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[摘 要] 目的：观察喷他佐辛-罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉用于肩关节镜手术围术期效果。方法：60例ASAⅠ或Ⅱ级择期行肩关节镜下肩袖损伤修复术的患者，随机分为A、B、C3组（n=20）。全身麻醉前A、B2组先分别采用30 mg喷他佐辛+0.4 %罗哌卡因30 mL和单纯0.4 %罗哌卡因30 mL行肌间沟臂丛神经阻滞，3组均采用同样方式行全身麻醉。记录A、B2组臂丛阻滞起效时间和阻滞完善时间；记录3组患者的苏醒时间和拔管时间，术后2、6、12、24、48 h的VAS评分，术后曲马多的用量，以及术后不良反应的发生情况。结果：A组臂丛阻滞起效和阻滞完善时间明显快于B组（P < 0.05）；A、B2组苏醒和拔管时间明显短于C组（P < 0.05）；A组术后2、6、12 h的VAS评分也明显低于B、C2组（P < 0.05），且术后曲马多的用量和恶心、呕吐的发生率较B、C2组明显降低（P < 0.01）。结论：喷他佐辛-罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉用于肩关节镜手术，能明显缩短臂丛阻滞起效和阻滞完善时间、缩短全麻苏醒和拔管时间、延长术后镇痛时间且不良反应少。
[关键词] 喷他佐辛；肩关节镜；臂丛神经阻滞；全身麻醉
中图分类号：R614.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-084-02
DOI：10.11876/mimt201603031
肩关节镜手术中单纯采用臂丛神经阻滞，有发生上呼吸道梗阻，甚至窒息的风险[1]；而单纯采用全身麻醉容易造成患者术后难以忍受的疼痛[2-3]。已有研究表明在肩关节镜手术中臂丛阻滞联合全身麻醉是更好的选择，但是长效局麻药罗哌卡因可能阻滞不全[4]。喷他佐辛（Pentazocine）是一种阿片受体混合激动拮抗剂，已广泛用于术后静脉或硬膜外镇痛，口服镇痛等领域，臂丛阻滞中连续输注可产生阵痛作用。本研究旨在比较加用喷他佐辛是否可提高肩关节镜手术患者的麻醉质量，为提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
排除有肩袖手术史、长期服用镇痛镇静药物史、重要器官功能异常患者。选择择期行肩关节镜下肩袖损伤修复术患者60例，其中男36例，女24例，年龄20～65岁，体重50～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法将所有患者分为3组，A组（喷他佐辛-罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉）、B组（罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉）、C组（全身麻醉），每组20例。研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后监测BP、HR、ECG、SpO2，开放外周静脉。A、B2组患者由同一人在神经刺激仪（德国宝雅公司 Multistim Sensor）引导下分别采用30 mg喷他佐辛（批号：G1410252，华润双鹤药业股份有限公司）+0.4 %罗哌卡因（批号：1410281，西安汉丰药业有限责任公司）30 mL和单纯0.4 %罗哌卡因30 mL行肌间沟臂丛阻滞，待2组患者臂丛阻滞完全后，3组患者全麻诱导均给予：芬太尼4～5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，术中持续吸入七氟醚和泵入丙泊酚，间断静脉推注芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，术中通过调整麻醉药的剂量和速度或使用血管活性药物维持MAP 60～65 mmHg。
1.3 观察指标
记录AB2组臂丛阻滞起效时间（从麻醉注药完毕至感觉开始消失）和阻滞完善时间（从麻醉注药完毕至痛觉完全消失）。记录3组患者的苏醒时间（手术结束至患者能够在言语、吸痰等刺激下有睁眼或体动反应）和拔管时间（手术结束至气管导管拔出时间）；术后2、6、12、24、48h的VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛（VAS<3分为镇痛良好、3～4分为基本满意、>5分为镇痛差、>7分为镇痛无效）；术后曲马多的用量（当VAS >7分，肌注曲马多100mg次）及术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生情况。
1.4 统计学分析
用SPSS13.0进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组患者年龄、性别比、体重指数、手术时间以及术中输液量差异无统计学意义。A组臂丛阻滞起效时间和阻滞完善时间明显快于B组（P < 0.05）；A、B2组患者苏醒时间和拔管时间明显短于C组（P < 0.05）（见表1）。A、B2组术后各观察时点的VAS评分明显低于C组（P < 0.05），且A组在术后2、6、12 h的VAS评分明显低于B组（P < 0.05）（见表2）。A组在术后曲马多的用量和恶心、呕吐的发生率较B、C2组也明显降低（P < 0.01）。（见表3）。
3 讨论
肩关节镜手术已经成为治疗肩袖损伤的主要方法。有报道在术后6、12 h分别有27%和62%的患者仍感到剧烈疼痛 [5]，影响术后早期康复。缓解此类手术患者术后疼痛最常用的是芬太尼等阿片类药PCIA，但易出现恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。对肩关节镜手术患者行臂丛阻滞能一定程度缓解术后疼痛[6]，本研究结果亦表明，A、B2组在各观察时点的VAS评分明显低于C组。
阿片类药与局麻药混合液用于外周神经阻滞，可明显缩短局麻药起效时间、增强镇痛效果、延长镇痛时间[7]；本研究结果提示，A组臂丛阻滞起效时间和阻滞完善时间明显快于B组，且前者在术后2、6、12 h的VAS评分明显低于后者。其机制可能是：1）喷他佐辛主要激动κ受体，部分拮抗?受体；当喷他佐辛联合罗哌卡因注入臂丛神经鞘内时，阿片类药和局麻药可能通过作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同作用；2）外周神经存在阿片受体[3]，因此喷他佐辛可以通过外周的阿片受体产生特异性抗伤害效应[8]，主要通过降低感受疼痛传入神经末梢兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻；3）由于局麻药内混合有小剂量的阿片类药物，致使药物吸收减慢，从而延长单独使用局麻药的镇痛时间。本研究提示A、B两组苏醒时间和拔管时间也明显短于C组，这是因为臂丛阻滞的应用减少了全麻药的用量，因此苏醒和拔管时间相应缩短。以往的阿片类药物因对?受体发挥兴奋作用，易导致胃排空时间延长，胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度增加，恶心、呕吐的发生率较高；而喷他佐辛对?受体有拮抗作用，故本研究A组较少发生恶心、呕吐；本研究喷他佐辛的用量较小，术后患者未出现呼吸抑制、尿潴留等不良反应。
参 考 文 献
[1] 王杰.肩关节镜手术中沙滩椅体位及诱导性低血压与脑血氧饱和度关系的研究[D].石家庄：河北医科大学，2013.
[2] 李露，李秋军，周海滨，等.全身麻醉复合臂丛神经阻滞提高肩关节镜术的麻醉质量[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（3）：230-233，252.
[3] 闫涛，王珑，司裕，等.肩袖损伤肩关节镜术后"鸡尾酒"镇痛合剂的临床应用观察[C].//第三届全国中西医结合骨科微创学术交流会论文集.2013：263-265.
[4] STRASSELS SA，CHEN C，CARR DB. Postoperative analgesia：economics，resource use，and patient satisfaction in an urban teaching hospital[J]. Anesth Analg，2002，94（1）：130-137.
[5] VENKAT G，MOON YL，NA WC，et al. Upper airway compromise by extravasated fluid：a rare complication after arthroscopic repair of atrophic cuff tear[J]. Orthopedics，2009， 32（10）： 776-778.
[6] JOSHY S，MENON G，IOSSIFIDIS A. Inter-scalene block in day-case shoulder surgery[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2006，16（4）：327-329.
[7] 吴昱，毕好生.外周神经阻滞应用进展[C].//第十二次长江流域暨华东六省一市麻醉学术会议论文集.2007：438-440.
[8] 徐文庆，徐威，陈建军，等.丁丙诺啡加入局麻药用于臂丛神经阻滞的术后镇痛作用[J].临床麻醉学杂志，2005，21（11）：753-754.
[关键词] 喷他佐辛；肩关节镜；臂丛神经阻滞；全身麻醉
中图分类号：R614.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-084-02
DOI：10.11876/mimt201603031
肩关节镜手术中单纯采用臂丛神经阻滞，有发生上呼吸道梗阻，甚至窒息的风险[1]；而单纯采用全身麻醉容易造成患者术后难以忍受的疼痛[2-3]。已有研究表明在肩关节镜手术中臂丛阻滞联合全身麻醉是更好的选择，但是长效局麻药罗哌卡因可能阻滞不全[4]。喷他佐辛（Pentazocine）是一种阿片受体混合激动拮抗剂，已广泛用于术后静脉或硬膜外镇痛，口服镇痛等领域，臂丛阻滞中连续输注可产生阵痛作用。本研究旨在比较加用喷他佐辛是否可提高肩关节镜手术患者的麻醉质量，为提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
排除有肩袖手术史、长期服用镇痛镇静药物史、重要器官功能异常患者。选择择期行肩关节镜下肩袖损伤修复术患者60例，其中男36例，女24例，年龄20～65岁，体重50～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法将所有患者分为3组，A组（喷他佐辛-罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉）、B组（罗哌卡因臂丛阻滞复合全身麻醉）、C组（全身麻醉），每组20例。研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后监测BP、HR、ECG、SpO2，开放外周静脉。A、B2组患者由同一人在神经刺激仪（德国宝雅公司 Multistim Sensor）引导下分别采用30 mg喷他佐辛（批号：G1410252，华润双鹤药业股份有限公司）+0.4 %罗哌卡因（批号：1410281，西安汉丰药业有限责任公司）30 mL和单纯0.4 %罗哌卡因30 mL行肌间沟臂丛阻滞，待2组患者臂丛阻滞完全后，3组患者全麻诱导均给予：芬太尼4～5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，术中持续吸入七氟醚和泵入丙泊酚，间断静脉推注芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，术中通过调整麻醉药的剂量和速度或使用血管活性药物维持MAP 60～65 mmHg。
1.3 观察指标
记录AB2组臂丛阻滞起效时间（从麻醉注药完毕至感觉开始消失）和阻滞完善时间（从麻醉注药完毕至痛觉完全消失）。记录3组患者的苏醒时间（手术结束至患者能够在言语、吸痰等刺激下有睁眼或体动反应）和拔管时间（手术结束至气管导管拔出时间）；术后2、6、12、24、48h的VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛（VAS<3分为镇痛良好、3～4分为基本满意、>5分为镇痛差、>7分为镇痛无效）；术后曲马多的用量（当VAS >7分，肌注曲马多100mg次）及术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应的发生情况。
1.4 统计学分析
用SPSS13.0进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组患者年龄、性别比、体重指数、手术时间以及术中输液量差异无统计学意义。A组臂丛阻滞起效时间和阻滞完善时间明显快于B组（P < 0.05）；A、B2组患者苏醒时间和拔管时间明显短于C组（P < 0.05）（见表1）。A、B2组术后各观察时点的VAS评分明显低于C组（P < 0.05），且A组在术后2、6、12 h的VAS评分明显低于B组（P < 0.05）（见表2）。A组在术后曲马多的用量和恶心、呕吐的发生率较B、C2组也明显降低（P < 0.01）。（见表3）。
3 讨论
肩关节镜手术已经成为治疗肩袖损伤的主要方法。有报道在术后6、12 h分别有27%和62%的患者仍感到剧烈疼痛 [5]，影响术后早期康复。缓解此类手术患者术后疼痛最常用的是芬太尼等阿片类药PCIA，但易出现恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。对肩关节镜手术患者行臂丛阻滞能一定程度缓解术后疼痛[6]，本研究结果亦表明，A、B2组在各观察时点的VAS评分明显低于C组。
阿片类药与局麻药混合液用于外周神经阻滞，可明显缩短局麻药起效时间、增强镇痛效果、延长镇痛时间[7]；本研究结果提示，A组臂丛阻滞起效时间和阻滞完善时间明显快于B组，且前者在术后2、6、12 h的VAS评分明显低于后者。其机制可能是：1）喷他佐辛主要激动κ受体，部分拮抗?受体；当喷他佐辛联合罗哌卡因注入臂丛神经鞘内时，阿片类药和局麻药可能通过作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同作用；2）外周神经存在阿片受体[3]，因此喷他佐辛可以通过外周的阿片受体产生特异性抗伤害效应[8]，主要通过降低感受疼痛传入神经末梢兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻；3）由于局麻药内混合有小剂量的阿片类药物，致使药物吸收减慢，从而延长单独使用局麻药的镇痛时间。本研究提示A、B两组苏醒时间和拔管时间也明显短于C组，这是因为臂丛阻滞的应用减少了全麻药的用量，因此苏醒和拔管时间相应缩短。以往的阿片类药物因对?受体发挥兴奋作用，易导致胃排空时间延长，胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度增加，恶心、呕吐的发生率较高；而喷他佐辛对?受体有拮抗作用，故本研究A组较少发生恶心、呕吐；本研究喷他佐辛的用量较小，术后患者未出现呼吸抑制、尿潴留等不良反应。
参 考 文 献
[1] 王杰.肩关节镜手术中沙滩椅体位及诱导性低血压与脑血氧饱和度关系的研究[D].石家庄：河北医科大学，2013.
[2] 李露，李秋军，周海滨，等.全身麻醉复合臂丛神经阻滞提高肩关节镜术的麻醉质量[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（3）：230-233，252.
[3] 闫涛，王珑，司裕，等.肩袖损伤肩关节镜术后"鸡尾酒"镇痛合剂的临床应用观察[C].//第三届全国中西医结合骨科微创学术交流会论文集.2013：263-265.
[4] STRASSELS SA，CHEN C，CARR DB. Postoperative analgesia：economics，resource use，and patient satisfaction in an urban teaching hospital[J]. Anesth Analg，2002，94（1）：130-137.
[5] VENKAT G，MOON YL，NA WC，et al. Upper airway compromise by extravasated fluid：a rare complication after arthroscopic repair of atrophic cuff tear[J]. Orthopedics，2009， 32（10）： 776-778.
[6] JOSHY S，MENON G，IOSSIFIDIS A. Inter-scalene block in day-case shoulder surgery[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2006，16（4）：327-329.
[7] 吴昱，毕好生.外周神经阻滞应用进展[C].//第十二次长江流域暨华东六省一市麻醉学术会议论文集.2007：438-440.
[8] 徐文庆，徐威，陈建军，等.丁丙诺啡加入局麻药用于臂丛神经阻滞的术后镇痛作用[J].临床麻醉学杂志，2005，21（11）：753-754.