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【中圖分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0029-02
脾门淋巴结（Nol0）属胃癌第2，3站淋巴结，为了彻底清扫脾门淋巴结有时要合并切除胰体尾及脾脏?脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，所以如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个有争议的话题?由于切除胰体尾对机体影响较小，本研究探讨脾脏切除在胃癌淋巴结清扫中的作用以及切除脾脏后对胃癌患预后的影响?
资料与方法
2002年1月至2012年1月我院普外科手术完成胃癌手术600例?其中在进行标准化的D2?D3手术基础上联合切除脾脏45例（联合胰体尾脾脏切除组）?胃癌根治术（单纯胃切除组）343例，在性别?年龄?肿瘤大小?肿瘤部位?浆膜侵袭程度?Borrmann分型及淋巴结清扫范围与胃癌联合胰体尾脾脏切除组的差异无统计学意义（单纯胃切除组）?本研究排除胃癌联合脾脏和胰腺体尾部以外其他脏器切除的病例?病理学判断浸润深度：T1黏膜层；T2黏膜下层；T 3穿透肌层浆膜下；T4明显穿出浆膜层?淋巴结分站：N0无淋巴结转移；N1转移淋巴结距离原发病灶<3 cm；N2转移淋巴结距离原发病灶>3 em?肝十二指肠韧带淋巴结?肠系膜上动脉根部淋巴结?胰头后淋巴结?腹主动脉周围淋巴结发生转移作为M1?手术结束时对胃癌淋巴结进行解剖取材，分站，分为Nol～No16组，HE染色，光学显微镜检查?判断有无淋巴结转移?用新的TNM分期划分法进行术后病理分期?临床资料见表1?
统计学方法：所有资料用SPSSIO.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用x±s表示，两组样本均数比较用t检验，临床病理学资料用计数资料的x2检验，用Kaplan—meire法进行生存率曲线分析，用Log—rank和Breslow进行生存率曲线显著性检验?
结 果
胃癌患者600例中，合并胰体尾脾脏切除45例，联合切除率为5.8% ?388例胃癌患者随访6～122个月，失访21例，随访率94.5% ?两组患者的病理学资料见表2?联合胰体尾脾脏切除组未发生手术并发症；单纯胃切除组切口感染4例，肠梗阻3例?两组均未发生腹腔脓肿?吻合口瘘以及住院死亡?脾门淋巴结转移与肿瘤部位?组织学类型?Borrmann分型?浸润深度及TNM分期有关?其中，与远端胃癌，高?中分化腺癌，Borrmann I?Ⅱ型，肿瘤浸润深度在T1?T20以及I?Ⅱ期胃癌相比，近端胃癌和胃体部癌低分化及未分化腺癌，Borrmann 111?Ⅳ型，肿瘤浸润深度在T3?T4 以及Ⅲ?Ⅳ期胃癌的脾门淋巴结转移差异有统计学意义（表3）?胃癌联合胰体尾脾脏切除组Nol0淋巴结转移率为17.3%，其中胃上1/3癌（U区）为10.5%，胃中1/3癌（M区）为30.3%，胃下1/3癌（L区）为0?各组淋巴结转移率见图1?Nol0淋巴结转移阳性病例的各组淋巴结转移率：Nol?No2?No3?No4以及No7均为28.6% ，Nol1为82.9% ?各组淋巴结转移阳性与Nol0淋巴结转移率分别为Nol为22.2% ?No2为20.0%?No3为11.8% ，No4 为33.3% ?No5 为50.0% ?N06为16.7% ?No8为40.0% ?No9为50.0% 及Nol 为42.9%淋巴结组图1?联合胰体尾脾脏切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（39±7）个月，单纯胃切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（79±5），两组差异有统计学意义（术后生存率曲线比较，Log—rank检验，P=0.041，Breslow检验，P=0.032）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅲ期手术后平均生存时间为（37±5）?胃癌根治手术合并脾脏切除病例的平均生存时间为（34±7）个月，单纯胃切除组Ⅲ期术后平均生存时间为（58±5）个月，差异无统计学意义（Log—rank检验，P= 0.615，Breslow检验，P=0.502）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅳ期手术后平均生存时间为（28±6）个月，单纯胃切除组平均生存时间为（31±5）个月，差异无统计学意义（Log—rank检验，P=0.981，Breslow检验，P=0.482）?
讨 论
胃癌根治手术是否联合进行胰体尾脾脏切除决定于两个因素，1从根治上有清扫脾门淋巴结的必要性，2脾脏在肿瘤免疫中的作用?脾门淋巴结清扫分：1治疗性清扫：肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时为治疗性清扫；2预防性清扫：脾门淋巴结有转移可能性为预防性清扫?有作者报道，胃癌根治手术联合胰体尾脾脏切除无益于患者生存率的提高，甚至脾脏切除以后生存率降低?扩大淋巴结清扫范围不能改善患者的预后，相反可致手术死亡率及并发症发生率升高?但也有作者报道在晚期胃癌手术中脾脏切除可以提高术后生存率?实验研究表明，根据荷瘤机体的免疫状态不同和肿瘤的病期不同，切除脾脏可以抑制肿瘤，也可促进肿瘤生长及转移 ?同时有报道表明脾脏切除以后对手术后合并症发生率，特别是感染性并发症的发生率无明显影响 ?所以胃癌根治手术时如何选择胰体尾脾脏手术适应证及评定胰体尾脾脏切除后临床效果是一个应深入探讨的问题?胃近端?体部进展期胃癌中沿脾动脉周围淋巴结的转移率为20% 左右?本组脾门淋巴结转移率为17.3% ，在胃的近端?体部进展期胃癌中，沿着脾门周围淋巴结的转移率分别为11.5% 及33.3% ?淋巴结转移发生在原发性进展期胃癌Ⅲ和Ⅳ 期，癌肿位于胃近端及胃体部胃大弯侧癌，Borrmann分型Ⅲ和Ⅳ型和侵犯浆膜者?本组未出现胃癌侵犯脾脏的病例?根据胃癌淋巴结转移状况分析，脾动脉淋巴引流径路为：No.4组一No.10组?No.11组一No.9组 No16组，或No.10组和No.1 1组 No.16组；No2组?No3组?No6组?No7组?No9组 No.1O组和No.11组一No.16组 ?本组资料分析Nol0组淋巴结转移阳性者Nol?2?3?7?4淋巴结转移率为28.6% ；Nol 1组淋巴结转移率为82.9% ?在Nol?2?4?5?8?9?11淋巴结转移阳性时，Nol0组淋巴结转移阳性率在20% 以上?说明胃近端癌第1站淋巴结?胃远端癌第2站淋巴结发生转移时，Nol0组发生淋巴结转移率较高?本研究表明，I+Ⅱ期胃癌联合脾脏切除组比单纯胃切除组平均生存时间明显缩短，而Ⅲ?Ⅳ期胃癌联合脾脏切除组与单纯胃切除组平均生存时间差异无统计学意义?有报道保留脾脏组5年?1O年及15年生存率显著高于切除脾脏组?Ⅳ期胃癌联合脾脏切除1年和3年生存率分别是35.O% 和10.8% ；未进行脾脏切除的1年和3年生存率分别是23.6%和7.1% ，差异具有统计学意义 ?可见胃癌根治手术时选择
脾脏切除应慎重，尤其对于胃体部及胃上部?大弯侧I?Ⅱ期胃癌，胃下部癌?No4淋巴结转移，侵犯深度为T1，T2 的患者?但是Ⅲ?Ⅳ期胃癌，尤其是侵犯胰腺体尾部，脾门淋巴结转移肿大者，可选择合适病例行胰体尾脾脏切除?由于胃癌手术中联合脾脏切除对进展期胃癌5年生存率的不同影响，尚需进一步研究来取的依据，选择更加合理的切除脾脏适应证?I?Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除，肿瘤直径大，浸润深度为13或T4 ，转移淋巴结为N2站别，浆膜浸润，胃上部癌等Ⅲ?Ⅳ期患者，是否用胰体尾脾脏切除手术清扫NolO组淋巴结，尚需做多中心，前瞻性对照研究来证实?
注：*两组年龄t检验，t=2.982，P=0.161
参考文献
[1] Yoshino K，Yamada Y ，Asanuma F，et a1. Splenectomy in can cer Yoshino K，Yamada Y ，Asanuma Feta1Splenectomyincancergastrectomyrecommendationofspleen-preserving for early stages.Int Surg，1997，82：150—154.
[2] Miwa H，Kojima K，Ono F，et a1. Efleet of splenectomy andimmunotherapy on advanced gastric cancer associated with totalgastrectomy.Jpn J Surg，1983，13：20-24.
[3] 陈峻青.胃癌，见，王吉甫，主编.胃肠外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，2000.360-397.
[4] Schmid A，Thybusch A，Kremer B，et a1. Difierential efects ofradical D2-1ymphadenectomy an d splenectomy in SUrgically treatedgastric cancer patients. Hepatogastroc nterology，2000，47：579-585.
脾门淋巴结（Nol0）属胃癌第2，3站淋巴结，为了彻底清扫脾门淋巴结有时要合并切除胰体尾及脾脏?脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，所以如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个有争议的话题?由于切除胰体尾对机体影响较小，本研究探讨脾脏切除在胃癌淋巴结清扫中的作用以及切除脾脏后对胃癌患预后的影响?
资料与方法
2002年1月至2012年1月我院普外科手术完成胃癌手术600例?其中在进行标准化的D2?D3手术基础上联合切除脾脏45例（联合胰体尾脾脏切除组）?胃癌根治术（单纯胃切除组）343例，在性别?年龄?肿瘤大小?肿瘤部位?浆膜侵袭程度?Borrmann分型及淋巴结清扫范围与胃癌联合胰体尾脾脏切除组的差异无统计学意义（单纯胃切除组）?本研究排除胃癌联合脾脏和胰腺体尾部以外其他脏器切除的病例?病理学判断浸润深度：T1黏膜层；T2黏膜下层；T 3穿透肌层浆膜下；T4明显穿出浆膜层?淋巴结分站：N0无淋巴结转移；N1转移淋巴结距离原发病灶<3 cm；N2转移淋巴结距离原发病灶>3 em?肝十二指肠韧带淋巴结?肠系膜上动脉根部淋巴结?胰头后淋巴结?腹主动脉周围淋巴结发生转移作为M1?手术结束时对胃癌淋巴结进行解剖取材，分站，分为Nol～No16组，HE染色，光学显微镜检查?判断有无淋巴结转移?用新的TNM分期划分法进行术后病理分期?临床资料见表1?
统计学方法：所有资料用SPSSIO.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用x±s表示，两组样本均数比较用t检验，临床病理学资料用计数资料的x2检验，用Kaplan—meire法进行生存率曲线分析，用Log—rank和Breslow进行生存率曲线显著性检验?
结 果
胃癌患者600例中，合并胰体尾脾脏切除45例，联合切除率为5.8% ?388例胃癌患者随访6～122个月，失访21例，随访率94.5% ?两组患者的病理学资料见表2?联合胰体尾脾脏切除组未发生手术并发症；单纯胃切除组切口感染4例，肠梗阻3例?两组均未发生腹腔脓肿?吻合口瘘以及住院死亡?脾门淋巴结转移与肿瘤部位?组织学类型?Borrmann分型?浸润深度及TNM分期有关?其中，与远端胃癌，高?中分化腺癌，Borrmann I?Ⅱ型，肿瘤浸润深度在T1?T20以及I?Ⅱ期胃癌相比，近端胃癌和胃体部癌低分化及未分化腺癌，Borrmann 111?Ⅳ型，肿瘤浸润深度在T3?T4 以及Ⅲ?Ⅳ期胃癌的脾门淋巴结转移差异有统计学意义（表3）?胃癌联合胰体尾脾脏切除组Nol0淋巴结转移率为17.3%，其中胃上1/3癌（U区）为10.5%，胃中1/3癌（M区）为30.3%，胃下1/3癌（L区）为0?各组淋巴结转移率见图1?Nol0淋巴结转移阳性病例的各组淋巴结转移率：Nol?No2?No3?No4以及No7均为28.6% ，Nol1为82.9% ?各组淋巴结转移阳性与Nol0淋巴结转移率分别为Nol为22.2% ?No2为20.0%?No3为11.8% ，No4 为33.3% ?No5 为50.0% ?N06为16.7% ?No8为40.0% ?No9为50.0% 及Nol 为42.9%淋巴结组图1?联合胰体尾脾脏切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（39±7）个月，单纯胃切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（79±5），两组差异有统计学意义（术后生存率曲线比较，Log—rank检验，P=0.041，Breslow检验，P=0.032）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅲ期手术后平均生存时间为（37±5）?胃癌根治手术合并脾脏切除病例的平均生存时间为（34±7）个月，单纯胃切除组Ⅲ期术后平均生存时间为（58±5）个月，差异无统计学意义（Log—rank检验，P= 0.615，Breslow检验，P=0.502）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅳ期手术后平均生存时间为（28±6）个月，单纯胃切除组平均生存时间为（31±5）个月，差异无统计学意义（Log—rank检验，P=0.981，Breslow检验，P=0.482）?
讨 论
胃癌根治手术是否联合进行胰体尾脾脏切除决定于两个因素，1从根治上有清扫脾门淋巴结的必要性，2脾脏在肿瘤免疫中的作用?脾门淋巴结清扫分：1治疗性清扫：肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时为治疗性清扫；2预防性清扫：脾门淋巴结有转移可能性为预防性清扫?有作者报道，胃癌根治手术联合胰体尾脾脏切除无益于患者生存率的提高，甚至脾脏切除以后生存率降低?扩大淋巴结清扫范围不能改善患者的预后，相反可致手术死亡率及并发症发生率升高?但也有作者报道在晚期胃癌手术中脾脏切除可以提高术后生存率?实验研究表明，根据荷瘤机体的免疫状态不同和肿瘤的病期不同，切除脾脏可以抑制肿瘤，也可促进肿瘤生长及转移 ?同时有报道表明脾脏切除以后对手术后合并症发生率，特别是感染性并发症的发生率无明显影响 ?所以胃癌根治手术时如何选择胰体尾脾脏手术适应证及评定胰体尾脾脏切除后临床效果是一个应深入探讨的问题?胃近端?体部进展期胃癌中沿脾动脉周围淋巴结的转移率为20% 左右?本组脾门淋巴结转移率为17.3% ，在胃的近端?体部进展期胃癌中，沿着脾门周围淋巴结的转移率分别为11.5% 及33.3% ?淋巴结转移发生在原发性进展期胃癌Ⅲ和Ⅳ 期，癌肿位于胃近端及胃体部胃大弯侧癌，Borrmann分型Ⅲ和Ⅳ型和侵犯浆膜者?本组未出现胃癌侵犯脾脏的病例?根据胃癌淋巴结转移状况分析，脾动脉淋巴引流径路为：No.4组一No.10组?No.11组一No.9组 No16组，或No.10组和No.1 1组 No.16组；No2组?No3组?No6组?No7组?No9组 No.1O组和No.11组一No.16组 ?本组资料分析Nol0组淋巴结转移阳性者Nol?2?3?7?4淋巴结转移率为28.6% ；Nol 1组淋巴结转移率为82.9% ?在Nol?2?4?5?8?9?11淋巴结转移阳性时，Nol0组淋巴结转移阳性率在20% 以上?说明胃近端癌第1站淋巴结?胃远端癌第2站淋巴结发生转移时，Nol0组发生淋巴结转移率较高?本研究表明，I+Ⅱ期胃癌联合脾脏切除组比单纯胃切除组平均生存时间明显缩短，而Ⅲ?Ⅳ期胃癌联合脾脏切除组与单纯胃切除组平均生存时间差异无统计学意义?有报道保留脾脏组5年?1O年及15年生存率显著高于切除脾脏组?Ⅳ期胃癌联合脾脏切除1年和3年生存率分别是35.O% 和10.8% ；未进行脾脏切除的1年和3年生存率分别是23.6%和7.1% ，差异具有统计学意义 ?可见胃癌根治手术时选择
脾脏切除应慎重，尤其对于胃体部及胃上部?大弯侧I?Ⅱ期胃癌，胃下部癌?No4淋巴结转移，侵犯深度为T1，T2 的患者?但是Ⅲ?Ⅳ期胃癌，尤其是侵犯胰腺体尾部，脾门淋巴结转移肿大者，可选择合适病例行胰体尾脾脏切除?由于胃癌手术中联合脾脏切除对进展期胃癌5年生存率的不同影响，尚需进一步研究来取的依据，选择更加合理的切除脾脏适应证?I?Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除，肿瘤直径大，浸润深度为13或T4 ，转移淋巴结为N2站别，浆膜浸润，胃上部癌等Ⅲ?Ⅳ期患者，是否用胰体尾脾脏切除手术清扫NolO组淋巴结，尚需做多中心，前瞻性对照研究来证实?
注：*两组年龄t检验，t=2.982，P=0.161
参考文献
[1] Yoshino K，Yamada Y ，Asanuma F，et a1. Splenectomy in can cer Yoshino K，Yamada Y ，Asanuma Feta1Splenectomyincancergastrectomyrecommendationofspleen-preserving for early stages.Int Surg，1997，82：150—154.
[2] Miwa H，Kojima K，Ono F，et a1. Efleet of splenectomy andimmunotherapy on advanced gastric cancer associated with totalgastrectomy.Jpn J Surg，1983，13：20-24.
[3] 陈峻青.胃癌，见，王吉甫，主编.胃肠外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，2000.360-397.
[4] Schmid A，Thybusch A，Kremer B，et a1. Difierential efects ofradical D2-1ymphadenectomy an d splenectomy in SUrgically treatedgastric cancer patients. Hepatogastroc nterology，2000，47：579-585.