【摘 要】近年来，甲状腺功能减退症的发病有上升趋势，而亚临床甲状腺功能减退症因其缺乏特异性，往往被患者和医家所忽略。甲状腺激素的长期替代是西医治疗本病的主要方法，但疗程长，药物维持量大，副作用大。笔者通过临床观察发现，经方金匮肾气丸对本病患者改善临床症状、恢复临床指征等均有良好效果。现就典型病案进行分析。
【关键词】金匮肾气丸;亚临床甲状腺功能减退症;中医
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0109-01
1 典型病例
孫某某，女，34岁，2018年1月11日初诊。怕冷2个月。患者2个月前无明显诱因出现乏力、怕冷，因不太严重未予重视。后恰逢单位体检，查颈部甲状腺彩超示：左侧多发甲状腺结节。查甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.97 pmol/L，游离甲状腺素（FT4） 15.37 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）5.1 uIU/L。心电图、肝肾功能检查皆正常。现症见：畏寒肢冷，倦怠乏力，时有腰膝酸软无力，眼睑浮肿，食欲尚可。舌体胖大，舌淡、苔薄白，脉沉细无力。
西医诊断：亚临床甲状腺功能减退症;中医诊断：虚劳-肾阳不足。当以温肾助阳为治疗法则。方以金匮肾气丸加减。药用：熟地黄24g、山萸肉、枸杞子、党参、郁金、黄芪各15g，山药、醋鳖甲（先煎）各30g，熟附子、桂枝各9g，炙甘草、干姜各6g，炒白术、泽泻、丹皮、茯苓、葛根各12g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚各一次。嘱患者禁食生冷，舒畅情志。1月25日二诊：治疗2周后，患者无特殊不适，症状缓解明显，故守方而随症加减，持续治疗3个月余，复查甲功三项均正常，远期疗效巩固。嘱患者定期复查甲功，不适随诊。此案所以取效，也是患者遵循医生的医嘱，积极配合，坚持治疗的结果。
2.分析
甲状腺功能减退症（Hypothyroidism），简称甲减症，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足的一组内分泌疾病。本病女性较男性多见，而且随着年龄的增加，患病率也在逐渐上升[1]。甲减的严重程度不一，有些患者并无临床症状，且T3、T4水平正常，仅TSH水平升高，即亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）。亚临床甲减由于临床表现不明显，或仅表现轻微怕冷、乏力、语声低微、反应迟钝、动作缓慢、嗜睡等，临床表现复杂多样，伴随症状较多，症状和体征都缺乏特异性，易误诊失治，从而影响治疗效果。
亚临床甲减在中医学中并无相对应的病名，现代中医根据具体临床表现和发病原因的不同，将其归属为瘿病、虚劳、水肿、心悸等范畴中。笔者认为，本病初期发病隐匿，病程较长，患者往往因体检或其他疾病查找才发现，临床表现轻微而不受患者重视，常常由亚临床甲减进一步发展成甲减。本病基础代谢率降低，产热减少，在临床多见患者以怕冷、乏力、缺乏活力、思维欠活跃、反应迟钝、表情淡漠等就诊。
肾为先天之本，内寓元阳，肾阳乃一身阳气之根本，对人体各个脏腑组织器官起着推动兴奋和气化的作用，人体之津液全赖阳气之蒸腾气化才能发挥濡润滋养之职，人体脏腑、血脉、四肢百骸全赖阳气以温养，才能发挥正常的生理功能。结合临床具体表现分析，本病因先天不足，后天失养，久病失调，或情志不遂等原因导致阳气不足，肾阳衰微，气化失司，开阖不利，导致痰饮、水湿之阴邪滞留，出现全身功能低下的寒象，阳虚生外寒，故见形寒肢冷;肾阳虚不能化气行水，故水肿。肾阳虚则脾土失于温煦，健运失司，气血生化无源，肌肤四肢失于荣养则神疲懒言，倦怠乏力，面色不华，肌肤粗糙，舌淡体胖。如若肾阳虚不能上温心阳，心阳不振，无力运血，血行缓慢，甚至瘀滞不通，则肌肤甲错，心悸胸痛，舌质暗，脉来迟缓;心主神志，心血瘀阻，血不养神则记忆力下降，反应迟钝。因此，在治疗上，以温补肾阳为主。又结合本病初期症状较轻浅，诊断明确，视为典型肾阳不足证，治疗选用经方金匮肾气丸。
经方金匮肾气丸首载于《金匮要略》，是东汉著名医家张仲景的方子。为临床治疗肾阳气不足的常用良方。功专补肾助阳，化生肾气。全方配伍体现“阴中求阳、少火生气”之意。肾藏精，内寓元阴元阳，阴阳互根互用，因此，肾阳虚损及阴精，肾阴虚伤及阳气，最后转变为肾之阴阳两虚。方中内含六味地黄丸，可滋阴补肾填精;用附子、桂枝，温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气。《医宗金鉴·删补名医方论》有云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”以大队补精水之品为主，温补之品药少量轻，意在以辛热之桂、附化其阴精以益肾气。纵观全方，用药无奇，治法简单，重在用之得法。
实验证实，金匮肾气丸能够使肾阳虚模型小鼠失衡的下丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平恢复平衡[2]从而改善患者肾阳虚的症状，还能通过调节补体系统和T淋巴细胞亚群而提高患者的免疫机能[3]。
3 结语
甲减是一种功能低下性疾病，甲状腺激素替代疗法近期可改善临床症状，但如长期使用，部分患者会出现疲劳、情绪不稳定、记忆力减退等不良反应[4]，同时激素大剂量替代治疗又是动脉纤维化和骨质疏松发生的危险因素[5]，使得治疗难以维持。而中医对本病的治疗，具有改善临床症状，减少甲状腺素片的用量及副反应等作用，从而更有效地提高患者的生存质量，在本病治疗中有重要意义。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京 ：人民卫生出版社，2008 ：722.
[2]许翠萍，孙静，朱庆均.金匮肾气丸对“劳倦过度、房室不节”肾阳虚模型小鼠下丘脑垂体肾上腺轴功能的影响[J].山东中医药大学学报，2009，33（3） ： 248-249.
[3]张家玮，鲁兆麟.金匮肾气丸对金匮肾气丸证患者免疫功能的影响[J].中国中医药信息杂志，2002，9（4）：18-19.
[4] Saravanan P，Chau F，Roberts N. Psychological well being inpatients on adequate dosesof L- thyroxine ：results of a large，controlled community-based questionnairstudy[ J ] . Clin Endocrinol，2002，57 （5）：577-585.
[5]黄达，解发良.中医药治疗甲状腺功能减退症研究进展[J].湖南中医杂志，2008，24（5）：99-101.