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[摘要]目的：总结膨体聚四氟乙烯在鼻部综合整形中的应用及其并发症的预防体会。方法：使用膨体聚四氟乙烯抬高鼻背，鼻尖全部采用自体软骨塑形，严格无菌操作。结果：2010年1月-2015年6月共完成手术366例，随访6个月～1年，无一例发生感染，其中出现鼻尖过长5例，假体偏移1例，经过二次处理后，效果满意。结论：在鼻部综合整形手术中，应用膨体聚四氟乙烯抬高鼻背，鼻尖全部采用自体软骨塑形，严格无菌操作，能达到理想的效果。
[关键词]膨体聚四氟乙烯；无菌操作；感染；预防
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0012-02
Abstract： Objective To summarize the application of e-PTFE in the rhinoplasty and the experience of prevention in complication. Methods We raised the nasal dorsum by e-PTFE， and reshaped the nasal tip through autogenous cartilage. The procedural was adopt to aseptic operation strictly. Results The total 366 cases of surgery was undergone in the period of January 2010 to June 2015. Postoperative results follow-up for 6 months to 1 year demonstrated that all these cases have obtained satisfactory effects with no infection， in addition to 5 cases of overlength nasal tip and 1 case of prosthesis migration where the patients were satisfied with the second treatments. Conclusion The research shows that the rhinoplasty could be reached the ideal effect through meeting the conditions of the application of e-PTFE to raise the dorsum of the nose， the adoption of autogenous cartilage in nasal tip， and the performance of aseptic operation .
Key words： e-PTFE； aseptic operation； infection； pretention
中國人鼻形常见特征包括：鼻根起点较低，鼻背高度不够，常合并鼻尖较低、鼻长度不够、鼻尖肥厚、鼻翼宽大等多种表现[1]。2000年Yotsuycuagi等[2]提出，东方人鼻部美容分区可划分为鼻根、鼻背、鼻尖、鼻小柱和双侧鼻翼，根据鼻部亚单位行鼻部综合整形得到大家的广泛认可[3]，据统计，鼻部综合整形手术中，90%以上的人需要隆鼻[4]。目前经常运用于隆鼻术的假体材料主要有膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）和固体硅胶[5-6]。但在临床实践中发现，e-PTFE的感染发生率较硅胶等其他材料要高，而且感染常见于鼻尖部，一旦感染发生，难以通过一般方法进行控制，只能取出假体[7]。本院2010年1月-2015年6月采用柳叶形e-PTFE抬高鼻背，鼻尖全部采用自体软骨塑形的手术方法，并且结合一些细节上的处理，共应用膨体聚四氟乙烯行鼻部综合整形术366例，经随访6个月～1年，无一例感染发生，效果满意。
1 临床资料
2010年1月-2015年6月共应用e-PTFE行鼻部综合整形366例，均为女性；初次手术者92例，二次及以上手术者274例，其中注射隆鼻术后25例、硅胶隆鼻术后146例、膨体聚四氟乙烯隆鼻术后92例、肋软骨综合鼻整形术后11例，平均年龄25.6岁（21～44岁）。
2 手术方法
2.1 术前准备
2.1.1 患者筛选：完善各项术前检查，避开月经期，除外手术禁忌证，确保术区皮肤、黏膜无炎症及破损，鼻部有毛囊炎或者有上呼吸道感染时，应痊愈后再手术；鼻头皮肤皮脂腺分泌旺盛、易发生毛囊炎者，局部皮肤抗感染能力较差[8]，不适合选择e-PTFE材料隆鼻。
2.1.2 修剪鼻毛：先用钝头剪刀直视下将鼻毛剪短，再配合电动鼻毛器彻底剃除鼻毛，这样可有效防止鼻黏膜破损，鼻尖皮脂腺分泌旺盛者用75%酒精擦洗。
2.1.3 清洗鼻腔：清洗鼻腔用清水即可，先把水轻轻吸进鼻腔，再用力擤出来，反复2～3次。
2.1.4 术前用药：因为有假体的置入，术前常规静脉输注抗菌素、止血药。
2.2 术中操作
2.2.1 术者、助手、配台护士均需术前刷手、穿无菌手术衣。
2.2.2 消毒、铺单：碘伏消毒头面部、颈部3次，消毒鼻腔3次，无菌治疗巾包头、铺单，无菌棉球填塞双侧鼻孔，盐水或者碘伏浸湿的纱布覆盖患者口唇，如果是全麻，采用经口腔气管插管，麻醉成功后再进行消毒铺单。
2.2.3 术中操作注意保持鼻腔清洁，大翼软骨分离的层次不能过浅，尽量不要暴露毛囊根，有人曾做过e-PTFE置入后感染与毛囊的相关性研究，得出的结论是假体与毛囊根部接触可能是导致感染率高的原因[9]。 2.2.4 根据手术需要切取自体软骨（鼻中隔软骨、耳软骨）[10]，如果取了鼻中隔软骨，两侧鼻孔内用膨胀海绵填塞闭合腔隙，避免发生血肿导致感染，如软骨量不够可考虑切取肋软骨，构建鼻尖软骨支架[11]，保证切口附近没有膨体材料，有研究表明，膨体距离切口越远越不容易发生感染。
2.2.5 假体处理：雕刻假体前，建议更换无粉的无菌手套以后进行雕刻，雕刻假体要快，尽量减少假体暴露在空气中的时间，因为e-PTFE的微孔结构，细菌容易存留其中，所以雕刻完成的假体立即放入20ml注射器中，用庆大生理盐水混合液反复负压抽吸，尽量排除膨体浅层微孔内的空气，使微孔内充满庆大生理盐水混合液[12]，将假体封闭在注射器中备用[13]；假体置入前，鼻部再次碘伏消毒，腔隙内用稀碘伏、生理盐水冲洗。
2.2.6 缝合、引流、包扎、固定：鼻尖抬高、延长以后往往张力较大，鼻小柱切口正中6-0 PDS线皮下减张缝合一针，能够使切口在无张力下良好愈合，切口张力过大易导致血运差，影响愈合[14]；切口缝合完以后，用20G静脉留置针开2～3个侧孔置入鼻背腔隙引流积血，切口涂抗菌素眼膏、覆盖碘仿纱条后，双侧鼻孔内塞入碘仿包绕后的硅胶管，鼻背以熱塑板外固定，这样做的目的一方面避免分泌物污染伤口，另一方面消灭腔隙，减少积血，以免积血进入微孔，存留、机化形成良好的细菌培养基，也能明显的减轻淤血肿胀，缩短恢复期。
2.3 术后处理：术后常规静脉使用抗菌素3d，术后2d可取除鼻腔内填塞物和引流管，更换碘仿纱条，7d拆线，10d拆除硅胶管支撑和鼻背热塑板。
3 结果
2010年1月-2015年6月共完成鼻综合整形术366例，随访6个月～1年，无1例发生感染，其中出现鼻尖过长5例，假体偏移1例，经过二次处理后，患者满意。典型病例如图1～4。
4 讨论
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染预防的关键在于严格的无菌操作和细节的处理。膨体（PTFE）表面有无数微孔，可以诱导自身组织细胞、血管向内生长，在人体内不会形成明显的包膜，和硅胶假体相比，术后外形逼真自然，组织相融性好，无透光性，假体不易移位[15]，同时膨体的多孔结构也更容易导致感染，一旦感染很难控制。
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染早期表现为急性炎症症状：红肿热痛、多数伴有脓性分泌物，之后创面迁延不愈、形成慢性窦道，渐进性的假体外露等，其最终结局是取掉假体，手术失败。可分为急性感染、亚急性感染和慢性感染。术后7d之内发生的感染为急性感染，多为医源性感染；术后7～30d发生的感染为亚急性感染，亦多为医源性感染；术后30d以上发生的感染为慢性感染，由多种因素造成。
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染原因包括局部细菌污染、切口缘张力过大导致局部血运欠佳，腔隙积血未能充分引流，假体污染等。在鼻部综合整形手术中，以柳叶形e-PTFE抬高鼻背、鼻尖全部采用自体软骨塑形，避免切口张力过大，适当的引流，将严格的无菌观念贯彻在术前、术中、术后的每一个细节中，膨体隆鼻术后感染是能够预防的。
[参考文献]
[1]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].尹卫民，译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：7-75.
[2]Yotsuycuagi T，Yanmashita K，Urushidate S，et a1.Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in orientals[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（1）：36-44.
[3]李幸，孔豫苏，鲁加祥，等.鼻假体置入时耳软骨移植联合鼻翼软骨推进在隆鼻术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2014，20（6）：465-467.
[4]李江.中国隆鼻术现状与未来主流隆鼻方法[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（1）：1-4.
[5]熊宜文.隆鼻材料的优缺点及生物学性能分析[J].中国医药指南，2011，9（15）：209-210.
[6]庸琦，崔磊.鼻整形植入材料的研究及进展[J].中华临床医师杂志，2014，8（7）：1351-1355.
[7]党宁，黄文，艾玉峰.膨体联合耳郭软骨移植在降低膨体隆鼻术后鼻尖感染率的作用分析[J].中国美容医学，2014，23（2）：87-90.
[8]严志.膨体聚四氟乙烯联合自体软骨移植隆鼻术[J].中国美容医学，2016，25（4）：12-13.
[9]李东，白珊珊，袁捷，等.膨体聚四氟乙烯植入后感染与毛囊的相关性研究[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（6）：364-367.
[10]曾高，薛志强，高占巍，等.自体鼻中隔软骨游离移植亚洲人鼻延长术[J].中华医学美学美容杂志，2012，18（3）：167-169；172.
[11]薛志强，齐彦文，曾高，等.自体肋软骨联合膨体聚四氟乙烯鼻部综合整形的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016，22（4）：193-195.
[12]孙志成，郑华森，高歌，等.综合措施预防膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染的近期随访[J].中国美容医学，2014，23（15）：1251-1253.
[13]周柯.膨体聚四氟乙烯鼻整形42例研究[J].中国医疗美容，2016，6 （9）：18-19.
[14]李保锴，孙明磊，石小田，等.自体肋软骨移植构建鼻尖软骨复合体在鼻整形中的临床应用[J].中国美容医学，2011，26（7）：1049-1051.
[15]Ham J， Miller PJ.Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty：literature review，operative techniques，and outcome[J].Facial Plast Surg， 2003，19（4）：331-339.
[收稿日期]2016-12-21 [修回日期]2017-09-26
编辑/张惠娟
[关键词]膨体聚四氟乙烯；无菌操作；感染；预防
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0012-02
Abstract： Objective To summarize the application of e-PTFE in the rhinoplasty and the experience of prevention in complication. Methods We raised the nasal dorsum by e-PTFE， and reshaped the nasal tip through autogenous cartilage. The procedural was adopt to aseptic operation strictly. Results The total 366 cases of surgery was undergone in the period of January 2010 to June 2015. Postoperative results follow-up for 6 months to 1 year demonstrated that all these cases have obtained satisfactory effects with no infection， in addition to 5 cases of overlength nasal tip and 1 case of prosthesis migration where the patients were satisfied with the second treatments. Conclusion The research shows that the rhinoplasty could be reached the ideal effect through meeting the conditions of the application of e-PTFE to raise the dorsum of the nose， the adoption of autogenous cartilage in nasal tip， and the performance of aseptic operation .
Key words： e-PTFE； aseptic operation； infection； pretention
中國人鼻形常见特征包括：鼻根起点较低，鼻背高度不够，常合并鼻尖较低、鼻长度不够、鼻尖肥厚、鼻翼宽大等多种表现[1]。2000年Yotsuycuagi等[2]提出，东方人鼻部美容分区可划分为鼻根、鼻背、鼻尖、鼻小柱和双侧鼻翼，根据鼻部亚单位行鼻部综合整形得到大家的广泛认可[3]，据统计，鼻部综合整形手术中，90%以上的人需要隆鼻[4]。目前经常运用于隆鼻术的假体材料主要有膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）和固体硅胶[5-6]。但在临床实践中发现，e-PTFE的感染发生率较硅胶等其他材料要高，而且感染常见于鼻尖部，一旦感染发生，难以通过一般方法进行控制，只能取出假体[7]。本院2010年1月-2015年6月采用柳叶形e-PTFE抬高鼻背，鼻尖全部采用自体软骨塑形的手术方法，并且结合一些细节上的处理，共应用膨体聚四氟乙烯行鼻部综合整形术366例，经随访6个月～1年，无一例感染发生，效果满意。
1 临床资料
2010年1月-2015年6月共应用e-PTFE行鼻部综合整形366例，均为女性；初次手术者92例，二次及以上手术者274例，其中注射隆鼻术后25例、硅胶隆鼻术后146例、膨体聚四氟乙烯隆鼻术后92例、肋软骨综合鼻整形术后11例，平均年龄25.6岁（21～44岁）。
2 手术方法
2.1 术前准备
2.1.1 患者筛选：完善各项术前检查，避开月经期，除外手术禁忌证，确保术区皮肤、黏膜无炎症及破损，鼻部有毛囊炎或者有上呼吸道感染时，应痊愈后再手术；鼻头皮肤皮脂腺分泌旺盛、易发生毛囊炎者，局部皮肤抗感染能力较差[8]，不适合选择e-PTFE材料隆鼻。
2.1.2 修剪鼻毛：先用钝头剪刀直视下将鼻毛剪短，再配合电动鼻毛器彻底剃除鼻毛，这样可有效防止鼻黏膜破损，鼻尖皮脂腺分泌旺盛者用75%酒精擦洗。
2.1.3 清洗鼻腔：清洗鼻腔用清水即可，先把水轻轻吸进鼻腔，再用力擤出来，反复2～3次。
2.1.4 术前用药：因为有假体的置入，术前常规静脉输注抗菌素、止血药。
2.2 术中操作
2.2.1 术者、助手、配台护士均需术前刷手、穿无菌手术衣。
2.2.2 消毒、铺单：碘伏消毒头面部、颈部3次，消毒鼻腔3次，无菌治疗巾包头、铺单，无菌棉球填塞双侧鼻孔，盐水或者碘伏浸湿的纱布覆盖患者口唇，如果是全麻，采用经口腔气管插管，麻醉成功后再进行消毒铺单。
2.2.3 术中操作注意保持鼻腔清洁，大翼软骨分离的层次不能过浅，尽量不要暴露毛囊根，有人曾做过e-PTFE置入后感染与毛囊的相关性研究，得出的结论是假体与毛囊根部接触可能是导致感染率高的原因[9]。 2.2.4 根据手术需要切取自体软骨（鼻中隔软骨、耳软骨）[10]，如果取了鼻中隔软骨，两侧鼻孔内用膨胀海绵填塞闭合腔隙，避免发生血肿导致感染，如软骨量不够可考虑切取肋软骨，构建鼻尖软骨支架[11]，保证切口附近没有膨体材料，有研究表明，膨体距离切口越远越不容易发生感染。
2.2.5 假体处理：雕刻假体前，建议更换无粉的无菌手套以后进行雕刻，雕刻假体要快，尽量减少假体暴露在空气中的时间，因为e-PTFE的微孔结构，细菌容易存留其中，所以雕刻完成的假体立即放入20ml注射器中，用庆大生理盐水混合液反复负压抽吸，尽量排除膨体浅层微孔内的空气，使微孔内充满庆大生理盐水混合液[12]，将假体封闭在注射器中备用[13]；假体置入前，鼻部再次碘伏消毒，腔隙内用稀碘伏、生理盐水冲洗。
2.2.6 缝合、引流、包扎、固定：鼻尖抬高、延长以后往往张力较大，鼻小柱切口正中6-0 PDS线皮下减张缝合一针，能够使切口在无张力下良好愈合，切口张力过大易导致血运差，影响愈合[14]；切口缝合完以后，用20G静脉留置针开2～3个侧孔置入鼻背腔隙引流积血，切口涂抗菌素眼膏、覆盖碘仿纱条后，双侧鼻孔内塞入碘仿包绕后的硅胶管，鼻背以熱塑板外固定，这样做的目的一方面避免分泌物污染伤口，另一方面消灭腔隙，减少积血，以免积血进入微孔，存留、机化形成良好的细菌培养基，也能明显的减轻淤血肿胀，缩短恢复期。
2.3 术后处理：术后常规静脉使用抗菌素3d，术后2d可取除鼻腔内填塞物和引流管，更换碘仿纱条，7d拆线，10d拆除硅胶管支撑和鼻背热塑板。
3 结果
2010年1月-2015年6月共完成鼻综合整形术366例，随访6个月～1年，无1例发生感染，其中出现鼻尖过长5例，假体偏移1例，经过二次处理后，患者满意。典型病例如图1～4。
4 讨论
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染预防的关键在于严格的无菌操作和细节的处理。膨体（PTFE）表面有无数微孔，可以诱导自身组织细胞、血管向内生长，在人体内不会形成明显的包膜，和硅胶假体相比，术后外形逼真自然，组织相融性好，无透光性，假体不易移位[15]，同时膨体的多孔结构也更容易导致感染，一旦感染很难控制。
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染早期表现为急性炎症症状：红肿热痛、多数伴有脓性分泌物，之后创面迁延不愈、形成慢性窦道，渐进性的假体外露等，其最终结局是取掉假体，手术失败。可分为急性感染、亚急性感染和慢性感染。术后7d之内发生的感染为急性感染，多为医源性感染；术后7～30d发生的感染为亚急性感染，亦多为医源性感染；术后30d以上发生的感染为慢性感染，由多种因素造成。
膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染原因包括局部细菌污染、切口缘张力过大导致局部血运欠佳，腔隙积血未能充分引流，假体污染等。在鼻部综合整形手术中，以柳叶形e-PTFE抬高鼻背、鼻尖全部采用自体软骨塑形，避免切口张力过大，适当的引流，将严格的无菌观念贯彻在术前、术中、术后的每一个细节中，膨体隆鼻术后感染是能够预防的。
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[1]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].尹卫民，译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：7-75.
[2]Yotsuycuagi T，Yanmashita K，Urushidate S，et a1.Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in orientals[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（1）：36-44.
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[8]严志.膨体聚四氟乙烯联合自体软骨移植隆鼻术[J].中国美容医学，2016，25（4）：12-13.
[9]李东，白珊珊，袁捷，等.膨体聚四氟乙烯植入后感染与毛囊的相关性研究[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（6）：364-367.
[10]曾高，薛志强，高占巍，等.自体鼻中隔软骨游离移植亚洲人鼻延长术[J].中华医学美学美容杂志，2012，18（3）：167-169；172.
[11]薛志强，齐彦文，曾高，等.自体肋软骨联合膨体聚四氟乙烯鼻部综合整形的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016，22（4）：193-195.
[12]孙志成，郑华森，高歌，等.综合措施预防膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染的近期随访[J].中国美容医学，2014，23（15）：1251-1253.
[13]周柯.膨体聚四氟乙烯鼻整形42例研究[J].中国医疗美容，2016，6 （9）：18-19.
[14]李保锴，孙明磊，石小田，等.自体肋软骨移植构建鼻尖软骨复合体在鼻整形中的临床应用[J].中国美容医学，2011，26（7）：1049-1051.
[15]Ham J， Miller PJ.Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty：literature review，operative techniques，and outcome[J].Facial Plast Surg， 2003，19（4）：331-339.
[收稿日期]2016-12-21 [修回日期]2017-09-26
编辑/张惠娟