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摘 要：30天死亡率通常被用于评估手术护理应用的质量，在评估医护质量风险调整的应用时，不同的机构会有所不同。权衡每个病人潜在的外科干预的利益和未来病人爆发潜在的损失时，对外科医生有利益冲突。相似地，外科医生也会受到来自缺乏避免"高风险"情况的不利影响，并且如果外科医生与同行相比有一个更高的死亡率，外科医生也许会面对更严重的金融影响。
关键词：临终关怀；外科医生；利益冲突；姑息治疗
一、案例介绍
这个病人是一个73岁的女人，她有晚期肾病，糖尿病神经病变和冠心病史，她有累计30年的吸烟史和周围性血管疾病。在过去的3个月，尽管采取了积极的伤口护理，但是她的右脚仍溃烂、恶化，并伴随着发烧和右脚湿性坏疽。咨询血管外科医生，建议她尽快截肢。病人是有预警的，有决策的能力去签一份知情同意书。她结婚了，有三个孩子。病人被送往手术室做膝上截肢。手术后，病人依靠机械通气装置来支持呼吸。两周后，重症监护团队咨询了一位外科医生，去进行支气管切开手术。三天后，另一个重症监护團出现了，与家属谈论临终关怀姑息治疗的选择。家属说，在过去的三天，他们思考了很久，停止她的透析，把她放在临终关怀医院。通过之前的谈话，她一直说她不想成为她家庭的负担，通过面部表情，她同意她家庭的计划。外科医生劝她重新考虑临终关怀的决定，然而，病人和她的丈夫很满意对临终关怀的决定，拒绝进一步积极治疗。在手术后，病人死亡后的28天，姑息治疗咨询服务团队在知道病人表达的意愿得以实现后非常满意。然而，外科医生担心术后30天潜在死亡影响结果。前面的案例强调了相互矛盾的经济问题，外科医生和手术部门必须为有可怜预期寿命的病人提供护理：
1.为重病患者支付手术治疗的好处和30天死亡率不利的金融影响。
2.外科干预涉及每个患者的利益和潜在的来自外科医生导致高死亡率的外科护理。
二、外科医生对姑息治疗的重要性
2.1为患者和家属服务
在许多情况下，外科医生为晚期疾病患者提供长期连续性服务，已经为病人和照顾者建立了一个有益于健康的纽带。外科医生有一个独特的视角，为潜在的晚期疾病患者提供积极治疗的服务，他们对评估手术后愈后效果的经验是至关重要的。随着医学的进步，患有多种并发症的老年患者经常得到积极的外科治疗。
2.2外科医生的主要工作
在一个大型国家的研究中，外科医生为死亡了的保险受益人提供免费的服务。18.3%的患者在生命的最后一个月内接受了外科手术。在生命的最后一个月，外科手术经常要做以下工作：
1.做一个明确的临床病理诊断或确定治疗方案。
2.应对此前患急性病患者的突发事件或紧急介入治疗。
3.完成介入手术，为患绝症的患者提供姑息性的护理。
4.为患有不可预知的严重的术后并发症患者提供选择性外科手术。
三、利益冲突
3.1避免不良的结果和较低的评级
在生命结束时的决策能力受损时，其他的研究集中在外科医生与代理决策者有效的沟通上，似乎不那么强调冲突的经济问题，外科医生面临为生命即将终结的患者提供照顾。证据显示医生报告质量指标影响外科医生的医疗决策时是有效的。在纽约，在国家开始出版冠状动脉旁路移植成绩单后，冠状动脉旁路移植后死亡率下降了。同期发生的其他研究表明，心脏外科医生拒绝为有最严重的和有冠状旁路移植成绩单的病人手术，是为了避免不良的结果和较低的评级。手术后，患者接受住院护理或在重症监护室护理，姑息医疗咨询服务支持有可怜预期寿命和显著术后并发症的患者。咨询团队可以帮助家庭和病人改变护理目标，从一个积极方法到临终关怀，或者撤回护理方法。作为这一变化的一部分，一个不会复苏的医嘱形式可能会被签署。对于那些患者医嘱的决议，让病人去死而不去积极地进行心肺复苏是高品质的以患者为中心的护理标志。在某些情况下，临床表现可能是没有意义的复苏希望。在其他情况下，照顾者感到内疚或情感疲劳可能决定撤回积极护理，尽管外科医生在过去成功地管理过相似的情况。在这两种情况下，病人在临终关怀护理下死于他们的疾病。
3.2外科医生的经济利益冲突
许多住院病人疾病严重程度满足临终关怀医疗标准。如果他们接受为急性事件的外科护理或姑息手术，这些患者会有高死亡率的风险。手术后，如果有死亡或不良事件，通常会有“审查”确定是否死亡是外科医生的错。此类事件导致对外科医生技能审查的增加和代表了一种强烈的个人犯罪的潜在来源。大多数外科医生为绝症患者进行手术干预是基于病人的最佳利益，而不是经济问题。忧虑感可能出现在这种情况下，医疗徒劳或提供有效的姑息治疗的能力在临床上不明显。潜在的冲突可能集中在外科医生帮助病人的愿望和接受短期报酬与护理质量报告的潜在影响上，可能会影响他或她的长期报酬。动力可能取决于是否外科医生在私人诊所或是医疗保健系统的受薪雇员，领薪水的外科医生在理论上没有短期的财务压力，他们更加关注个人和组织的死亡率评级。
四、结语
姑息治疗的文献多集中在决策过程中对病人护理发展的目标和临终关怀团队专业人士的伦理冲突。然而，外科医生的问题不能被忽略。好的意图是努力提高护理质量，但是，这样可能会对重病患者的外科治疗产生负面影响。外科医生必须充分了解死亡风险调整是如何被相关的评级机构执行的。此外，清楚地了解姑息医疗在确定30天的死亡率评级中的作用，将有助于外科医生在临终关怀的服务中避免潜在的利益冲突。
参考文献：
[1].麦嘉华M，博世M，沃姆斯海姆H，莱特曼S，戈洛尔R公共医疗报告：消费者如何使用医疗质量信息。系统回顾医学护理.2009；47（1）：1-8.
[2].科尔斯塔JT，切尔纽ME.质量和消费者决策的医疗保险和医疗服务市场.医学护理研究.2009；66（1增刊）：28S-52S.
[3].布莱特B.病人调查视为评级的可靠的卫生保健提供者。《华尔街日报》。2008年2月28日.http：//online.wsj.com/news/articles/SB120292044107465659。2014年7月10日通过.
[4].丰CH，怡威L，玛特科S，丹贝格C，斯科乐PG.系统回顾：证据表明出版病人护理性能数据提高了护理质量。内科学年鉴2008；148（2）：111-124.
作者简介：
张正航；男；汉族；籍贯：湖北孝感人；学历：本科；毕业于武昌理工学院信息工程学院
黄薇；女；汉族；籍贯：湖北武汉人；学历：硕士研究生；武昌理工学院信息工程学院；现有职称：软件系副教授；研究方向：可视化编程，信息系统设计
曾辉，男；汉族；籍贯：湖北武汉人；学历：硕士研究生；武昌理工学院信息工程学院；现有职称：计算机系副教授；研究方向：移动互联网和智能科学。
关键词：临终关怀；外科医生；利益冲突；姑息治疗
一、案例介绍
这个病人是一个73岁的女人，她有晚期肾病，糖尿病神经病变和冠心病史，她有累计30年的吸烟史和周围性血管疾病。在过去的3个月，尽管采取了积极的伤口护理，但是她的右脚仍溃烂、恶化，并伴随着发烧和右脚湿性坏疽。咨询血管外科医生，建议她尽快截肢。病人是有预警的，有决策的能力去签一份知情同意书。她结婚了，有三个孩子。病人被送往手术室做膝上截肢。手术后，病人依靠机械通气装置来支持呼吸。两周后，重症监护团队咨询了一位外科医生，去进行支气管切开手术。三天后，另一个重症监护團出现了，与家属谈论临终关怀姑息治疗的选择。家属说，在过去的三天，他们思考了很久，停止她的透析，把她放在临终关怀医院。通过之前的谈话，她一直说她不想成为她家庭的负担，通过面部表情，她同意她家庭的计划。外科医生劝她重新考虑临终关怀的决定，然而，病人和她的丈夫很满意对临终关怀的决定，拒绝进一步积极治疗。在手术后，病人死亡后的28天，姑息治疗咨询服务团队在知道病人表达的意愿得以实现后非常满意。然而，外科医生担心术后30天潜在死亡影响结果。前面的案例强调了相互矛盾的经济问题，外科医生和手术部门必须为有可怜预期寿命的病人提供护理：
1.为重病患者支付手术治疗的好处和30天死亡率不利的金融影响。
2.外科干预涉及每个患者的利益和潜在的来自外科医生导致高死亡率的外科护理。
二、外科医生对姑息治疗的重要性
2.1为患者和家属服务
在许多情况下，外科医生为晚期疾病患者提供长期连续性服务，已经为病人和照顾者建立了一个有益于健康的纽带。外科医生有一个独特的视角，为潜在的晚期疾病患者提供积极治疗的服务，他们对评估手术后愈后效果的经验是至关重要的。随着医学的进步，患有多种并发症的老年患者经常得到积极的外科治疗。
2.2外科医生的主要工作
在一个大型国家的研究中，外科医生为死亡了的保险受益人提供免费的服务。18.3%的患者在生命的最后一个月内接受了外科手术。在生命的最后一个月，外科手术经常要做以下工作：
1.做一个明确的临床病理诊断或确定治疗方案。
2.应对此前患急性病患者的突发事件或紧急介入治疗。
3.完成介入手术，为患绝症的患者提供姑息性的护理。
4.为患有不可预知的严重的术后并发症患者提供选择性外科手术。
三、利益冲突
3.1避免不良的结果和较低的评级
在生命结束时的决策能力受损时，其他的研究集中在外科医生与代理决策者有效的沟通上，似乎不那么强调冲突的经济问题，外科医生面临为生命即将终结的患者提供照顾。证据显示医生报告质量指标影响外科医生的医疗决策时是有效的。在纽约，在国家开始出版冠状动脉旁路移植成绩单后，冠状动脉旁路移植后死亡率下降了。同期发生的其他研究表明，心脏外科医生拒绝为有最严重的和有冠状旁路移植成绩单的病人手术，是为了避免不良的结果和较低的评级。手术后，患者接受住院护理或在重症监护室护理，姑息医疗咨询服务支持有可怜预期寿命和显著术后并发症的患者。咨询团队可以帮助家庭和病人改变护理目标，从一个积极方法到临终关怀，或者撤回护理方法。作为这一变化的一部分，一个不会复苏的医嘱形式可能会被签署。对于那些患者医嘱的决议，让病人去死而不去积极地进行心肺复苏是高品质的以患者为中心的护理标志。在某些情况下，临床表现可能是没有意义的复苏希望。在其他情况下，照顾者感到内疚或情感疲劳可能决定撤回积极护理，尽管外科医生在过去成功地管理过相似的情况。在这两种情况下，病人在临终关怀护理下死于他们的疾病。
3.2外科医生的经济利益冲突
许多住院病人疾病严重程度满足临终关怀医疗标准。如果他们接受为急性事件的外科护理或姑息手术，这些患者会有高死亡率的风险。手术后，如果有死亡或不良事件，通常会有“审查”确定是否死亡是外科医生的错。此类事件导致对外科医生技能审查的增加和代表了一种强烈的个人犯罪的潜在来源。大多数外科医生为绝症患者进行手术干预是基于病人的最佳利益，而不是经济问题。忧虑感可能出现在这种情况下，医疗徒劳或提供有效的姑息治疗的能力在临床上不明显。潜在的冲突可能集中在外科医生帮助病人的愿望和接受短期报酬与护理质量报告的潜在影响上，可能会影响他或她的长期报酬。动力可能取决于是否外科医生在私人诊所或是医疗保健系统的受薪雇员，领薪水的外科医生在理论上没有短期的财务压力，他们更加关注个人和组织的死亡率评级。
四、结语
姑息治疗的文献多集中在决策过程中对病人护理发展的目标和临终关怀团队专业人士的伦理冲突。然而，外科医生的问题不能被忽略。好的意图是努力提高护理质量，但是，这样可能会对重病患者的外科治疗产生负面影响。外科医生必须充分了解死亡风险调整是如何被相关的评级机构执行的。此外，清楚地了解姑息医疗在确定30天的死亡率评级中的作用，将有助于外科医生在临终关怀的服务中避免潜在的利益冲突。
参考文献：
[1].麦嘉华M，博世M，沃姆斯海姆H，莱特曼S，戈洛尔R公共医疗报告：消费者如何使用医疗质量信息。系统回顾医学护理.2009；47（1）：1-8.
[2].科尔斯塔JT，切尔纽ME.质量和消费者决策的医疗保险和医疗服务市场.医学护理研究.2009；66（1增刊）：28S-52S.
[3].布莱特B.病人调查视为评级的可靠的卫生保健提供者。《华尔街日报》。2008年2月28日.http：//online.wsj.com/news/articles/SB120292044107465659。2014年7月10日通过.
[4].丰CH，怡威L，玛特科S，丹贝格C，斯科乐PG.系统回顾：证据表明出版病人护理性能数据提高了护理质量。内科学年鉴2008；148（2）：111-124.
作者简介：
张正航；男；汉族；籍贯：湖北孝感人；学历：本科；毕业于武昌理工学院信息工程学院
黄薇；女；汉族；籍贯：湖北武汉人；学历：硕士研究生；武昌理工学院信息工程学院；现有职称：软件系副教授；研究方向：可视化编程，信息系统设计
曾辉，男；汉族；籍贯：湖北武汉人；学历：硕士研究生；武昌理工学院信息工程学院；现有职称：计算机系副教授；研究方向：移动互联网和智能科学。