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摘要：目的：总结经皮扩张气管切开术在危重患者中应用的经验和效果。方法：对我院ICU自2013.01至2014.12收治的60例危重患者行经皮旋转气管切开术的回顾性分析。结果：60例患者均手术成功，无一例有严重并发症。仅1例手术时间超过半小时，其余均7-15分钟。1例改传统气管切开。术中患者血压、心率、血氧饱和度无大幅度变化。结论：ICU危重患者经皮旋转气管切开术具有快速有效、术中创伤小、术后并发症少等特点，适于危重患者。
关键词：经皮旋转扩张；气管切开术；微创；危重患者
目前临床中抢救重症患者，气管切开是常规有效的急救措施之一。能否简单快速、保持组织损伤小、并发症少，微创完成手术，为抢救赢得时间，大家均不断探索。传统气管切开因手术创口大，术中术后出血多，术后各种并发症发生多，目前已经逐渐少用，而经皮旋转扩张气管切开术越来越被临床医师认可，国外早已使用⑴。尽管经皮旋转扩张气管切开术需要特殊器械且费用相对较高，但能减少换药次数，缩短住院时间，手术便捷易学，配套器械可重复使用，但从最终效价比分析，优于传统气管切开术，临床效果无明显差别⑵。使用经皮旋转扩张气管切开术较传统外科气管切开术还可以明显降低总的住院费用。⑶
我院ICU于2013年01月开始应用史密斯医疗器械有限公司生产的气管切开套装，在ICU开展此项技术，手术便捷，术后并发症少，现已逐渐代替传统气管切开术。
1.临床资料
1.1一般资料：在我院ICU2013年01月到2014年12月住院患者经皮旋转扩张气管切开中，男48例，女12例。年龄9岁—82岁，以30岁—50岁为多，平均年龄41±2岁。重症哮喘1例，重症肺炎5例，重型颅脑损伤31例，颈椎损伤6例，脑梗2例，严重多发伤13例，心肺复苏后脑病3例。术前已行气管插管者56例。均采用史密斯医疗器械有限公司的气管切开套件。
1.2手术方法
患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，保持头颈胸在一直线上。取第一第二或第二第三气管环之间颈正中线为穿刺点，定位。手术开始前予以静推吗啡5mg、力月西5mg止痛、麻醉。常规消毒皮肤，以2%利多卡因+2滴肾上腺素局麻至深层有气体抽出，于穿刺点横行切开皮肤1.5-2cm， 术前予以吸痰后向外拔出气管插管导管，至距门齿距离约18cm左右，气囊刚过声门处，以免妨碍穿刺与气管套管置入。用有生理盐水的注射器接带套管的穿刺针，保持负压斜面向下垂直穿刺边抽吸，有落空感，回抽顺畅有气体溢出，经穿刺针置入导引钢丝，拔出穿刺针，沿导引钢丝置入旋切用的旋锥，用扩张钳依次扩开皮下及气管前壁，在导引钢丝的导引下，将气切套管置入气管内。迅速拔出气管套管内栓及导引钢丝。确定套管进入气管后气囊充气，牢固固定套管，结束手术。术中持续心电监测生命体征变化。
2.结果
60例患者均手术成功，无一例有严重并发症。仅1例气管异常，管腔小，套管置入困难，手术时间超过半小时，其余均7-15分钟。1例术中血管搏动明显，为防伤及动脉，改传统气管切开。2例导丝置入困难，经再次扩张及调整后送入。1例在切开皮肤时出现心脏骤停，予以复苏同时继续迅速切开置管，抢救成功。术中无大出血。操作时的难易程度为没有做任何止血处理58例，伤口需敷料加压止血2例，需手术干预的止血0例。术后伤口出血情况为没有做任何止血处理I度55例，伤口需敷料加压止血3例，2例术后伤口渗血较多，考虑小静脉破裂，予以结扎后止血。1例甲状腺肿大，术中未伤及。无一例出现术后气胸、皮下气肿、切口感染等并发症。
3.讨论
在ICU危重症病人抢救过程中许多病人需长时间建立人工气道以行辅助通气及吸痰护理，而长期气管插管使患者不舒适，口腔和气道护理也不方便，增加死腔通气，且气管插管时间过长会造成喉、气管狭窄。大家均不断探索微创手术，近年来取得进展，经皮旋转扩张气管切开术已成为首选⑷。Griggs等统计，传统气管切开并发症发生率为18.9%，而经皮旋转扩张气管切开术并发症发生率仅3.9%。传统气管切开因切口大，手术创面损伤大，术后因出血、皮下气肿、切口感染等出现多，至术后换药增多，增加了治疗费用，延长了住院时间。尽管经皮旋转扩张气管切开术需要特殊器械且费用稍贵，但从总体效价比分析优于传统气管切开术，且配套器械可消毒反复使用，临床效果无明显差别。经皮旋转扩张气管切开术的操作比较简便，医师们经过短期培训即可独立实施手术〔5〕。
4..体会
1.如患者无颈椎损伤禁忌，最好充分暴露颈部，位置摆正，做到穿刺时定位准确。2.术前评估，如果穿刺过程中可能存在误吸、呛咳风险，患者本身存在呼吸功能差，有引起心跳骤停的可能，最好先行气管内插管，以增加供氧，再行经皮气管切开，比较安全。3.确保穿刺的部位须在气管环的中点，并以扩张钳充分扩张气道，以及将气管插管导管拔出至距门齿距离约18cm左右，气囊刚过声门处，否则送气管套管时阻力将大。4.对于颈部较短的病人，穿刺部位可选在1-2气管软骨间，以及解剖标志不清楚者，穿刺部位不能过低，以防损伤颈部血管。5. 置入旋切用的旋锥时，注意斜向下旋转进入，避免用力过大，损伤食管。6.使用带声门下吸引的气管切开套管，以利护理，减少感染机会。7.因该项手术受体位影响较小，对于无法摆放体位的患者如颈椎损伤患者，在需要紧急开放气道时，可以首选经皮旋转扩张气管切开术。
参考文献：
1.Johnson JI.Cheatham ML.Sagraves SG.et al.Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single-versus multiple-dilator tech-niques[J].Crit Care Med，2001，29（6）：1251-1254
2. 杜谦，王天成，刘会，等。经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用（附21例病例）[J].中国急救医学，2003，23（4）：261
3. Bacchetta MD，Girardi LN，Southard EJ.et a1.Comparison of open
versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardiothoracic surgical patient：outcomes and financial analysis.AnnThorac Surg，2005，79（6）：1879—1885.
4. Griggs W M，Myburgn J A，Wortyly L I.A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy [J].Intensive Care Med，1991，17（4）261-263
5.杨玉敏，杨继英，金孔通，等.经皮气管切开术的临床应用[J].临床急救杂志，2004，5（3）：9.
6.李建国，杨国旭，杨文珍等，微创经皮气管切开术在困难气管切开中的应用。中国误诊学杂志。2009，9（25）：6095-6096.
关键词：经皮旋转扩张；气管切开术；微创；危重患者
目前临床中抢救重症患者，气管切开是常规有效的急救措施之一。能否简单快速、保持组织损伤小、并发症少，微创完成手术，为抢救赢得时间，大家均不断探索。传统气管切开因手术创口大，术中术后出血多，术后各种并发症发生多，目前已经逐渐少用，而经皮旋转扩张气管切开术越来越被临床医师认可，国外早已使用⑴。尽管经皮旋转扩张气管切开术需要特殊器械且费用相对较高，但能减少换药次数，缩短住院时间，手术便捷易学，配套器械可重复使用，但从最终效价比分析，优于传统气管切开术，临床效果无明显差别⑵。使用经皮旋转扩张气管切开术较传统外科气管切开术还可以明显降低总的住院费用。⑶
我院ICU于2013年01月开始应用史密斯医疗器械有限公司生产的气管切开套装，在ICU开展此项技术，手术便捷，术后并发症少，现已逐渐代替传统气管切开术。
1.临床资料
1.1一般资料：在我院ICU2013年01月到2014年12月住院患者经皮旋转扩张气管切开中，男48例，女12例。年龄9岁—82岁，以30岁—50岁为多，平均年龄41±2岁。重症哮喘1例，重症肺炎5例，重型颅脑损伤31例，颈椎损伤6例，脑梗2例，严重多发伤13例，心肺复苏后脑病3例。术前已行气管插管者56例。均采用史密斯医疗器械有限公司的气管切开套件。
1.2手术方法
患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，保持头颈胸在一直线上。取第一第二或第二第三气管环之间颈正中线为穿刺点，定位。手术开始前予以静推吗啡5mg、力月西5mg止痛、麻醉。常规消毒皮肤，以2%利多卡因+2滴肾上腺素局麻至深层有气体抽出，于穿刺点横行切开皮肤1.5-2cm， 术前予以吸痰后向外拔出气管插管导管，至距门齿距离约18cm左右，气囊刚过声门处，以免妨碍穿刺与气管套管置入。用有生理盐水的注射器接带套管的穿刺针，保持负压斜面向下垂直穿刺边抽吸，有落空感，回抽顺畅有气体溢出，经穿刺针置入导引钢丝，拔出穿刺针，沿导引钢丝置入旋切用的旋锥，用扩张钳依次扩开皮下及气管前壁，在导引钢丝的导引下，将气切套管置入气管内。迅速拔出气管套管内栓及导引钢丝。确定套管进入气管后气囊充气，牢固固定套管，结束手术。术中持续心电监测生命体征变化。
2.结果
60例患者均手术成功，无一例有严重并发症。仅1例气管异常，管腔小，套管置入困难，手术时间超过半小时，其余均7-15分钟。1例术中血管搏动明显，为防伤及动脉，改传统气管切开。2例导丝置入困难，经再次扩张及调整后送入。1例在切开皮肤时出现心脏骤停，予以复苏同时继续迅速切开置管，抢救成功。术中无大出血。操作时的难易程度为没有做任何止血处理58例，伤口需敷料加压止血2例，需手术干预的止血0例。术后伤口出血情况为没有做任何止血处理I度55例，伤口需敷料加压止血3例，2例术后伤口渗血较多，考虑小静脉破裂，予以结扎后止血。1例甲状腺肿大，术中未伤及。无一例出现术后气胸、皮下气肿、切口感染等并发症。
3.讨论
在ICU危重症病人抢救过程中许多病人需长时间建立人工气道以行辅助通气及吸痰护理，而长期气管插管使患者不舒适，口腔和气道护理也不方便，增加死腔通气，且气管插管时间过长会造成喉、气管狭窄。大家均不断探索微创手术，近年来取得进展，经皮旋转扩张气管切开术已成为首选⑷。Griggs等统计，传统气管切开并发症发生率为18.9%，而经皮旋转扩张气管切开术并发症发生率仅3.9%。传统气管切开因切口大，手术创面损伤大，术后因出血、皮下气肿、切口感染等出现多，至术后换药增多，增加了治疗费用，延长了住院时间。尽管经皮旋转扩张气管切开术需要特殊器械且费用稍贵，但从总体效价比分析优于传统气管切开术，且配套器械可消毒反复使用，临床效果无明显差别。经皮旋转扩张气管切开术的操作比较简便，医师们经过短期培训即可独立实施手术〔5〕。
4..体会
1.如患者无颈椎损伤禁忌，最好充分暴露颈部，位置摆正，做到穿刺时定位准确。2.术前评估，如果穿刺过程中可能存在误吸、呛咳风险，患者本身存在呼吸功能差，有引起心跳骤停的可能，最好先行气管内插管，以增加供氧，再行经皮气管切开，比较安全。3.确保穿刺的部位须在气管环的中点，并以扩张钳充分扩张气道，以及将气管插管导管拔出至距门齿距离约18cm左右，气囊刚过声门处，否则送气管套管时阻力将大。4.对于颈部较短的病人，穿刺部位可选在1-2气管软骨间，以及解剖标志不清楚者，穿刺部位不能过低，以防损伤颈部血管。5. 置入旋切用的旋锥时，注意斜向下旋转进入，避免用力过大，损伤食管。6.使用带声门下吸引的气管切开套管，以利护理，减少感染机会。7.因该项手术受体位影响较小，对于无法摆放体位的患者如颈椎损伤患者，在需要紧急开放气道时，可以首选经皮旋转扩张气管切开术。
参考文献：
1.Johnson JI.Cheatham ML.Sagraves SG.et al.Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single-versus multiple-dilator tech-niques[J].Crit Care Med，2001，29（6）：1251-1254
2. 杜谦，王天成，刘会，等。经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用（附21例病例）[J].中国急救医学，2003，23（4）：261
3. Bacchetta MD，Girardi LN，Southard EJ.et a1.Comparison of open
versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardiothoracic surgical patient：outcomes and financial analysis.AnnThorac Surg，2005，79（6）：1879—1885.
4. Griggs W M，Myburgn J A，Wortyly L I.A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy [J].Intensive Care Med，1991，17（4）261-263
5.杨玉敏，杨继英，金孔通，等.经皮气管切开术的临床应用[J].临床急救杂志，2004，5（3）：9.
6.李建国，杨国旭，杨文珍等，微创经皮气管切开术在困难气管切开中的应用。中国误诊学杂志。2009，9（25）：6095-6096.