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腋臭主要表现为腋部狐臭异味，因其特殊的异味及腋下多汗影响患者的生活、社交和心理[1]，故患者常要求治疗。笔者所在美容中心门诊自2007年9月～2012年1月共完成小切口腋臭清除术1620例，现将并发症情况报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组腋臭患者共1620例，排除单侧腋臭及二次手术患者，未采用过药物注射、电离子、激光及手术等治疗，腋臭均为双侧并为第一次接受腋臭清除术。其中男性80例，女性1540例，年龄分布于18～42岁，平均（23±3.6）岁，患者来自于全国所有省份。
1.2方法：患者术前腋窝处备皮，刮除腋毛。术中平卧于手术台，双上肢外展，双手置于脑后，显露腋窝，沿腋毛区域外缘1cm处标记手术区域，呈梭形。以2%利多卡因20ml+肾上腺素0.2ml+5%NaHCO35ml+0.9%生理盐水80ml配置成肿胀麻醉液，局部浸润麻醉腋下手术区域后沿腋窝中央区腋横襞近腋后线处做手术切口，长1.5cm，切开皮肤至皮下组织，沿真皮与皮下组织交界处以组织剪分离手术腔隙，分离完成后手指辅助皮外导引以组织剪紧贴真皮下剪除汗腺及毛囊，修剪完成后以腋臭刮匙刮除残余毛囊及汗腺组织。刮除完成后切口以丝线缝合，手术区域以丝线将皮肤与皮下组织进行铆钉固定。手术完成后腋窝处皮肤外以纱布压迫，应用普通绷带行八字固定，其中部分患者腋下纱布外敷料以医用弹力套固定后再以绷带固定。术后患者双上肢下垂保持制动，术后6～7天回院进行腋窝处换药，术后9天切口拆线。
2 结果
对1620例患者进行术后随访6～48个月，以距离患者腋窝10cm外是否闻及异味作为术后治疗效果的评判标准，除18例患者共20侧腋窝出汗后旁人仍可闻及其腋下异味外，其余患者术后腋下异味均消失，总有效率98.9%，手术效果满意。该手术术后并发症及处理经统计归纳如下。
2.1术区周缘皮肤水泡：共有246例患者发生不同程度的术区周围正常皮肤处水泡，比例为15.2%。水疱一般在术后6～7天首次换药时发现，换药时清除水泡液，局部外用百多邦软膏后水泡创面顺利愈合。
2.2术区表皮剥脱：共有72例患者发生部分术区表皮剥脱，比例为4.4%。一般术后6～7天首次换药时发现，换药时清洗消毒剥脱处创面，局部外用百多邦软膏后油纱覆盖，创面一般1周内顺利愈合。
2.3术区皮下血肿及导致的皮肤全层坏死：共有54例患者发生术区皮下血肿，比例为3.4%，其中5例出现少许皮肤全层坏死，坏死面积为2～15cm2大小。血肿一般在术后6～7天首次换药时发现，其中有2例为患者术后当天夜间感腋下术区胀痛于第2天回院复诊换药时发现。血肿发现后较小血肿行血肿抽吸，体积较大血肿行血肿处切开引流，血肿抽吸或引流后局部继续用纱布包扎压迫固定，创面一般2周内顺利愈合。皮肤坏死患者首先通过换药清除坏死组织，小面积创面可以拉拢缝合时直接间断缝合，定期换药，缝合后9天拆线；较大面积坏死创面不能直接缝合时定期换药待创面基底肉芽形成，肉芽新鲜后取同侧上臂刃厚皮片移植覆盖创面，皮片边缘缝合固定打包包扎，植皮后9天拆包，12天拆线。经上述处理后皮片完全成活修复创面，经随访6个月以上未见皮片明显挛缩导致上肢活动障碍，皮片色泽较周围皮肤明显加深。
2.4术区早期局部皮下瘢痕挛缩致上肢上抬活动受限：共有31例患者发生术区早期皮下瘢痕挛缩导致同侧上肢上抬受限，比例为1.9%。患者术后1个月左右腋下皮下可扪及明显条索样组织，同侧上肢上抬时有腋下牵拉感，伴有不同程度的疼痛，患者往往因疼痛导致上肢上抬活动受限。对于出现该并发症的患者，告知其进行腋下热敷并进行局部按摩，加强上肢上抬锻炼，患者于3～12个月后腋下条索样组织消失，上肢上抬时无疼痛及受限。
2.5术后腋下少许异味残留：共有18例患者共20侧腋窝出汗后旁人仍可闻及其腋下异味，总比例1.1%。但术后异味的浓烈程度仍较术前有明显减轻。对于出现该并发症的患者，有4例于术后至少1年以后行第二次手术，术后残留异味消失；有6例行腋下皮肤点阵激光治疗，每2个月1次，经治疗6次后复查腋下无异味；有8例患者拒绝进行再次治疗，告知患者于腋下涂抹止汗药物，经随访至少6个月患者反应旁人不能闻及异味。
2.6切口裂开：共有12例患者出现切口裂开，总比例0.7%。对裂开切口切除切口周缘少许皮肤至皮缘有明显渗血时重新间断缝合，术后9天拆线，拆线后切口完全愈合。
2.7切口瘢痕疙瘩：共有2例患者出现切口处瘢痕疙瘩，对于切口瘢痕疙瘩的患者，于术后半年进行瘢痕切除，术后局部皮肤放疗，经治疗后切口处无瘢痕疙瘩形成。
2.8术区皮脂腺囊肿：有1例患者术后1个月时即发现单侧腋下术区皮下出现质韧类圆形结节，挤捏后有白色豆渣样物质排出，经局部手术切除后证实为皮脂腺囊肿。该患者术后该侧曾有皮下血肿，经抽吸处理后顺利愈合。其发生皮脂腺囊肿原因不详。
3 讨论
小切口腋臭清除术符合手术切口选择的基本要求，手术切口隐蔽，术后瘢痕小且不明显，保证了术后腋窝的形态[2]，满足了青年患者对于腋下皮肤美观的要求，又能达到对腋臭进行根治的目的，手术效果良好，患者术后随访满意率高。据笔者的经验，其手术存在的并发症的分析及预防如下。
3.1术区周缘皮肤水泡：因部分医师对患者腋下术区术后未应用绷带固定，改用医用弹力套固定腋下外敷料，弹力套与皮肤摩擦导致水泡形成。而应用普通绷带包扎固定的患者无1例出现术区周缘皮肤水泡。近1年内腋臭患者术后经停用弹力套改用普通绷带行八字固定后该并发症不再发生。
3.2术区表皮剥脱原因：①患者本身腋下皮肤弹性差、皮肤薄；②手术刮除残余毛囊及汗腺时过于粗暴导致表面皮肤撕裂。对于该类并发症手术时应尽量避免强力牵拉术区皮肤，应用刮匙刮除毛囊时避免粗暴动作，轻柔操作；术中避免腋窝术区皮片保留过薄，保留足够的真皮下血管网血运。 3.3术区皮下血肿及导致的皮肤全层坏死原因：①个别医师麻醉时使用肾上腺素浓度过高导致术者忽略止血及肾上腺素反跳性出血；②个别医师手术操作粗暴，皮肤损伤重或者损伤皮下较大血管未及时止血；③术后进行腋下外敷料压迫固定时存在失误，未能对腋下术区进行有效压迫；④患者不遵医嘱术后早期擅自上抬上肢活动。该并发症经规范手术操作后患者皮下血肿的发生率明显下降，对于患者不遵医嘱导致的皮下血肿经术后详细告知患者术后注意事项增加患者依从性后也得到有效控制。
3.4术区早期局部皮下瘢痕挛缩致上肢上抬活动受限：经分析原因为：该并发症的出现均存在于术后出现术区皮下血肿的患者，由于采取小切口手术，腋臭手术区域需要广泛剥离和修剪，术后通过压迫包扎使真皮层与皮下组织重新愈合，愈合处位于皮下会产生广泛的瘢痕，由于瘢痕的本身的特性，瘢痕于术后早期会存在收缩，所以腋臭术后患者早期腋下均会感觉有紧绷感，由于瘢痕均匀且比较薄，虽然存在瘢痕收缩但是不会影响上肢活动。而出现术区血肿的患者由于治疗时间和创面愈合时间的延长及局部组织破坏水肿的加重，在创面愈合后皮下瘢痕分布不均匀而且会较正常愈合情况下瘢痕明显增厚，术后瘢痕会存在明显挛缩导致上肢上抬受限。只有通过减少术区血肿的形成即可控制该并发症的发生。
3.5术后腋下少许异味残留原因：①患者术前腋下异味及其浓烈，腋毛浓密，大汗腺区域分布广，超过腋下腋毛区域1cm以上，术后仍有大汗腺残余；②个别医师对该手术方法和技术不规范及不熟练导致大汗腺清除不彻底。对于该并发症的发生，只能通过规范手术操作和熟练手术技巧来尽量预防。如术后确实残留有少许异味，建议患者通过腋窝处注射A型肉毒毒素补充治疗。
3.6切口裂开原因：①个别医师手术时组织剪对手术切口反复摩擦损伤导致切口皮缘缺血坏死，切口愈合时愈合不良；②个别医师嘱患者术后7天直接拆线，拆线后患者上肢直接开始正常活动导致切口裂开。对于该并发症经术中注意保护切口，如手术结束准备缝合时发现切口皮缘损伤较重，则缝合前将损伤较重处直接切除直至切缘有充分血运时缝合，术后统一9～10天拆线，该并发症得到控制。
3.7切口瘢痕疙瘩：瘢痕体质的患者于门诊就诊时笔者即拒绝为其手术而建议患者应用止汗药物处理。患者术前无瘢痕体质，术后切口处出现瘢痕疙瘩的患者只有术后二次手术切除瘢痕疙瘩后通过局部进行放疗和进行曲安奈德瘢痕内注射进行预防。
笔者认为，小切口腋臭清除术的预防在于术前完善血常规及凝血时间等相关辅助检查；排除瘢痕体质的患者及有凝血机制异常的患者；术中手术方法规范，动作轻柔，减少对术区组织的损伤；术后对手术区域进行有效包扎固定；对患者进行详细的术后指导及解释，告知不遵医嘱带来的风险，严格规范手术操作减少人为主观原因造成的并发症。通过以上措施可以有效减少手术并发症的发生和进行预防。
[参考文献]
[1]Kim IH，Seo SL，Oh CH.Minimally invasive surgery for axillary osmidrosis：combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover[J].Dermatol Surg，1999，25（11）：875-879.
[2]谭谦，林子豪，吴建明，等.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（2）：104.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-15
编辑/何志斌
1 资料和方法
1.1临床资料：本组腋臭患者共1620例，排除单侧腋臭及二次手术患者，未采用过药物注射、电离子、激光及手术等治疗，腋臭均为双侧并为第一次接受腋臭清除术。其中男性80例，女性1540例，年龄分布于18～42岁，平均（23±3.6）岁，患者来自于全国所有省份。
1.2方法：患者术前腋窝处备皮，刮除腋毛。术中平卧于手术台，双上肢外展，双手置于脑后，显露腋窝，沿腋毛区域外缘1cm处标记手术区域，呈梭形。以2%利多卡因20ml+肾上腺素0.2ml+5%NaHCO35ml+0.9%生理盐水80ml配置成肿胀麻醉液，局部浸润麻醉腋下手术区域后沿腋窝中央区腋横襞近腋后线处做手术切口，长1.5cm，切开皮肤至皮下组织，沿真皮与皮下组织交界处以组织剪分离手术腔隙，分离完成后手指辅助皮外导引以组织剪紧贴真皮下剪除汗腺及毛囊，修剪完成后以腋臭刮匙刮除残余毛囊及汗腺组织。刮除完成后切口以丝线缝合，手术区域以丝线将皮肤与皮下组织进行铆钉固定。手术完成后腋窝处皮肤外以纱布压迫，应用普通绷带行八字固定，其中部分患者腋下纱布外敷料以医用弹力套固定后再以绷带固定。术后患者双上肢下垂保持制动，术后6～7天回院进行腋窝处换药，术后9天切口拆线。
2 结果
对1620例患者进行术后随访6～48个月，以距离患者腋窝10cm外是否闻及异味作为术后治疗效果的评判标准，除18例患者共20侧腋窝出汗后旁人仍可闻及其腋下异味外，其余患者术后腋下异味均消失，总有效率98.9%，手术效果满意。该手术术后并发症及处理经统计归纳如下。
2.1术区周缘皮肤水泡：共有246例患者发生不同程度的术区周围正常皮肤处水泡，比例为15.2%。水疱一般在术后6～7天首次换药时发现，换药时清除水泡液，局部外用百多邦软膏后水泡创面顺利愈合。
2.2术区表皮剥脱：共有72例患者发生部分术区表皮剥脱，比例为4.4%。一般术后6～7天首次换药时发现，换药时清洗消毒剥脱处创面，局部外用百多邦软膏后油纱覆盖，创面一般1周内顺利愈合。
2.3术区皮下血肿及导致的皮肤全层坏死：共有54例患者发生术区皮下血肿，比例为3.4%，其中5例出现少许皮肤全层坏死，坏死面积为2～15cm2大小。血肿一般在术后6～7天首次换药时发现，其中有2例为患者术后当天夜间感腋下术区胀痛于第2天回院复诊换药时发现。血肿发现后较小血肿行血肿抽吸，体积较大血肿行血肿处切开引流，血肿抽吸或引流后局部继续用纱布包扎压迫固定，创面一般2周内顺利愈合。皮肤坏死患者首先通过换药清除坏死组织，小面积创面可以拉拢缝合时直接间断缝合，定期换药，缝合后9天拆线；较大面积坏死创面不能直接缝合时定期换药待创面基底肉芽形成，肉芽新鲜后取同侧上臂刃厚皮片移植覆盖创面，皮片边缘缝合固定打包包扎，植皮后9天拆包，12天拆线。经上述处理后皮片完全成活修复创面，经随访6个月以上未见皮片明显挛缩导致上肢活动障碍，皮片色泽较周围皮肤明显加深。
2.4术区早期局部皮下瘢痕挛缩致上肢上抬活动受限：共有31例患者发生术区早期皮下瘢痕挛缩导致同侧上肢上抬受限，比例为1.9%。患者术后1个月左右腋下皮下可扪及明显条索样组织，同侧上肢上抬时有腋下牵拉感，伴有不同程度的疼痛，患者往往因疼痛导致上肢上抬活动受限。对于出现该并发症的患者，告知其进行腋下热敷并进行局部按摩，加强上肢上抬锻炼，患者于3～12个月后腋下条索样组织消失，上肢上抬时无疼痛及受限。
2.5术后腋下少许异味残留：共有18例患者共20侧腋窝出汗后旁人仍可闻及其腋下异味，总比例1.1%。但术后异味的浓烈程度仍较术前有明显减轻。对于出现该并发症的患者，有4例于术后至少1年以后行第二次手术，术后残留异味消失；有6例行腋下皮肤点阵激光治疗，每2个月1次，经治疗6次后复查腋下无异味；有8例患者拒绝进行再次治疗，告知患者于腋下涂抹止汗药物，经随访至少6个月患者反应旁人不能闻及异味。
2.6切口裂开：共有12例患者出现切口裂开，总比例0.7%。对裂开切口切除切口周缘少许皮肤至皮缘有明显渗血时重新间断缝合，术后9天拆线，拆线后切口完全愈合。
2.7切口瘢痕疙瘩：共有2例患者出现切口处瘢痕疙瘩，对于切口瘢痕疙瘩的患者，于术后半年进行瘢痕切除，术后局部皮肤放疗，经治疗后切口处无瘢痕疙瘩形成。
2.8术区皮脂腺囊肿：有1例患者术后1个月时即发现单侧腋下术区皮下出现质韧类圆形结节，挤捏后有白色豆渣样物质排出，经局部手术切除后证实为皮脂腺囊肿。该患者术后该侧曾有皮下血肿，经抽吸处理后顺利愈合。其发生皮脂腺囊肿原因不详。
3 讨论
小切口腋臭清除术符合手术切口选择的基本要求，手术切口隐蔽，术后瘢痕小且不明显，保证了术后腋窝的形态[2]，满足了青年患者对于腋下皮肤美观的要求，又能达到对腋臭进行根治的目的，手术效果良好，患者术后随访满意率高。据笔者的经验，其手术存在的并发症的分析及预防如下。
3.1术区周缘皮肤水泡：因部分医师对患者腋下术区术后未应用绷带固定，改用医用弹力套固定腋下外敷料，弹力套与皮肤摩擦导致水泡形成。而应用普通绷带包扎固定的患者无1例出现术区周缘皮肤水泡。近1年内腋臭患者术后经停用弹力套改用普通绷带行八字固定后该并发症不再发生。
3.2术区表皮剥脱原因：①患者本身腋下皮肤弹性差、皮肤薄；②手术刮除残余毛囊及汗腺时过于粗暴导致表面皮肤撕裂。对于该类并发症手术时应尽量避免强力牵拉术区皮肤，应用刮匙刮除毛囊时避免粗暴动作，轻柔操作；术中避免腋窝术区皮片保留过薄，保留足够的真皮下血管网血运。 3.3术区皮下血肿及导致的皮肤全层坏死原因：①个别医师麻醉时使用肾上腺素浓度过高导致术者忽略止血及肾上腺素反跳性出血；②个别医师手术操作粗暴，皮肤损伤重或者损伤皮下较大血管未及时止血；③术后进行腋下外敷料压迫固定时存在失误，未能对腋下术区进行有效压迫；④患者不遵医嘱术后早期擅自上抬上肢活动。该并发症经规范手术操作后患者皮下血肿的发生率明显下降，对于患者不遵医嘱导致的皮下血肿经术后详细告知患者术后注意事项增加患者依从性后也得到有效控制。
3.4术区早期局部皮下瘢痕挛缩致上肢上抬活动受限：经分析原因为：该并发症的出现均存在于术后出现术区皮下血肿的患者，由于采取小切口手术，腋臭手术区域需要广泛剥离和修剪，术后通过压迫包扎使真皮层与皮下组织重新愈合，愈合处位于皮下会产生广泛的瘢痕，由于瘢痕的本身的特性，瘢痕于术后早期会存在收缩，所以腋臭术后患者早期腋下均会感觉有紧绷感，由于瘢痕均匀且比较薄，虽然存在瘢痕收缩但是不会影响上肢活动。而出现术区血肿的患者由于治疗时间和创面愈合时间的延长及局部组织破坏水肿的加重，在创面愈合后皮下瘢痕分布不均匀而且会较正常愈合情况下瘢痕明显增厚，术后瘢痕会存在明显挛缩导致上肢上抬受限。只有通过减少术区血肿的形成即可控制该并发症的发生。
3.5术后腋下少许异味残留原因：①患者术前腋下异味及其浓烈，腋毛浓密，大汗腺区域分布广，超过腋下腋毛区域1cm以上，术后仍有大汗腺残余；②个别医师对该手术方法和技术不规范及不熟练导致大汗腺清除不彻底。对于该并发症的发生，只能通过规范手术操作和熟练手术技巧来尽量预防。如术后确实残留有少许异味，建议患者通过腋窝处注射A型肉毒毒素补充治疗。
3.6切口裂开原因：①个别医师手术时组织剪对手术切口反复摩擦损伤导致切口皮缘缺血坏死，切口愈合时愈合不良；②个别医师嘱患者术后7天直接拆线，拆线后患者上肢直接开始正常活动导致切口裂开。对于该并发症经术中注意保护切口，如手术结束准备缝合时发现切口皮缘损伤较重，则缝合前将损伤较重处直接切除直至切缘有充分血运时缝合，术后统一9～10天拆线，该并发症得到控制。
3.7切口瘢痕疙瘩：瘢痕体质的患者于门诊就诊时笔者即拒绝为其手术而建议患者应用止汗药物处理。患者术前无瘢痕体质，术后切口处出现瘢痕疙瘩的患者只有术后二次手术切除瘢痕疙瘩后通过局部进行放疗和进行曲安奈德瘢痕内注射进行预防。
笔者认为，小切口腋臭清除术的预防在于术前完善血常规及凝血时间等相关辅助检查；排除瘢痕体质的患者及有凝血机制异常的患者；术中手术方法规范，动作轻柔，减少对术区组织的损伤；术后对手术区域进行有效包扎固定；对患者进行详细的术后指导及解释，告知不遵医嘱带来的风险，严格规范手术操作减少人为主观原因造成的并发症。通过以上措施可以有效减少手术并发症的发生和进行预防。
[参考文献]
[1]Kim IH，Seo SL，Oh CH.Minimally invasive surgery for axillary osmidrosis：combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover[J].Dermatol Surg，1999，25（11）：875-879.
[2]谭谦，林子豪，吴建明，等.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（2）：104.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-15
编辑/何志斌