高取卵率。
取卵后4～6h授精，授精后14～16h检查受精情況，取卵后48～72h行胚胎移植术，移植后予黄体支持。移植后两周验血HCG阳性者于移植后35天超声检查发现宫内有孕囊者确诊为临床妊娠，并继续黄体支持至孕10周。异位妊娠的诊断方法：阴道超声下在宫旁探及妊娠囊及胎心搏动即能确诊。对于ET术后2 周血hCG值偏低， ET后4周宫内未查到孕囊而阴道超声附件区探及混合性包块且血hCG 值有上升趋势， 也可诊断为异位妊娠。
采用玻璃化法冷冻胚胎。解冻胚胎移植时机的选择（1）自然周期：月经周期规则，B超监测卵泡发育结合血清E2（雌二醇）及血清促黄体激素LH水平适时解冻胚胎移植（FET）；（2）促排卵周期：适用于无排卵患者，多采用来曲唑或HMG诱发排卵，B超监测卵泡发育结合血清E2及LH水平适时解冻胚胎移植（FET）；（3）激素替代周期：适用于月经周期不规律者，应用戊酸雌二醇及黄体酮进行人工周期子宫内膜准备。3种不同的子宫内膜准备方法移植后用黄体酮（P）或人绒毛膜促性腺激素（HCG）支持黄体。
1.3 统计学方法：本研究统计数据采用SPSS11.0软件，结果以（x±S）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用方差分析。P<0.05作为差异有统计学意义的标准。
2 结果
2.1 两组平均年龄、移植时子宫内膜厚度、移植胚胎个数、移植优胚率及胚胎种植率差异均无统计学意义（表1）。
2.2 两组生化妊娠率，临床妊娠率，流产率差异均无统计学意义，而A组异位妊娠发生率（10.4%）显著性高于B组（2.56%）（P<0.05）（表2）。
3 讨论
辅助生殖技术（ART）中异位妊娠的发病率为2.1%～11.0%，显著高于自然妊娠的异位妊娠发生率（0.5%）[1]。本资料中异位妊娠的发病率为6.98%（12/172），与文献报道一致。究其原因， 大多学者认为可能与以下因素有关：（1）接受ART治疗的患者常有输卵管及盆腔炎症粘连； 输卵管病变引起的输卵管功能紊乱被认为是IVF-ET 技术中异位妊娠发生的重要原因。（2） IVF/ICSI 助孕治疗中需使用较大剂量促排卵药物， 致使体内甾体激素（主要为雌激素）水平超出正常生理水平。但这些资料大多取自标准长方案患者，本研究发现在温和刺激方案中同样得到这一结论。本研究还发现新鲜周期胚胎移植组异位妊娠发生率（10.4%）显著高于解冻周期胚胎移植组（2.56%）（P<0.05）。Bellve 通过分析1 095 例新鲜周期和745例供卵周期妊娠结果显示[2]，新鲜周期的异位妊娠率明显高于供卵周期（1.8%vs0.5%），推测前者体内受高水平甾体激素的影响，可致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管蠕动增加， 易将移植入的胚胎排出宫腔[3]。有研究认为[4]新鲜周期移植与FET 周期宫外孕的发生率无显著性差异。本研究显示新鲜周期移植异位妊娠发生率显著性高于FET 周期（10.4% vs 2.56%），这可能由于冻融胚胎移植周期不受高水平甾体激素的影响，使子宫内膜发育更趋于同步外，输卵管的积水及蠕动减少有关。这也更说明了外源性促性腺激素使体内的甾体激素升高， 仍是IVF-ET技术中异位妊娠发生的重要原因之一，但甾体激素水平升高是如何引起异位妊娠的，其具体机制还有待于进一步研究[4]。如果其解冻胚胎移植的异位妊娠率明显低于新鲜周期的异位妊娠率，我们是否可以不进行新鲜胚胎移植，以改变因新鲜周期甾体激素水平升高而引起异位妊娠率增加的局面，从而获得较高的累积妊娠率，仍需大规模研究进一步证实，且冻融胚胎移植的安全性仍有待观察。
参考文献：
[1] Korkontzelos I， Tsirkas P， Antoniou N， et al. Mild ovarian hyperstimulation syndrome coexisting with ectopic pregnancy after in vitro fertilization. Clin Exp Obstet Gynecol，2006， 33（3）：148-50.
[2] Bellver J，Albert C，Soares SR，et al. The singleton， term gestation， and live birth rate per cycle initiated： a 1-year experience in in vitro fertilization cycles with native and donated oocytes. Fertil Steril， 2005， 83（5）：1404-9.
[3] Lesny P， Killick SR， Robinson J， et al. Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy.Fertil Steril， 1999， 72（2）：305-9.）。
[4] Jee BC， Suh CS， Kim SH. Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer： a meta-analysis.Gynecol Obstet Invest， 2009， 68（1）：53-7.
【关键词】温和刺激方案；异位妊娠；体外受精（IVF）；胚胎移植（ET）；妊娠率
随着辅助生殖技术的进一步发展，超促排卵方案越来越多元化， 临床医生如何选择最佳的治疗方案以获得最优质的卵子和胚胎，避免并发症的发生，是面对的首要问题。温和刺激方案是在不进行垂体降调节的情况下，单纯采用促性腺激素、克罗米芬或来曲唑等药物促排卵进行体外受精---胚胎移植（IVF-ET）的一种治疗方案，因其安全、少干扰且最大程度地接近自然生理状态的优点越来越被人们接受。本研究对2012.01～2012.10 在我中心使用温和刺激方案行IVF-ET的532个周期进行回顾性分析，通过对温和刺激促排卵方案中两种不同胚胎对妊娠结局的影响，以期望对温和刺激方案能有更好地认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012.01～2012.10期间在本中心接受温和刺激方案促排卵行IVF-ET治疗的532个治疗周期，分为两组，A组294个新鲜胚胎移植周期，B组238个全胚胎冷冻，1～2个周期后行解冻胚胎移植周期。
1.2研究方法：
温和刺激促排卵方案：月经周期第3～5d开始口服来曲唑2.5～5mg/d或克罗米芬 50mg/d，连用5～7天，从月经周期第5～7d开始每日注射尿促性腺激素（HMG）75～150Iu，直至扳机日；或是从月经周期第3～5d注射尿促性腺激素（HMG）150Iu，部分病例卵泡长至12mm左右同时加服克罗米芬；当有两个直径≥18mm的卵泡时停Gn，注射曲普瑞林O.1mg诱发排卵，注射曲普瑞林后32—34h取卵。取卵时若成熟卵泡≤4个则用双腔针作卵泡冲洗，以提高取卵率。
取卵后4～6h授精，授精后14～16h检查受精情況，取卵后48～72h行胚胎移植术，移植后予黄体支持。移植后两周验血HCG阳性者于移植后35天超声检查发现宫内有孕囊者确诊为临床妊娠，并继续黄体支持至孕10周。异位妊娠的诊断方法：阴道超声下在宫旁探及妊娠囊及胎心搏动即能确诊。对于ET术后2 周血hCG值偏低， ET后4周宫内未查到孕囊而阴道超声附件区探及混合性包块且血hCG 值有上升趋势， 也可诊断为异位妊娠。
采用玻璃化法冷冻胚胎。解冻胚胎移植时机的选择（1）自然周期：月经周期规则，B超监测卵泡发育结合血清E2（雌二醇）及血清促黄体激素LH水平适时解冻胚胎移植（FET）；（2）促排卵周期：适用于无排卵患者，多采用来曲唑或HMG诱发排卵，B超监测卵泡发育结合血清E2及LH水平适时解冻胚胎移植（FET）；（3）激素替代周期：适用于月经周期不规律者，应用戊酸雌二醇及黄体酮进行人工周期子宫内膜准备。3种不同的子宫内膜准备方法移植后用黄体酮（P）或人绒毛膜促性腺激素（HCG）支持黄体。
1.3 统计学方法：本研究统计数据采用SPSS11.0软件，结果以（x±S）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用方差分析。P<0.05作为差异有统计学意义的标准。
2 结果
2.1 两组平均年龄、移植时子宫内膜厚度、移植胚胎个数、移植优胚率及胚胎种植率差异均无统计学意义（表1）。
2.2 两组生化妊娠率，临床妊娠率，流产率差异均无统计学意义，而A组异位妊娠发生率（10.4%）显著性高于B组（2.56%）（P<0.05）（表2）。
3 讨论
辅助生殖技术（ART）中异位妊娠的发病率为2.1%～11.0%，显著高于自然妊娠的异位妊娠发生率（0.5%）[1]。本资料中异位妊娠的发病率为6.98%（12/172），与文献报道一致。究其原因， 大多学者认为可能与以下因素有关：（1）接受ART治疗的患者常有输卵管及盆腔炎症粘连； 输卵管病变引起的输卵管功能紊乱被认为是IVF-ET 技术中异位妊娠发生的重要原因。（2） IVF/ICSI 助孕治疗中需使用较大剂量促排卵药物， 致使体内甾体激素（主要为雌激素）水平超出正常生理水平。但这些资料大多取自标准长方案患者，本研究发现在温和刺激方案中同样得到这一结论。本研究还发现新鲜周期胚胎移植组异位妊娠发生率（10.4%）显著高于解冻周期胚胎移植组（2.56%）（P<0.05）。Bellve 通过分析1 095 例新鲜周期和745例供卵周期妊娠结果显示[2]，新鲜周期的异位妊娠率明显高于供卵周期（1.8%vs0.5%），推测前者体内受高水平甾体激素的影响，可致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管蠕动增加， 易将移植入的胚胎排出宫腔[3]。有研究认为[4]新鲜周期移植与FET 周期宫外孕的发生率无显著性差异。本研究显示新鲜周期移植异位妊娠发生率显著性高于FET 周期（10.4% vs 2.56%），这可能由于冻融胚胎移植周期不受高水平甾体激素的影响，使子宫内膜发育更趋于同步外，输卵管的积水及蠕动减少有关。这也更说明了外源性促性腺激素使体内的甾体激素升高， 仍是IVF-ET技术中异位妊娠发生的重要原因之一，但甾体激素水平升高是如何引起异位妊娠的，其具体机制还有待于进一步研究[4]。如果其解冻胚胎移植的异位妊娠率明显低于新鲜周期的异位妊娠率，我们是否可以不进行新鲜胚胎移植，以改变因新鲜周期甾体激素水平升高而引起异位妊娠率增加的局面，从而获得较高的累积妊娠率，仍需大规模研究进一步证实，且冻融胚胎移植的安全性仍有待观察。
参考文献：
[1] Korkontzelos I， Tsirkas P， Antoniou N， et al. Mild ovarian hyperstimulation syndrome coexisting with ectopic pregnancy after in vitro fertilization. Clin Exp Obstet Gynecol，2006， 33（3）：148-50.
[2] Bellver J，Albert C，Soares SR，et al. The singleton， term gestation， and live birth rate per cycle initiated： a 1-year experience in in vitro fertilization cycles with native and donated oocytes. Fertil Steril， 2005， 83（5）：1404-9.
[3] Lesny P， Killick SR， Robinson J， et al. Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy.Fertil Steril， 1999， 72（2）：305-9.）。
[4] Jee BC， Suh CS， Kim SH. Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer： a meta-analysis.Gynecol Obstet Invest， 2009， 68（1）：53-7.