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【摘要】 目的：比较不同手术方式对股骨颈骨折患者术后疼痛、健康恢复状况和满意度的影响。方法：股骨颈骨折患者223例，接受的术式包括全髋关节置换术、人工股骨头置换术、切开复位内固定术和闭合复位内固定术。通过电话回访，让患者填写一项复合问卷，内容包括EQ-5D（欧洲五维健康量表）、疼痛数字评价量表及满意度。结果：全髋关节置换术后疼痛分级明显低于切开复位内固定术（P<0.05），EQ-5D分值在全髋关节置换术和人工股骨头置换术中无显著性差异，但高于切开复位内固定术（P<0.05）。全髋关节置换术后满意度最高，与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在股骨颈骨折患者中全髋关节置换术术后疼痛较轻，患者术后健康恢复情况较好，满意度比较高，均优于人工股骨头置换术和内固定组。
【关键词】 术后疼痛； EQ-5D； 股骨颈骨折； 全髋关节置换术
【Abstract】 Objective： To compare the different methods of femoral neck fracture surgery postoperative pain， restore health status and satisfaction of influence.Method： 223 cases of femoral neck fracture， they were accepted procedures include total hip arthroplasty， hemiarthroplasty， open reduction and internal fixation and closed reduction and internal fixation . Fill in a complex questionnaire through telephone interviews of patients， including the EQ-5D （Europea five-dimensional Health Questionnaire）， numerical rating scale and satisfaction.Result： The total hip arthroplasty postoperative pain rating was significantly lower than the open reduction and fixation （P<0.05）， EQ-5D score was no significant difference in total hip arthroplasty and hemiarthroplasty， but high open reduction and internal fixation in （P<0.05）. After total hip arthroplasty highest satisfaction， compared with the other three groups had significant difference （P<0.05）.Conclusion：In patients with femoral neck fracture total hip arthroplasty postoperative pain ， better postoperative recovery of health， satisfaction is relatively high， are better than hemiarthroplasty and internal fixation group.
【Key words】 Postoperative pain； EQ-5D； Femoral neck fracture； Total hip replacement
手术是骨科疾病重要的治疗手段，而疼痛又是骨科手术后患者共有的症状，是伤害性刺激对组织损伤及疾病本身病理改变所发生的一种机体反射性的、复杂的生理反应和感知。疼痛的出现可对患者生理、心理、康复及手术成功率都产生直接影响[1-2]。
不同的治疗方式对手术患者产生的影响也不尽相同，不成功的治疗方式可能造成二次手术或影响术后恢复[3]。合理选择手术方式，对增加手术安全性、提高髋关节功能、改善患者远期生活质量都有重要意义[4-6]。目前，对于股骨颈骨折患者术后恢复情况和影响研究尚不太明确。本文旨在从患者术后疼痛、健康恢复及满意度方面研究不同的手术方式对患者的不同影响，为今后临床选择最优的手术方式提供一点临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用数据检索系统检索到2006-2012年于山西医科大学第一医院术前诊断为股骨颈骨折的择期手术患者490例为研究对象，年龄5～96岁，ASA分级Ⅰ～IV级。纳入排除标准：选择年龄大于等于18岁，术后2周内的住院患者作为进一步调查的对象。由于手术日期、住院时间、住院号、诊断不明确排除43例，同年行二次手术的患者排除89例。符合条件的参加调查的患者358例。
1.2 方法 通过调阅病历知悉患者的联系方式，通过电话回访，经患者同意后，填写一项复合问卷。问卷内容包括疼痛数字评价量表、EQ-5D（欧洲五维健康量表）和满意度。
1.2.1 疼痛评估指标 疼痛数字评价量表（NRS）是由0～10共11个数字组成，患者用这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。0无痛，1～3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10剧痛。询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己选出一个最能代表自身疼痛程度的数字。NRS具有较高信度与效度，易于记录，在临床上较为常用[7]。 1.2.2 EQ-5D（欧洲五维健康量表） EQ-5D量表最基本的应用是用来描述人群的健康状况，使用方便、简明易懂是其最大的特点[8]。欧洲五维健康量表（EQ-5D）作为一种多维健康相关生存质量测量法在全世界范围得到广泛应用。
EQ-5D健康描述系统包括5个维度：行动能力（Mobility）、自己照顾自己能力（Self-Care）、日常活动能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度又包含3个水平：没有任何困难（3分）、有些困难（2分）、有极度困难（1分）。
1.2.3 满意度 患者对治疗过程及术后恢复情况的满意程度调查。0分表示不满意，1分表示满意，2分表示比较满意，3分表示非常满意。
1.2.4 回应率 符合调查条件的股骨颈骨折患者样本含量是358例，其中已故患者59例，拒绝回访患者12例，无回应患者64例。回访成功的患者223例，其中全髋关节置换术33例占14.8%，人工股骨头置换术43例占19.3%，切开复位内固定术126例占56.5%，闭合复位内固定术21例占9.4%。回访失败患者135例。本项调查研究回应率为62.3%。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，分析人口学资料采用（x±s）、构成比等方法进行统计描述；不同手术方式组间一般人口学资料的比较采用 字2检验、单因素方差分析；不同手术方式在疼痛、满意度以及EQ-5D评分方面差异比较采用协方差分析。疼痛、满意度以及EQ-5D评分间关系采用Pearson相关，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料的比较 采用方差分析，在性别、饮酒、合并症、麻醉方式、术中使用阿片类药物不均衡，有统计学差异（P<0.05），见表1。
2.2 不同手术方式对患者术后观察指标的影响 不同手术方式对股骨颈骨折患者术后NRS影响不同，全髋关节置换术后疼痛分级明显低于切开复位内固定术（P<0.05），切开复位内固定术与人工股骨头置换术在术后疼痛方面有统计学差异（P<0.05），见表2、图1。不同手术方式对股骨颈骨折患者术后健康恢复情况影响不同，EQ-5D分值在全髋关节置换术和人工股骨头置换术中无显著性差异，但高于切开复位内固定术和闭合复位内固定术（P<0.05），见表2、图2。股骨颈骨折患者术后满意度中全髋关节置换术分值最高，与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2、图3。
2.3 相关性分析 疼痛评分NRS与满意度之间呈负相关（r=-0.440，P<0.01），与EQ-5D之间呈负相关（r=-0.177，P<0.01），而满意度与EQ-5D之间呈正相关（r=0.181，P<0.01）。
3 讨论
研究表明，对于股骨颈骨折患者全髋关节置换术和人工股骨头置换术在疼痛和EQ-5D方面均优于内固定术，其原因可能是由于手术操作流程比较简单，手术之中出血量少，手术创口相对而言也较少，在手术之后，患者的关节活动能力恢复也比较快[9-10]。
本调查证明电话随访对于股骨颈骨折术后患者跟踪调查回访是可行的（回应率62.9%），但是本研究结果仅代表本地一所医院的情况，今后的调查研究需要进行大规模的多中心研究。其存在缺点和不足为：（1）由于缺乏患者手术之前的相关健康质量的信息，无法进行手术前后的统计比较。（2）部分病历随访结果由家属的回忆完成，有些患者因为某种内科疾病已经去世，影响了结果的精确性，不能除外由此所带来的统计上的差异。（3）实验属于回顾性研究，不可避免地存在一些选择偏倚，对统计结果也会形成一定影响[11-12]。
股骨颈骨折患者手术治疗方式的选择很大程度上依赖于患者的情况，如患者基础疾病及生活自理能力都是影响手术方式的重要因素[13-14]。患者手术方式的选择应遵循个性化原则，除了考虑患者年龄、骨折前活动量、骨的质量、骨折程度之外，还需要结合经济状况、个人期望值等情况进行综合评定[15]。但鉴于股骨颈骨折患者在术后疼痛、EQ-5D及满意度方面的比较，建议优先选择全髋关节置换，这样对进一步提高关节功能、延长患者生存期、改善患者生活质量更为有利
参考文献
[1]陆畸，桂斯卿.骨科术后疼痛的原因、评估、护理现状及展望[J].实用临床医药杂志，2009，5（9）：116-118.
[2]贾德卫，凌坤，余利民，等.两联疗法治疗中青年早期股骨头缺血坏死的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：108-109.
[3] Olof Leonardsson，Ph D，Ola Rolfson，et al.Patient-reported outcome after displaced femoral neck fracture[J].The Journal Of Bone And Joint Surgery，2013，95-A（18）：1693-1699.
[4]顾建明，杜辉，邵宏翊，等.股骨转子下截骨的全髋关节置换治疗高脱位髋臼发育不良[J].中国组织工程研究，2013，17（48）：8331-8336.
[5]廖亮，赵劲民，苏伟，等.全髋与半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（22）：3991-3995.
[6]秦铁涛，宋燕燕.老年股骨粗隆间骨折应用股骨近端髓内钉固定的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（3）：46-47.
[7]严广斌.NRS疼痛数字评价量表[J].中华关节外科杂志，2014，8（3）：410.
[8]李明晖，罗南.欧洲五维健康量表（EQ-5D）中文版应用介绍[J].中国药物经济学，2009，16（1）：49-57.
[9]赵耀，汤健，李全利.老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的选择：是人工股骨头还是全髋关节？[J].中国组织工程研究，2012，16（9）：1692-1694.
[10]张贯林.人工股骨头置换术治疗24例股骨颈骨折临床观察[J]. 中国医学创新，2013，10（4）：133-134.
[11]王丽.高龄股骨粗隆间骨折患者术后并发症的预见性护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：62-63.
[12]伍贤兵.动力髋螺钉系统（DHS）和股骨近端锁定钢板（LPFP）治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：46-47.
[13]王普亮.空心钉内固定术治疗股骨颈骨折的临床分析[J].中国现代药物应用，2010，4（24）：47-48.
[14] Hans J，Gerbershagen M D，Ph D，et al.Pain intensity on the first day after surgery[J].Anesthesiology，2013，5（118）：934-944.
[15]席学义.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效比较[J].河南外科学杂志，2013，20（7）：4-6.
（收稿日期：2014-07-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 术后疼痛； EQ-5D； 股骨颈骨折； 全髋关节置换术
【Abstract】 Objective： To compare the different methods of femoral neck fracture surgery postoperative pain， restore health status and satisfaction of influence.Method： 223 cases of femoral neck fracture， they were accepted procedures include total hip arthroplasty， hemiarthroplasty， open reduction and internal fixation and closed reduction and internal fixation . Fill in a complex questionnaire through telephone interviews of patients， including the EQ-5D （Europea five-dimensional Health Questionnaire）， numerical rating scale and satisfaction.Result： The total hip arthroplasty postoperative pain rating was significantly lower than the open reduction and fixation （P<0.05）， EQ-5D score was no significant difference in total hip arthroplasty and hemiarthroplasty， but high open reduction and internal fixation in （P<0.05）. After total hip arthroplasty highest satisfaction， compared with the other three groups had significant difference （P<0.05）.Conclusion：In patients with femoral neck fracture total hip arthroplasty postoperative pain ， better postoperative recovery of health， satisfaction is relatively high， are better than hemiarthroplasty and internal fixation group.
【Key words】 Postoperative pain； EQ-5D； Femoral neck fracture； Total hip replacement
手术是骨科疾病重要的治疗手段，而疼痛又是骨科手术后患者共有的症状，是伤害性刺激对组织损伤及疾病本身病理改变所发生的一种机体反射性的、复杂的生理反应和感知。疼痛的出现可对患者生理、心理、康复及手术成功率都产生直接影响[1-2]。
不同的治疗方式对手术患者产生的影响也不尽相同，不成功的治疗方式可能造成二次手术或影响术后恢复[3]。合理选择手术方式，对增加手术安全性、提高髋关节功能、改善患者远期生活质量都有重要意义[4-6]。目前，对于股骨颈骨折患者术后恢复情况和影响研究尚不太明确。本文旨在从患者术后疼痛、健康恢复及满意度方面研究不同的手术方式对患者的不同影响，为今后临床选择最优的手术方式提供一点临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用数据检索系统检索到2006-2012年于山西医科大学第一医院术前诊断为股骨颈骨折的择期手术患者490例为研究对象，年龄5～96岁，ASA分级Ⅰ～IV级。纳入排除标准：选择年龄大于等于18岁，术后2周内的住院患者作为进一步调查的对象。由于手术日期、住院时间、住院号、诊断不明确排除43例，同年行二次手术的患者排除89例。符合条件的参加调查的患者358例。
1.2 方法 通过调阅病历知悉患者的联系方式，通过电话回访，经患者同意后，填写一项复合问卷。问卷内容包括疼痛数字评价量表、EQ-5D（欧洲五维健康量表）和满意度。
1.2.1 疼痛评估指标 疼痛数字评价量表（NRS）是由0～10共11个数字组成，患者用这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。0无痛，1～3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10剧痛。询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己选出一个最能代表自身疼痛程度的数字。NRS具有较高信度与效度，易于记录，在临床上较为常用[7]。 1.2.2 EQ-5D（欧洲五维健康量表） EQ-5D量表最基本的应用是用来描述人群的健康状况，使用方便、简明易懂是其最大的特点[8]。欧洲五维健康量表（EQ-5D）作为一种多维健康相关生存质量测量法在全世界范围得到广泛应用。
EQ-5D健康描述系统包括5个维度：行动能力（Mobility）、自己照顾自己能力（Self-Care）、日常活动能力（Usual Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度又包含3个水平：没有任何困难（3分）、有些困难（2分）、有极度困难（1分）。
1.2.3 满意度 患者对治疗过程及术后恢复情况的满意程度调查。0分表示不满意，1分表示满意，2分表示比较满意，3分表示非常满意。
1.2.4 回应率 符合调查条件的股骨颈骨折患者样本含量是358例，其中已故患者59例，拒绝回访患者12例，无回应患者64例。回访成功的患者223例，其中全髋关节置换术33例占14.8%，人工股骨头置换术43例占19.3%，切开复位内固定术126例占56.5%，闭合复位内固定术21例占9.4%。回访失败患者135例。本项调查研究回应率为62.3%。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，分析人口学资料采用（x±s）、构成比等方法进行统计描述；不同手术方式组间一般人口学资料的比较采用 字2检验、单因素方差分析；不同手术方式在疼痛、满意度以及EQ-5D评分方面差异比较采用协方差分析。疼痛、满意度以及EQ-5D评分间关系采用Pearson相关，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料的比较 采用方差分析，在性别、饮酒、合并症、麻醉方式、术中使用阿片类药物不均衡，有统计学差异（P<0.05），见表1。
2.2 不同手术方式对患者术后观察指标的影响 不同手术方式对股骨颈骨折患者术后NRS影响不同，全髋关节置换术后疼痛分级明显低于切开复位内固定术（P<0.05），切开复位内固定术与人工股骨头置换术在术后疼痛方面有统计学差异（P<0.05），见表2、图1。不同手术方式对股骨颈骨折患者术后健康恢复情况影响不同，EQ-5D分值在全髋关节置换术和人工股骨头置换术中无显著性差异，但高于切开复位内固定术和闭合复位内固定术（P<0.05），见表2、图2。股骨颈骨折患者术后满意度中全髋关节置换术分值最高，与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2、图3。
2.3 相关性分析 疼痛评分NRS与满意度之间呈负相关（r=-0.440，P<0.01），与EQ-5D之间呈负相关（r=-0.177，P<0.01），而满意度与EQ-5D之间呈正相关（r=0.181，P<0.01）。
3 讨论
研究表明，对于股骨颈骨折患者全髋关节置换术和人工股骨头置换术在疼痛和EQ-5D方面均优于内固定术，其原因可能是由于手术操作流程比较简单，手术之中出血量少，手术创口相对而言也较少，在手术之后，患者的关节活动能力恢复也比较快[9-10]。
本调查证明电话随访对于股骨颈骨折术后患者跟踪调查回访是可行的（回应率62.9%），但是本研究结果仅代表本地一所医院的情况，今后的调查研究需要进行大规模的多中心研究。其存在缺点和不足为：（1）由于缺乏患者手术之前的相关健康质量的信息，无法进行手术前后的统计比较。（2）部分病历随访结果由家属的回忆完成，有些患者因为某种内科疾病已经去世，影响了结果的精确性，不能除外由此所带来的统计上的差异。（3）实验属于回顾性研究，不可避免地存在一些选择偏倚，对统计结果也会形成一定影响[11-12]。
股骨颈骨折患者手术治疗方式的选择很大程度上依赖于患者的情况，如患者基础疾病及生活自理能力都是影响手术方式的重要因素[13-14]。患者手术方式的选择应遵循个性化原则，除了考虑患者年龄、骨折前活动量、骨的质量、骨折程度之外，还需要结合经济状况、个人期望值等情况进行综合评定[15]。但鉴于股骨颈骨折患者在术后疼痛、EQ-5D及满意度方面的比较，建议优先选择全髋关节置换，这样对进一步提高关节功能、延长患者生存期、改善患者生活质量更为有利
参考文献
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[9]赵耀，汤健，李全利.老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的选择：是人工股骨头还是全髋关节？[J].中国组织工程研究，2012，16（9）：1692-1694.
[10]张贯林.人工股骨头置换术治疗24例股骨颈骨折临床观察[J]. 中国医学创新，2013，10（4）：133-134.
[11]王丽.高龄股骨粗隆间骨折患者术后并发症的预见性护理[J].中国医学创新，2013，10（1）：62-63.
[12]伍贤兵.动力髋螺钉系统（DHS）和股骨近端锁定钢板（LPFP）治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：46-47.
[13]王普亮.空心钉内固定术治疗股骨颈骨折的临床分析[J].中国现代药物应用，2010，4（24）：47-48.
[14] Hans J，Gerbershagen M D，Ph D，et al.Pain intensity on the first day after surgery[J].Anesthesiology，2013，5（118）：934-944.
[15]席学义.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效比较[J].河南外科学杂志，2013，20（7）：4-6.
（收稿日期：2014-07-23） （本文编辑：蔡元元）