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摘要目的：探讨和总结坚强内固定术治疗颌面部骨折的治疗方法和经验。方法：对68例颌面部骨折患者进行坚强内固定治疗，术后1、3、6个月随访，检查颌面部形态、咬合关系、面神经功能、骨折对位及愈合情况。结果：68颌面部骨折术后1例面神经暂时性损伤，1例咬合干扰，其余66例颌面部形态良好，咬合关系恢复至伤前状态。结论：坚强内固定术疗效可靠，是目前治疗颌面部骨折的较好方法。
关键词颌面部骨折坚强内固定钛板
口腔颌面部是人体的暴露部分，易受外力而损伤，有交通事故伤，工伤和意外伤害等。据有关资料统计颌面部骨折占全身骨折的3.2%～3%，占颌面部创伤的80%[1]，其中上颌骨骨折占颌面骨折总数的15%～27%[2]，下颌骨骨折占颌面部骨折的55%～72%[3]。随着现代社会的高速发展，交通事故和意外损伤已成为颌面部骨折的主要原因。传统的治疗方法多采用颌间接扎和骨间金属丝结扎固定。但该术式存在颌间固定时间长，影响进食、口腔卫生不良、稳定性较差等问题，且影响颞下颌关节的运动，增加了患者的痛苦[4]。近年来采用坚强内固定术治疗颌面部骨折患者66例，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组颌面部骨折患者66例，男42例，女24例；年龄13～60岁，平均38岁；交通事故伤51例，打击伤6例，坠落或跌倒伤8例，爆炸伤1例；下颌骨骨折46例，约占骨折患者69.9%（颏孔区骨折14例，正中联合区12例，下颌角骨折5例，髁突骨折5例，多发性骨折10例）；上颌骨骨折17例，约占骨折患者的25.9%；上下颌骨联合骨折3例，约占骨折患者的4.5%。采用西安中邦钛生物材料有限公司生产钛板，微型钛板厚0.6mm，小型钛板厚0.9～1.0mm，有直形、“L”形、“Y”形、“Z”形、“X”形等；M2.0型（2.0mm×7.0mm）单皮质接骨钉以及配套的手术器械，接骨板可根据临床需要作适当弯曲使之与骨面贴合；小型带钩牙弓夹板，橡皮圈、0.25mm结扎丝。
治疗方法：患者经系统检查排除手术禁忌证并征得本人及家属知情同意。开放性骨折行急诊手术，合并四肢损伤者联与骨科联合手术，合并严重颅脑损伤者待病情稳定后再行手术。术前常规拍摄X线片或螺旋CT扫描，根据骨折部位不同选择拍片方式（颧骨颧弓及上颌骨骨折常规拍鼻颏位，颧弓骨折加拍颧弓轴位，骨折有移位需CT扫描；下颌体和颏部骨折常规拍摄下颌曲面断层片；下颌角骨折常规拍摄下颌曲面体层和头颅正位片；髁突骨折拍摄下颌曲面体层和下颌开口后前位片），明确骨折的部位和类型，确定手术方式。选择口内或口外入路，在局麻下或全麻下行颌骨骨折坚强内固定术，手术以恢复患者正常的咬合关系为原则，同时恢复解剖外形。开放性骨折的患者手术入路尽尽量利用面部软组织创口或适当加以延长。闭合性骨折的患者，上颌LeFort Ⅰ型骨折，可作口内上颌前庭沟切口；LeFort Ⅱ型和LeFort Ⅲ以及颧上颌骨复合体骨折常采用头皮冠状切口、眼周切口、下睑缘切口（睫毛下2mm）以及以上切口联合应用。下颌骨正中和颏孔区骨折可采用口内相应区域前庭沟切口，下颌角或下颌体骨折常用颌下及颌后区切口；髁突骨折常用下颌后切口、耳前切口、颞部切口或耳前与颞部联合切口；术中切勿损伤面神经的分支。根据骨折部位、错位情况选择厚度、形状合适的钛板，对钛板进行适当弯曲使之与骨折两端的外侧骨面贴合，用配套裂钻在预置螺钉的骨面钻孔，旋入螺钉固定钛板，分层缝合关闭创口。咬合关系紊乱者均配合上下牙列带钩牙弓夹板固定+颌间橡皮圈弹性牵引（1～2周）。
结果
68例患者中软组织创口Ⅰ期愈合66例，患者颌面外形均得到恢复，咬合关系良好，咀嚼功能得到恢复，张口度正常，治愈率97%。1例爆炸伤出现创口感染，经换药痊愈，此感染与软组织严重损伤有关。1例下颌支开放性骨折，术后出现同侧面神经功能障碍（开放性损伤导致面神经颊支和颧支损伤）及Frey Syndrome综合征又称味觉出汗综合征（术后3个月复查时发现，经随访2年后恢复正常）。
术后1个月X线复查，骨折对位对线好，骨折线清晰可见；术后3个月X线骨折对位良好，骨折线模糊，骨痂呈不均匀影；术后6个月X线见骨折线消失，骨痂呈均匀影，接近正常骨小梁排列结构。所有患者复查的X线片钛板均无移位、断裂，周围骨质无疏松、吸收现象。
讨论
颌面部骨折的手术时机：颌面部骨折患者原则上应及早进行治疗，但如果合并颅脑、重要脏器或肢体损伤、全身情况不佳时，应首先抢救患者生命，待生命情况稳定或好转后再行骨折处理[5]。在沒有其他并发症的情况下，开放性骨折应急诊手术，闭合性骨折原则上5～7天内手术，最长时间不能超过3周。因为颌面部血运丰富，骨折愈合较快，上颌骨骨折后1周，骨折端断间即出现纤维组连接，2周后暂时性骨痂形成。如果延误治疗，因骨折断端的吸收而错位愈合，会直接影响骨折复位的效果。
坚固内固定的外科原则：AO/ASIF（Association for the Study of Internal Fixation，国际内固定研究学会）提出骨折治疗的四项原则：即解剖复位、功能性稳定固定、无创外科及早期功能性无痛运动，在临床实践中带动了坚固内固定技术的广泛应用[6]。20世纪70年代，Spiessl等将其引入颌面外科领域。准确的解剖对位、坚强内固定使骨折复位得到稳定的保证，达到功能性固位。①骨折解剖复位：解剖复位是稳定固定的基础，是“功能与形态”的双向标准，颌骨骨折而言解剖复位便意味着术后重建骨折钱的咬合关系。②功能性稳定固定：稳定固定可以产生直接骨愈合，使骨折愈合速度快，质量高、并发症少，有效防止和治疗骨折感染和和骨不连接。③无创外科：无创外科重点是保存骨、骨膜及周围软组织血运。盛丽霞（1988）和张益（1997）的实验研究均证实：保留骨膜的骨折愈合，血管再生早，数量多，吻合支丰富，骨痂形成快，且多为骨性骨痂。④早期功能性无痛运动：由于坚强内固定的稳定固定避免了颌间牵引、骨折断面间的摩擦移动，消除了骨折疼痛，实现了患者早期无痛性功能运动。
坚固内固定的优点：应用微型钛板固定颌骨骨折，能够实现骨折的正确复位，又能提供骨折部位的三维稳定性，从而改变了骨折区的力学环境。微型钛板良好的成型性使其余颌骨表面贴合，既保证了固定后的稳定性，又允许有一定的生理动度，刺激骨折部位成骨细胞的生长[7]。且因坚固内固定保证了骨折端断复位和良好的稳定性，为颌骨骨折患者术后早期康复提供了有力保证。而骨折后的功能训练是颌骨功能得以最大程度恢复的保证[8]。颌面部骨折内固定术创伤小，固定效果可靠，术后患者既可进食，亦可作早期的张口训练，避免了颞下颌关节退行性变的发生，有利于骨折愈合。而且纯钛对人体无毒、不致炎、不致敏，其表面形成惰性的氧化膜有良好的耐腐蚀性，有良好的生物相容性，可作为外科植入体允许长期滞留体内[9]，不必手术取出，避免了患者再次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担。因此颌骨坚固内固定术疗效确切，是治疗颌面部骨折的最有效方法。
参考文献
1李逸松，田卫东，李声伟，等.颌面创伤3958例临床回顾[J].中华口腔医学杂志，2006，41（7）：385-387.
2邱薇六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：468.
3刘志寿，苟文辉.下颌骨骨折钛板坚固内固定120例临床总结[J].口腔颌面外科杂志，2011，21（1）：39-41.
4邱薇六.口腔颌面外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2008：270-274.
5邱薇六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：187.
6张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003：162-163.
7沈志浩，费伟，李铮，等.颌骨骨折坚固内固定术97例应用体会[J].口腔颌面外科杂志，2007，17（2）：168-169.
8钟凡，彭国光，赵继刚，等.陈旧性骨折术后的功能训练[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（4）：281-282.
9李东，魏萍，谢贤毅.下颌骨骨折钛板内固定76例临床体会[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（3）：195-196.
关键词颌面部骨折坚强内固定钛板
口腔颌面部是人体的暴露部分，易受外力而损伤，有交通事故伤，工伤和意外伤害等。据有关资料统计颌面部骨折占全身骨折的3.2%～3%，占颌面部创伤的80%[1]，其中上颌骨骨折占颌面骨折总数的15%～27%[2]，下颌骨骨折占颌面部骨折的55%～72%[3]。随着现代社会的高速发展，交通事故和意外损伤已成为颌面部骨折的主要原因。传统的治疗方法多采用颌间接扎和骨间金属丝结扎固定。但该术式存在颌间固定时间长，影响进食、口腔卫生不良、稳定性较差等问题，且影响颞下颌关节的运动，增加了患者的痛苦[4]。近年来采用坚强内固定术治疗颌面部骨折患者66例，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组颌面部骨折患者66例，男42例，女24例；年龄13～60岁，平均38岁；交通事故伤51例，打击伤6例，坠落或跌倒伤8例，爆炸伤1例；下颌骨骨折46例，约占骨折患者69.9%（颏孔区骨折14例，正中联合区12例，下颌角骨折5例，髁突骨折5例，多发性骨折10例）；上颌骨骨折17例，约占骨折患者的25.9%；上下颌骨联合骨折3例，约占骨折患者的4.5%。采用西安中邦钛生物材料有限公司生产钛板，微型钛板厚0.6mm，小型钛板厚0.9～1.0mm，有直形、“L”形、“Y”形、“Z”形、“X”形等；M2.0型（2.0mm×7.0mm）单皮质接骨钉以及配套的手术器械，接骨板可根据临床需要作适当弯曲使之与骨面贴合；小型带钩牙弓夹板，橡皮圈、0.25mm结扎丝。
治疗方法：患者经系统检查排除手术禁忌证并征得本人及家属知情同意。开放性骨折行急诊手术，合并四肢损伤者联与骨科联合手术，合并严重颅脑损伤者待病情稳定后再行手术。术前常规拍摄X线片或螺旋CT扫描，根据骨折部位不同选择拍片方式（颧骨颧弓及上颌骨骨折常规拍鼻颏位，颧弓骨折加拍颧弓轴位，骨折有移位需CT扫描；下颌体和颏部骨折常规拍摄下颌曲面断层片；下颌角骨折常规拍摄下颌曲面体层和头颅正位片；髁突骨折拍摄下颌曲面体层和下颌开口后前位片），明确骨折的部位和类型，确定手术方式。选择口内或口外入路，在局麻下或全麻下行颌骨骨折坚强内固定术，手术以恢复患者正常的咬合关系为原则，同时恢复解剖外形。开放性骨折的患者手术入路尽尽量利用面部软组织创口或适当加以延长。闭合性骨折的患者，上颌LeFort Ⅰ型骨折，可作口内上颌前庭沟切口；LeFort Ⅱ型和LeFort Ⅲ以及颧上颌骨复合体骨折常采用头皮冠状切口、眼周切口、下睑缘切口（睫毛下2mm）以及以上切口联合应用。下颌骨正中和颏孔区骨折可采用口内相应区域前庭沟切口，下颌角或下颌体骨折常用颌下及颌后区切口；髁突骨折常用下颌后切口、耳前切口、颞部切口或耳前与颞部联合切口；术中切勿损伤面神经的分支。根据骨折部位、错位情况选择厚度、形状合适的钛板，对钛板进行适当弯曲使之与骨折两端的外侧骨面贴合，用配套裂钻在预置螺钉的骨面钻孔，旋入螺钉固定钛板，分层缝合关闭创口。咬合关系紊乱者均配合上下牙列带钩牙弓夹板固定+颌间橡皮圈弹性牵引（1～2周）。
结果
68例患者中软组织创口Ⅰ期愈合66例，患者颌面外形均得到恢复，咬合关系良好，咀嚼功能得到恢复，张口度正常，治愈率97%。1例爆炸伤出现创口感染，经换药痊愈，此感染与软组织严重损伤有关。1例下颌支开放性骨折，术后出现同侧面神经功能障碍（开放性损伤导致面神经颊支和颧支损伤）及Frey Syndrome综合征又称味觉出汗综合征（术后3个月复查时发现，经随访2年后恢复正常）。
术后1个月X线复查，骨折对位对线好，骨折线清晰可见；术后3个月X线骨折对位良好，骨折线模糊，骨痂呈不均匀影；术后6个月X线见骨折线消失，骨痂呈均匀影，接近正常骨小梁排列结构。所有患者复查的X线片钛板均无移位、断裂，周围骨质无疏松、吸收现象。
讨论
颌面部骨折的手术时机：颌面部骨折患者原则上应及早进行治疗，但如果合并颅脑、重要脏器或肢体损伤、全身情况不佳时，应首先抢救患者生命，待生命情况稳定或好转后再行骨折处理[5]。在沒有其他并发症的情况下，开放性骨折应急诊手术，闭合性骨折原则上5～7天内手术，最长时间不能超过3周。因为颌面部血运丰富，骨折愈合较快，上颌骨骨折后1周，骨折端断间即出现纤维组连接，2周后暂时性骨痂形成。如果延误治疗，因骨折断端的吸收而错位愈合，会直接影响骨折复位的效果。
坚固内固定的外科原则：AO/ASIF（Association for the Study of Internal Fixation，国际内固定研究学会）提出骨折治疗的四项原则：即解剖复位、功能性稳定固定、无创外科及早期功能性无痛运动，在临床实践中带动了坚固内固定技术的广泛应用[6]。20世纪70年代，Spiessl等将其引入颌面外科领域。准确的解剖对位、坚强内固定使骨折复位得到稳定的保证，达到功能性固位。①骨折解剖复位：解剖复位是稳定固定的基础，是“功能与形态”的双向标准，颌骨骨折而言解剖复位便意味着术后重建骨折钱的咬合关系。②功能性稳定固定：稳定固定可以产生直接骨愈合，使骨折愈合速度快，质量高、并发症少，有效防止和治疗骨折感染和和骨不连接。③无创外科：无创外科重点是保存骨、骨膜及周围软组织血运。盛丽霞（1988）和张益（1997）的实验研究均证实：保留骨膜的骨折愈合，血管再生早，数量多，吻合支丰富，骨痂形成快，且多为骨性骨痂。④早期功能性无痛运动：由于坚强内固定的稳定固定避免了颌间牵引、骨折断面间的摩擦移动，消除了骨折疼痛，实现了患者早期无痛性功能运动。
坚固内固定的优点：应用微型钛板固定颌骨骨折，能够实现骨折的正确复位，又能提供骨折部位的三维稳定性，从而改变了骨折区的力学环境。微型钛板良好的成型性使其余颌骨表面贴合，既保证了固定后的稳定性，又允许有一定的生理动度，刺激骨折部位成骨细胞的生长[7]。且因坚固内固定保证了骨折端断复位和良好的稳定性，为颌骨骨折患者术后早期康复提供了有力保证。而骨折后的功能训练是颌骨功能得以最大程度恢复的保证[8]。颌面部骨折内固定术创伤小，固定效果可靠，术后患者既可进食，亦可作早期的张口训练，避免了颞下颌关节退行性变的发生，有利于骨折愈合。而且纯钛对人体无毒、不致炎、不致敏，其表面形成惰性的氧化膜有良好的耐腐蚀性，有良好的生物相容性，可作为外科植入体允许长期滞留体内[9]，不必手术取出，避免了患者再次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担。因此颌骨坚固内固定术疗效确切，是治疗颌面部骨折的最有效方法。
参考文献
1李逸松，田卫东，李声伟，等.颌面创伤3958例临床回顾[J].中华口腔医学杂志，2006，41（7）：385-387.
2邱薇六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：468.
3刘志寿，苟文辉.下颌骨骨折钛板坚固内固定120例临床总结[J].口腔颌面外科杂志，2011，21（1）：39-41.
4邱薇六.口腔颌面外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2008：270-274.
5邱薇六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：187.
6张益，孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社，2003：162-163.
7沈志浩，费伟，李铮，等.颌骨骨折坚固内固定术97例应用体会[J].口腔颌面外科杂志，2007，17（2）：168-169.
8钟凡，彭国光，赵继刚，等.陈旧性骨折术后的功能训练[J].口腔颌面外科杂志，2008，18（4）：281-282.
9李东，魏萍，谢贤毅.下颌骨骨折钛板内固定76例临床体会[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（3）：195-196.