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【摘要】目的：探讨腹腔镜联合宫腔镜对输卵管性不孕症的诊治效果及临床应用价值。方法：采用腹腔镜联合宫腔镜对输卵管性不孕症患者120例进行检查，并视术中情况分别给予不同的手术方式治疗，并评价手术效果，追踪患者术后1年的受孕情况。结果：本组120例患者240根输卵管，发现病变204根，手术疏通率85.78%(175/204)，术后1年妊娠52例，妊娠率为43.3%，包括宫内妊娠49例，宫内妊娠率40.83%；宫外妊娠3例，宫外妊娠率为5.77%。结论：腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕症，可准确判断阻塞部位，在诊断的同时进行治疗，既提高输卵管阻塞的诊断率，又提高了受孕率，是输卵管性不孕患者的首选诊治方法。
【关键词】腹腔镜；宫腔镜；诊治；输卵管性不孕；临床应用
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0301-02
输卵管因受各种疾病侵袭而导致管腔阻塞不通或扭曲等形态或功能障碍，是引起女性不孕症的主要因素，尤其近年来人工流产人数增多，宫内感染、子宫内膜异位症等继发性妇科疾病增多，使输卵管因素导致不孕症的发生率显著增加，约占女性不孕症原因的30%～40%[1]。由于引起输卵管病变的病因很多，因此在治疗过程中，对导致输卵管病变的原因进行正确诊断，并予以对症治疗，是提高输卵管性不孕症治疗成功率的关键。我院妇产科自2009年1月～2010年6月应用腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕症患者120例，效果满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:120例病例均为2009年1月～2010年6月来我院妇产科就诊的不孕症患者，经子宫输卵管碘油造影（HSG）确诊输卵管完全阻塞或不完全阻塞，并经测定有排卵。年龄22～39岁，平均29.4岁；不孕时间3～16年，平均4.5年。原发性不孕36例，继发性不孕84例。男方均行精液检查，结果基本正常。所有患者均无手术禁忌证。
1.2手术方法:
手术器械为美国STORZ公司宫腔镜和腹腔镜系统，手术麻醉为硬膜外麻醉或气管内全身麻醉，手术时间为月经干净后3～7d。患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，经脐孔下缘做1cm皮肤纵行切口，插入气腹针，并建立CO2气腹，当腹腔内压力达1.7～2.0kPa时脐孔穿刺10mm置入相应型号腹腔镜，观察腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况，以及输卵管的形态、走向、质地与周围组织的关系，有无扭曲积水以及阻塞的部位，同时行宫腔镜观察宫腔形态、内膜生长情况及双侧输卵管开口，有无异物或肿瘤及其位置形状等。根据不同情况采取不同手术方式,如盆腔粘连松解术、输卵管壶腹部造口术、输卵管疏通术、伞部成形术以及近伞端输卵管环形狭窄切开术等。分解盆腔粘连并暴露输卵管后，宫腔注入稀释美蓝液以了解输卵管通畅程度、阻塞部位。扩宫后置入宫腔镜，以5%葡萄糖注射液膨宫，观察宫腔形态、子宫内膜状态，双侧输卵管开口情况，同时进行治疗，如有子宫内膜息肉进行息肉切除术、宫腔粘连及时予以分解，黏膜下子宫肌瘤予以切除。术后用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，术后常规使用三天抗生素预防感染。
2结果
2.1手术一般情况:所有患者均成功完成腹腔镜联合宫腔镜手术，无中转开腹，术中、术后无并发症发生。平均手术时间43min(20min～85min)，平均出血量20ml，平均住院天数6天(4天～10天)。
2.2输卵管病变原因：手术中发现慢性炎症是引起输卵管病变的主要原因，占70%(84例)，包括卵巢、输卵管、直肠子宫陷凹膜状或致密粘连以及输卵管迂曲、变形、闭锁或输卵管管腔阻塞，其次为子宫内膜异位症17.5%(21例)，生殖道结核5%（9例），多囊卵巢2.5%（3例），卵巢畸胎瘤1.67%（2例），卵巢囊肿0.83%（1例），其中大多数都伴有输卵管病变。
2.3手术效果：腹腔镜下经子宫双腔导尿管行输卵管加压通液，发现病变输卵管204根，成功疏通175根，手术成功率为85.78%(175/204)，术后随访5～24个月，平均14个月，术后1年妊娠52例，妊娠率为43.3%(52/120)，包括宫内妊娠49例，宫内妊娠率40.83%；宫外妊娠3例，宫外妊娠率为5.77%。
3讨论
3.1腹腔镜联合宫腔镜对输卵管性不孕的诊断价值：
HSG为妇科临床检查子宫和输卵管病变的常规方法，但HSG仅能提示双侧输卵管未显影，而不能明确输卵管不通的原因[2]，而腹腔镜联合宫腔镜能准确对引起输卵管病变的病因进行诊断。输卵管病变、子宫内膜异位症、生殖道结核等是引起输卵管损害引起不孕的主要原因，本组资料中70%的不孕症患者为慢性炎症所致。本组检查还发现子宫内膜异位症21例，生殖道结核9例、说明腹腔镜联合宫腔镜在不孕症检查中有着重要作用。
3.2腹腔镜联合宫腔镜手术对输卵管性不孕的治疗价值：
腹腔镜联合宫腔镜既可以通过加压通液，达到疏通输卵管的作用，又可通过盆腔粘连松解术使盆腔恢复正常的解剖状态，对于发现的卵巢子宫内膜异位、子宫肌瘤等可同时进行治疗。输卵管纤维化阻塞，输卵管轻、中度致密粘连以及输卵管远端阻塞均可在腹腔镜、宫腔镜联合术下治疗[3]。输卵管近端阻塞在腹腔镜的监视下可经宫腔镜输卵管插管并加压通液而复通，而单一的宫腔镜手术由于视野受限无法观察盆腔及输卵管中远端情况，而通过腹腔镜的监护，则能避免子宫穿孔的可能。同样,腹腔镜难以观察输卵管开口的情况，更无法通过输卵管口插管通液治疗输卵管间质部及峡部阻塞。腹腔镜联合宫腔镜可有针对性地疏通输卵管的远端及近端，提高术后输卵管再通率及妊娠率。本研究资料腹腔镜联合宫腔镜术后输卵管再通率85.78%，宫内妊娠率40.83%。由此可见腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管性不孕的成功率较高，可作为输卵管性不孕治疗的首选方法。
综上所述，腹腔镜联合宫腔镜可同时在一次麻醉下完成多种疾病的诊断和治疗[4]，二者联合手术可充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，弥补了单独手术时的不足，在诊治不孕不育中起到了兼具诊断与治疗的作用，且损伤小、恢复快、手术成功率高、术后妊娠率满意，尤其是输卵管性不孕患者的首选治疗方法，值得推广和应用。
参考文献
［1］郝向东，王文立，闫香婷，等.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症临床分析河北医药［J］.2011，3（5）：686-687.
［2］罗中明，黎淑贞，阮晓江，等．宫腹腔镜联合诊治盆腔粘连性不孕症106例临床观察［J］．疑难病杂志，2009，8（12）：491-492．
［3］孙芳，李小玲，罗世芳，等．宫腔镜-腹腔镜联合手术在输卵管性不孕症中的作用［J］.实用医学杂志，2006，22(18)：2179-2180．
［4］廖晓燕．宫腹腔镜联合诊治不孕症的l临床分析［J］．华西医学，2010，8(25)：l3l7-l3l8．
【关键词】腹腔镜；宫腔镜；诊治；输卵管性不孕；临床应用
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0301-02
输卵管因受各种疾病侵袭而导致管腔阻塞不通或扭曲等形态或功能障碍，是引起女性不孕症的主要因素，尤其近年来人工流产人数增多，宫内感染、子宫内膜异位症等继发性妇科疾病增多，使输卵管因素导致不孕症的发生率显著增加，约占女性不孕症原因的30%～40%[1]。由于引起输卵管病变的病因很多，因此在治疗过程中，对导致输卵管病变的原因进行正确诊断，并予以对症治疗，是提高输卵管性不孕症治疗成功率的关键。我院妇产科自2009年1月～2010年6月应用腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕症患者120例，效果满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料:120例病例均为2009年1月～2010年6月来我院妇产科就诊的不孕症患者，经子宫输卵管碘油造影（HSG）确诊输卵管完全阻塞或不完全阻塞，并经测定有排卵。年龄22～39岁，平均29.4岁；不孕时间3～16年，平均4.5年。原发性不孕36例，继发性不孕84例。男方均行精液检查，结果基本正常。所有患者均无手术禁忌证。
1.2手术方法:
手术器械为美国STORZ公司宫腔镜和腹腔镜系统，手术麻醉为硬膜外麻醉或气管内全身麻醉，手术时间为月经干净后3～7d。患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，经脐孔下缘做1cm皮肤纵行切口，插入气腹针，并建立CO2气腹，当腹腔内压力达1.7～2.0kPa时脐孔穿刺10mm置入相应型号腹腔镜，观察腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况，以及输卵管的形态、走向、质地与周围组织的关系，有无扭曲积水以及阻塞的部位，同时行宫腔镜观察宫腔形态、内膜生长情况及双侧输卵管开口，有无异物或肿瘤及其位置形状等。根据不同情况采取不同手术方式,如盆腔粘连松解术、输卵管壶腹部造口术、输卵管疏通术、伞部成形术以及近伞端输卵管环形狭窄切开术等。分解盆腔粘连并暴露输卵管后，宫腔注入稀释美蓝液以了解输卵管通畅程度、阻塞部位。扩宫后置入宫腔镜，以5%葡萄糖注射液膨宫，观察宫腔形态、子宫内膜状态，双侧输卵管开口情况，同时进行治疗，如有子宫内膜息肉进行息肉切除术、宫腔粘连及时予以分解，黏膜下子宫肌瘤予以切除。术后用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，术后常规使用三天抗生素预防感染。
2结果
2.1手术一般情况:所有患者均成功完成腹腔镜联合宫腔镜手术，无中转开腹，术中、术后无并发症发生。平均手术时间43min(20min～85min)，平均出血量20ml，平均住院天数6天(4天～10天)。
2.2输卵管病变原因：手术中发现慢性炎症是引起输卵管病变的主要原因，占70%(84例)，包括卵巢、输卵管、直肠子宫陷凹膜状或致密粘连以及输卵管迂曲、变形、闭锁或输卵管管腔阻塞，其次为子宫内膜异位症17.5%(21例)，生殖道结核5%（9例），多囊卵巢2.5%（3例），卵巢畸胎瘤1.67%（2例），卵巢囊肿0.83%（1例），其中大多数都伴有输卵管病变。
2.3手术效果：腹腔镜下经子宫双腔导尿管行输卵管加压通液，发现病变输卵管204根，成功疏通175根，手术成功率为85.78%(175/204)，术后随访5～24个月，平均14个月，术后1年妊娠52例，妊娠率为43.3%(52/120)，包括宫内妊娠49例，宫内妊娠率40.83%；宫外妊娠3例，宫外妊娠率为5.77%。
3讨论
3.1腹腔镜联合宫腔镜对输卵管性不孕的诊断价值：
HSG为妇科临床检查子宫和输卵管病变的常规方法，但HSG仅能提示双侧输卵管未显影，而不能明确输卵管不通的原因[2]，而腹腔镜联合宫腔镜能准确对引起输卵管病变的病因进行诊断。输卵管病变、子宫内膜异位症、生殖道结核等是引起输卵管损害引起不孕的主要原因，本组资料中70%的不孕症患者为慢性炎症所致。本组检查还发现子宫内膜异位症21例，生殖道结核9例、说明腹腔镜联合宫腔镜在不孕症检查中有着重要作用。
3.2腹腔镜联合宫腔镜手术对输卵管性不孕的治疗价值：
腹腔镜联合宫腔镜既可以通过加压通液，达到疏通输卵管的作用，又可通过盆腔粘连松解术使盆腔恢复正常的解剖状态，对于发现的卵巢子宫内膜异位、子宫肌瘤等可同时进行治疗。输卵管纤维化阻塞，输卵管轻、中度致密粘连以及输卵管远端阻塞均可在腹腔镜、宫腔镜联合术下治疗[3]。输卵管近端阻塞在腹腔镜的监视下可经宫腔镜输卵管插管并加压通液而复通，而单一的宫腔镜手术由于视野受限无法观察盆腔及输卵管中远端情况，而通过腹腔镜的监护，则能避免子宫穿孔的可能。同样,腹腔镜难以观察输卵管开口的情况，更无法通过输卵管口插管通液治疗输卵管间质部及峡部阻塞。腹腔镜联合宫腔镜可有针对性地疏通输卵管的远端及近端，提高术后输卵管再通率及妊娠率。本研究资料腹腔镜联合宫腔镜术后输卵管再通率85.78%，宫内妊娠率40.83%。由此可见腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管性不孕的成功率较高，可作为输卵管性不孕治疗的首选方法。
综上所述，腹腔镜联合宫腔镜可同时在一次麻醉下完成多种疾病的诊断和治疗[4]，二者联合手术可充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，弥补了单独手术时的不足，在诊治不孕不育中起到了兼具诊断与治疗的作用，且损伤小、恢复快、手术成功率高、术后妊娠率满意，尤其是输卵管性不孕患者的首选治疗方法，值得推广和应用。
参考文献
［1］郝向东，王文立，闫香婷，等.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症临床分析河北医药［J］.2011，3（5）：686-687.
［2］罗中明，黎淑贞，阮晓江，等．宫腹腔镜联合诊治盆腔粘连性不孕症106例临床观察［J］．疑难病杂志，2009，8（12）：491-492．
［3］孙芳，李小玲，罗世芳，等．宫腔镜-腹腔镜联合手术在输卵管性不孕症中的作用［J］.实用医学杂志，2006，22(18)：2179-2180．
［4］廖晓燕．宫腹腔镜联合诊治不孕症的l临床分析［J］．华西医学，2010，8(25)：l3l7-l3l8．