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摘要：目的：观察局麻下针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效。方法：选取我院针灸康复科门诊收治的120例确诊桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，按就诊顺序随机分为针刀组和针刺组，针刀组采用利多卡因加醋酸泼尼松龙局麻下行针刀治疗，针刺组采用局部针刺治疗配合压痛点放血疗法，治疗前后参照Cebesoy方法行拇指5种特定功能活动时VAS总评分，评定疗效，同时对比两组间的疗效差异。结果：两组治疗前与治疗10天后及6个月后比较，VSA总评分分值均显著降低（均P<0.001），治疗后两组间比较，差异均有显著性意义（均P<0.01），针刀组优于针刺组，但针刺组治疗10天后与6个月后比较，VSA总评分分值差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用局麻下针刀微创治疗可起到消肿止痛、预防粘连的作用，疗效显著，比针刺治疗疗效更优，值得临床推广应用。
关键词：小针刀；针刺治疗；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；临床研究
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是针灸科及骨伤科门诊的常见病，病情多不严重，但却给患者的日常工作和生活带来很大困难。非手术疗法，如推拿、制动、敷药、封闭或针灸等疗法匀有较好的临床疗效，只有少数病例需要手术松解[1]。开放手术可治疗本病，但其同时带来感染、指神经损伤、瘢痕疼痛或关节挛缩等并发症，影响患者对开放手术治疗的依从性。据文献报道，在非手术疗法中，以侵入性的针刀和封闭治疗效果最佳[2、3]。笔者运用局麻下针刀治疗此病，取得满意疗效，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年4月-2014年4月本院针灸康复科门诊病例共120例，均排除合并妊娠、骨质疏松等治疗禁忌，无糖皮质激素药物过敏，无严重高血压、糖尿病及活动性肺结核等。其中，男42例，女78例；年龄20～65岁，平均（41±2.58）岁，病程2周至半年，120例均为单侧拇指发病，右侧拇指发病68例，左侧拇指发病52例，全部患者均为右利手，其中曾行封闭治疗32例，行夹板固定治疗8例，行药物治疗89例，均症状缓解不明显。按就诊顺序随机分为针刀治疗组和针刺治疗组各60例，两组治疗前患者的性别、年龄、病程、VSA总评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]：桡骨茎突腱鞘炎为有劳损史，桡骨茎突部疼痛，肿胀隆起，压痛，腕部劳累后疼痛加剧，局部腱鞘增厚，握物无力，活动受限，握拳尺偏试验阳性，X光检查未见异常。
1.3 治疗方法
1.3.1 针刀组：
（1）患者取坐位，手桡侧在上，垂直放置于无影灯下手术台上，嘱患者尽量将拇指背伸翘起。于第一掌骨的近端，两肌腱之间缝隙作为局麻穿刺点；（2）用碘伏局部常规消毒，铺无菌洞巾，术者戴无菌口罩、手套。取2%利多卡因3ml加入醋酸泼尼松龙2ml，在桡骨茎突部进行局麻，注射器垂直穿刺，调整穿刺方向和深度，使针尖位于腱鞘之内，注入5ml局麻液，见桡骨茎突远近端鞘管内充盈膨隆，后针眼棉棒压迫止血。嘱患者做拇指外展内收、屈伸活动，促进疼痛感消失；（3）针刀疗法操作：医者左手拇食指分别绷紧桡骨茎突两侧的皮肤，进行加压固定，以防止针身滑向桡骨茎突两侧损伤血管、神经。右手持针刀，刀口线与桡动脉平行，针刀直刺人皮下后，垂直探人，使针刀抵住肌腱鞘表面，不能深至骨面。沿肌腱走行方向由近端向远端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，拇指活动自如，无弹响即为松解成功。注意不要做横向切割及铲拨，也不要在肿大的硬结上切割以免切断肌腱或伤及腱系膜[1]。术毕，局部按压，贴创可贴，一周内创口忌接触水，该手臂一个月内不能负重；（4）调护锻炼：避免患腕过度负重劳累，注意患腕部保暖，肿胀、疼痛症状缓解时可做摆腕、伸指等功能锻炼，促进拇指功能恢复。
60例患者针刀治疗均由同一人完成，治疗1次为1个疗程，疗效不佳者，10天后可重复治疗一次。
1.3.2 针刺组：
（1）在患指压痛点局部用扬刺法距痛点周边lcm-2cm沿皮平刺4针。配穴：拇指及腕关节活动时疼痛，加重取阳溪、合谷、鱼际、太渊、列缺；如向前臂及肩部放射，加取外关、手三里、曲池；（2）毫针刺小幅度提插捻转得气后，接上电针治疗仪，取疏密波，以患者可耐受频率及电流强度留针30min，留针期间用红外线治疗仪（TDP）照射局部，取针后，在压痛点处，用梅花针扣刺放血，以5ml注射器改装成自制的气罐吸拔瘀血，每次出血量不超过3ml；（3）针刺治疗l天1次，10次为l疗程，其中梅花针5天一次，放血局部2天内忌接触水。所有针刺治疗由同一人完成；（4）调护锻炼同针刀组。
2.疗效评定
2.1 疗效评定标准 参照CEBESOY等[5]的方法行拇指特定功能活动时视觉模糊疼痛评分（visual analogue scale，VAS）。特定拇指功能活动共5种，分别为写字、拧瓶盖、抓持一超过3kg的重物、就餐夹持筷子或用汤匙、拧钥匙。每种活动皆行VAS评分，0分为无痛，无功能受限；1～3分为轻度疼痛，稍有功能障碍；4—7分为中度疼痛，功能障碍明显；8～10分为重度疼痛，重度功能障碍。拇指5种功能活动行VAS评分后得分相加为总得分，总分满分50分。疗效评定以治疗后VAS总评分为标准：VAS<5分为优，5～10分为良，11～l5分为可，>15分为差。
2.2评定及随访 对两组患指治疗前、治疗10天后及6个月后相应功能活动VAS评分，并计算VAS总评分。所有患者的评分均由同一人评定。观察治疗后术口处是否存在红肿、渗液等不良反应，同时观察患指屈伸功能障碍情况是否反复，并随访6个月后病情是否有复发。
3.统计分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用卡方检验。 4.结果
4.1 临床疗效
（1）治疗10天后复查，针刀组有57例拇指获得根治，3例拇指仍有轻微顿挫感，但自觉症状较前明显改善，VAS优良率95.0%；针刺组有45例拇指获得根治，15例自觉症状较前改善，但仍有顿挫感，局部压痛，VAS优良率75.0%；（2）术后6个月随访，针刀组60例拇指（57例行1次手术，3例行2次手术松解）皆可恢复正常功能活动，无明显疼痛，拇指屈伸功能良好，未见明显受限，未见复发，VAS优良率100.0%；针刺组60例拇指51例（45例行1个疗程治愈，12例行2个疗程以上治愈，好转3例，3-6个月后复发6例）恢复正常功能活动，无明显疼痛，拇指屈伸功能良好；3例症状较前改善，仍稍有顿挫感，6例复发，症状同治疗前，VAS优良率85.0%；（3）针刀组与术前VAS总分比较，术后10天、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.001）；术后10天与6个月VAS总评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；针刺组与治疗前VAS总分比较，治疗10天后、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.001）；治疗10天后与6个月VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组间VAS总分比较，治疗10天后、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.01）。详见表1、表2。
4.2 不良反应 随访未见感染、血肿、指神经损伤、瘢痕增生、手指屈伸力量降低等不良反应。
5.讨论
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，是指由于拇指或腕部频繁活动，致使拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突腱鞘内长期反复摩擦而产生无菌性炎症反应。该病的临床特点主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘及臂，活动腕部或拇指时疼痛加重。检查时桡骨茎突处明显压痛。该病病因与桡骨茎突腱鞘的解剖结构和内容物有着直接的联系。拇短伸肌和拇长展肌通过同一鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第1掌骨。因此，肌腱滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，此折角增大，从而更增加了肌腱和腱鞘的摩擦，久之可发生腱鞘炎，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，逐渐形成狭窄症状。女性由于折角大，加之家务，如抱小孩等动作多而多发[1]。
目前对该病无论采取何种治疗方法，其最终目的是恢复患指的功能。本研究结果显示，两组经治疗后，写字、拧瓶盖、抓持一超过3kg的重物、就餐夹持筷子或用汤匙、拧钥匙等5种拇指特定功能活动下VAS总评分均大幅度下降，说明患指功能恢复良好，针刀组治疗能较快地恢复桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患指的活动功能，其短期及6个月后疗效均优于针刺治疗组，复发率低，随访未见明显的不良反应，疗法安全可靠。结合相关文献报道，笔者认为针刀组能快速消除拇指狭窄性腱鞘炎的疼痛症状，一方面是因为其通过针刀的切割解除肌腱的粘连束缚，减少机械摩擦对拇指神经、血管的刺激，同时还能改善局部循环，促进炎症消除，所以疼痛能从根本上得到缓解；另一方面是术前同时给予利多卡因、醋酸泼尼松龙注射直达拇指腱鞘，起到局部封闭的作用，具有较强而持久的抗炎作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎症渗出，预防术后软组织粘连，迅速消除疼痛症状[6]。与针刺组比较，本研究采用的针刀疗法结合了局部封闭的优点，但在激素应用的选择上笔者也较为慎重，激素的用量尽可能少，有严重骨质疏松及高血压的患者不应用激素，所有病例随访均未发现使用激素后出现的并发症和不良反应。临床观察结果显示采用针刀结合局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎近期疗效与远期疗效均明显优于针刺组，针刀结合局部封闭远期效果优于近期效果，而针刺组，3个月后因有复发病例，总远期疗效与近期疗效无明显差异。因针刺组使用普通针刺治疗结合电针、TDP、梅花针放血多种治疗手段，加之所需持续治疗时间较长，诊疗费、挂号费及交通费等患者就医总成本及治疗时间成本，均明显高于针刀组，加之针刺及放血疗法的疼痛刺激，这也使得较长时间针刺治疗的医从性较差。
综上所述，针刀微创结合局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种安全、简单、起效快、疗效确切、复发率低、经济实用的治疗方法，值得临床工作者大力推广应用。
参考文献：
[1]王莉，李义凯，刘强.针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎中存在的问题[J].中国康复医学杂志，2011，26（3）：275-277.
[2]田松云，李新年，王万胜.钩刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎32例[J].中医正骨，2006，18（9）：52.
[3]张国，张雪健.局部封闭治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的疗效观察[J].河南外科学杂志，2007，1 3（6）：79—8O.
[4]国家中医药管理.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：190-191.
[5]Cebesoy O，Kose K C，Baltaci E T，et al.Percutaneous release of the trigger thumb：is it safe，cheap and effective？[J].Int Orthop，2007，31（3）：345-349.
[6]王慧敏，曾浩彬，伍翰笙等.经皮微创针刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎[J].广东医学，2012，33（6）：803-804.
作者信息：姓名：陈玉香，性别：女，年龄：34岁，学历：硕士，籍贯：湖北黄冈 工作单位：长沙市中医医院（长沙市第八医院）针灸康复科 主治医师，研究方向：针刺治疗脑血管疾病的临床与基础研究。
关键词：小针刀；针刺治疗；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；临床研究
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是针灸科及骨伤科门诊的常见病，病情多不严重，但却给患者的日常工作和生活带来很大困难。非手术疗法，如推拿、制动、敷药、封闭或针灸等疗法匀有较好的临床疗效，只有少数病例需要手术松解[1]。开放手术可治疗本病，但其同时带来感染、指神经损伤、瘢痕疼痛或关节挛缩等并发症，影响患者对开放手术治疗的依从性。据文献报道，在非手术疗法中，以侵入性的针刀和封闭治疗效果最佳[2、3]。笔者运用局麻下针刀治疗此病，取得满意疗效，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年4月-2014年4月本院针灸康复科门诊病例共120例，均排除合并妊娠、骨质疏松等治疗禁忌，无糖皮质激素药物过敏，无严重高血压、糖尿病及活动性肺结核等。其中，男42例，女78例；年龄20～65岁，平均（41±2.58）岁，病程2周至半年，120例均为单侧拇指发病，右侧拇指发病68例，左侧拇指发病52例，全部患者均为右利手，其中曾行封闭治疗32例，行夹板固定治疗8例，行药物治疗89例，均症状缓解不明显。按就诊顺序随机分为针刀治疗组和针刺治疗组各60例，两组治疗前患者的性别、年龄、病程、VSA总评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]：桡骨茎突腱鞘炎为有劳损史，桡骨茎突部疼痛，肿胀隆起，压痛，腕部劳累后疼痛加剧，局部腱鞘增厚，握物无力，活动受限，握拳尺偏试验阳性，X光检查未见异常。
1.3 治疗方法
1.3.1 针刀组：
（1）患者取坐位，手桡侧在上，垂直放置于无影灯下手术台上，嘱患者尽量将拇指背伸翘起。于第一掌骨的近端，两肌腱之间缝隙作为局麻穿刺点；（2）用碘伏局部常规消毒，铺无菌洞巾，术者戴无菌口罩、手套。取2%利多卡因3ml加入醋酸泼尼松龙2ml，在桡骨茎突部进行局麻，注射器垂直穿刺，调整穿刺方向和深度，使针尖位于腱鞘之内，注入5ml局麻液，见桡骨茎突远近端鞘管内充盈膨隆，后针眼棉棒压迫止血。嘱患者做拇指外展内收、屈伸活动，促进疼痛感消失；（3）针刀疗法操作：医者左手拇食指分别绷紧桡骨茎突两侧的皮肤，进行加压固定，以防止针身滑向桡骨茎突两侧损伤血管、神经。右手持针刀，刀口线与桡动脉平行，针刀直刺人皮下后，垂直探人，使针刀抵住肌腱鞘表面，不能深至骨面。沿肌腱走行方向由近端向远端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，拇指活动自如，无弹响即为松解成功。注意不要做横向切割及铲拨，也不要在肿大的硬结上切割以免切断肌腱或伤及腱系膜[1]。术毕，局部按压，贴创可贴，一周内创口忌接触水，该手臂一个月内不能负重；（4）调护锻炼：避免患腕过度负重劳累，注意患腕部保暖，肿胀、疼痛症状缓解时可做摆腕、伸指等功能锻炼，促进拇指功能恢复。
60例患者针刀治疗均由同一人完成，治疗1次为1个疗程，疗效不佳者，10天后可重复治疗一次。
1.3.2 针刺组：
（1）在患指压痛点局部用扬刺法距痛点周边lcm-2cm沿皮平刺4针。配穴：拇指及腕关节活动时疼痛，加重取阳溪、合谷、鱼际、太渊、列缺；如向前臂及肩部放射，加取外关、手三里、曲池；（2）毫针刺小幅度提插捻转得气后，接上电针治疗仪，取疏密波，以患者可耐受频率及电流强度留针30min，留针期间用红外线治疗仪（TDP）照射局部，取针后，在压痛点处，用梅花针扣刺放血，以5ml注射器改装成自制的气罐吸拔瘀血，每次出血量不超过3ml；（3）针刺治疗l天1次，10次为l疗程，其中梅花针5天一次，放血局部2天内忌接触水。所有针刺治疗由同一人完成；（4）调护锻炼同针刀组。
2.疗效评定
2.1 疗效评定标准 参照CEBESOY等[5]的方法行拇指特定功能活动时视觉模糊疼痛评分（visual analogue scale，VAS）。特定拇指功能活动共5种，分别为写字、拧瓶盖、抓持一超过3kg的重物、就餐夹持筷子或用汤匙、拧钥匙。每种活动皆行VAS评分，0分为无痛，无功能受限；1～3分为轻度疼痛，稍有功能障碍；4—7分为中度疼痛，功能障碍明显；8～10分为重度疼痛，重度功能障碍。拇指5种功能活动行VAS评分后得分相加为总得分，总分满分50分。疗效评定以治疗后VAS总评分为标准：VAS<5分为优，5～10分为良，11～l5分为可，>15分为差。
2.2评定及随访 对两组患指治疗前、治疗10天后及6个月后相应功能活动VAS评分，并计算VAS总评分。所有患者的评分均由同一人评定。观察治疗后术口处是否存在红肿、渗液等不良反应，同时观察患指屈伸功能障碍情况是否反复，并随访6个月后病情是否有复发。
3.统计分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用卡方检验。 4.结果
4.1 临床疗效
（1）治疗10天后复查，针刀组有57例拇指获得根治，3例拇指仍有轻微顿挫感，但自觉症状较前明显改善，VAS优良率95.0%；针刺组有45例拇指获得根治，15例自觉症状较前改善，但仍有顿挫感，局部压痛，VAS优良率75.0%；（2）术后6个月随访，针刀组60例拇指（57例行1次手术，3例行2次手术松解）皆可恢复正常功能活动，无明显疼痛，拇指屈伸功能良好，未见明显受限，未见复发，VAS优良率100.0%；针刺组60例拇指51例（45例行1个疗程治愈，12例行2个疗程以上治愈，好转3例，3-6个月后复发6例）恢复正常功能活动，无明显疼痛，拇指屈伸功能良好；3例症状较前改善，仍稍有顿挫感，6例复发，症状同治疗前，VAS优良率85.0%；（3）针刀组与术前VAS总分比较，术后10天、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.001）；术后10天与6个月VAS总评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；针刺组与治疗前VAS总分比较，治疗10天后、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.001）；治疗10天后与6个月VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组间VAS总分比较，治疗10天后、6个月VAS总评分均有显著性差异（P<0.01）。详见表1、表2。
4.2 不良反应 随访未见感染、血肿、指神经损伤、瘢痕增生、手指屈伸力量降低等不良反应。
5.讨论
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，是指由于拇指或腕部频繁活动，致使拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突腱鞘内长期反复摩擦而产生无菌性炎症反应。该病的临床特点主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘及臂，活动腕部或拇指时疼痛加重。检查时桡骨茎突处明显压痛。该病病因与桡骨茎突腱鞘的解剖结构和内容物有着直接的联系。拇短伸肌和拇长展肌通过同一鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第1掌骨。因此，肌腱滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，此折角增大，从而更增加了肌腱和腱鞘的摩擦，久之可发生腱鞘炎，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，逐渐形成狭窄症状。女性由于折角大，加之家务，如抱小孩等动作多而多发[1]。
目前对该病无论采取何种治疗方法，其最终目的是恢复患指的功能。本研究结果显示，两组经治疗后，写字、拧瓶盖、抓持一超过3kg的重物、就餐夹持筷子或用汤匙、拧钥匙等5种拇指特定功能活动下VAS总评分均大幅度下降，说明患指功能恢复良好，针刀组治疗能较快地恢复桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患指的活动功能，其短期及6个月后疗效均优于针刺治疗组，复发率低，随访未见明显的不良反应，疗法安全可靠。结合相关文献报道，笔者认为针刀组能快速消除拇指狭窄性腱鞘炎的疼痛症状，一方面是因为其通过针刀的切割解除肌腱的粘连束缚，减少机械摩擦对拇指神经、血管的刺激，同时还能改善局部循环，促进炎症消除，所以疼痛能从根本上得到缓解；另一方面是术前同时给予利多卡因、醋酸泼尼松龙注射直达拇指腱鞘，起到局部封闭的作用，具有较强而持久的抗炎作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎症渗出，预防术后软组织粘连，迅速消除疼痛症状[6]。与针刺组比较，本研究采用的针刀疗法结合了局部封闭的优点，但在激素应用的选择上笔者也较为慎重，激素的用量尽可能少，有严重骨质疏松及高血压的患者不应用激素，所有病例随访均未发现使用激素后出现的并发症和不良反应。临床观察结果显示采用针刀结合局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎近期疗效与远期疗效均明显优于针刺组，针刀结合局部封闭远期效果优于近期效果，而针刺组，3个月后因有复发病例，总远期疗效与近期疗效无明显差异。因针刺组使用普通针刺治疗结合电针、TDP、梅花针放血多种治疗手段，加之所需持续治疗时间较长，诊疗费、挂号费及交通费等患者就医总成本及治疗时间成本，均明显高于针刀组，加之针刺及放血疗法的疼痛刺激，这也使得较长时间针刺治疗的医从性较差。
综上所述，针刀微创结合局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种安全、简单、起效快、疗效确切、复发率低、经济实用的治疗方法，值得临床工作者大力推广应用。
参考文献：
[1]王莉，李义凯，刘强.针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎中存在的问题[J].中国康复医学杂志，2011，26（3）：275-277.
[2]田松云，李新年，王万胜.钩刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎32例[J].中医正骨，2006，18（9）：52.
[3]张国，张雪健.局部封闭治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的疗效观察[J].河南外科学杂志，2007，1 3（6）：79—8O.
[4]国家中医药管理.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：190-191.
[5]Cebesoy O，Kose K C，Baltaci E T，et al.Percutaneous release of the trigger thumb：is it safe，cheap and effective？[J].Int Orthop，2007，31（3）：345-349.
[6]王慧敏，曾浩彬，伍翰笙等.经皮微创针刀治疗拇指狭窄性腱鞘炎[J].广东医学，2012，33（6）：803-804.
作者信息：姓名：陈玉香，性别：女，年龄：34岁，学历：硕士，籍贯：湖北黄冈 工作单位：长沙市中医医院（长沙市第八医院）针灸康复科 主治医师，研究方向：针刺治疗脑血管疾病的临床与基础研究。