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摘要：目的 观察静脉制剂蔗糖铁和口服制剂多糖铁复合物分别联合促红细胞生成素（EPO）治疗老年维持性血液透析患者肾性贫血的疗效与安全性。方法 将我院54例血液透析患者随机分为静脉组和口服组，每组各27例。静脉组患者于血液透析将近结束时使用蔗糖铁100 mg，并完成总预计补铁量。口服组患者服用多糖铁复合物150mg，每日1-2次，共12周。全部病例均合用促红细胞生成素治疗，剂量为120～150 U.kg-1 w-1，皮下或静脉应用。观察并比较两组患者治疗贫血的效果、铁代谢指标的变化及不良反应发生的情况。结果 治疗后两组患者血红蛋白、血细胞比容和血清铁蛋白均较治疗前升高，但口服组升高不明显，升高幅度两组之间有差异具有统计学意义（P<0.05）。不良反应：静脉组有2例出现皮肤瘙痒，口服组2例偶有恶心、腹胀。结论 蔗糖铁是治疗肾性贫血的一种安全、有效的药物，静脉补铁比口服补铁效果更好，更安全。
关键词：血液透析；铁；肾性贫血；促红细胞生成素
随着社会的发展，生活水平的提高，老年人的寿命不断延长，加之医疗诊疗水平的不断提高和门诊大病医保政策的实施，使老年终末期肾脏病（end—stage kidney disease，ESRD）患者接受维持性血液透析治疗的人数不断增加，其寿命越来越长。但是，老年尿毒症患者普遍存在摄入少，特别是优质蛋白质，吸收差，故出现营养不良、透析不充分等造成肾性贫血。透析中心普遍采用促红细胞生成素（EPO）联合口服铁剂治疗肾性贫血，取得一定的疗效，但老年人口服铁剂吸收差，血红蛋白（Hb）上升缓慢，甚至需要输血治疗。目前很多学者认为，静脉补铁可增加Hb浓度达标率，目前临床使用的铁剂有蔗糖铁、右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁，其补铁及改善贫血的疗效相似，但不良反应发生率却有不同[1- 3]。为比较研究静脉和口服铁剂临床疗效及不良反应，使老年患者选择疗效可靠且不良反应发生率低的铁剂。本文回顾分析我科2011～2013年54例老年维持性血液透析患者应用静脉铁或口服铁联合EPO治疗肾性贫血的疗效及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2011年1月至2013年12月我院老年维持性血液透析（MHD）患者54例，分为静脉组和口服组，每组各27例。两组患者年龄、男女比例、透析时间差异无统计学意义。①纳入标准：老年维持性血液透析患者，病情至少稳定1月，每周透析2～3次，年龄65-80岁，性别不限。肾性贫血，其Hb小于90 g/L，红细胞压积（Hct）小于O.3，血清铁蛋白（SF）小于300 g/L，或转铁蛋白饱和度（TSAT）小于30%。常规应用重组人红细胞生成素（rHu—EPO）及口服铁剂治疗1个月以上但疗效不佳或未用过rHu—EPO及铁剂。1个月内无输血史。②排除标准：有铁剂过敏史；SF大于350 g/L；Hb大于90 g/L；1个月内有输血史或2周使用过静脉铁剂者；每次透析时间大于或小于4小时；心力衰竭，肝功能不全，活动性溃疡病，严重感染，血液系统疾病，恶性肿瘤，急慢性失血，严重营养不良。③退出标准：未完成疗程者；病晴恶化需要输血者。两组间尿毒症的原发病无显著差异。以慢性肾小球肾炎多见。血液净化方式普通血液透析采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯F6型聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmoL，L，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HFHD采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯FX80型聚砜膜透析器，血流量300 ml/min，透析液流量800 ml/min，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmol/L。
1.2 方法①静脉组。补铁总量按以下公式计算：总补铁量（mg）=身体质量（kg）x[Hb目标值一Hb实际值（g/L）1x0.24+贮存铁总量（mg）。贮存铁总量=500mg，Hb目标值120g/L。将蔗糖铁100 mg加入100 ml生理盐水中，于血液透析结束前1 h内通过透析管路静脉端滴入，每次滴入时间大于30 min，每周2～3次，直至达到总补铁量。首次使用者，先予试验剂量20mg加入生理盐水20ml稀释，15 min静脉推注结束，观察1h，如无不良反应，将余下剂量80mg溶于100 ml生理盐水中，30min滴完。② 口服组。多糖铁复合物150mg每日1次，饭后口服，共12周。两组均同时使用同一厂家生产的rHu—EPO治疗，使用剂量120—150 U.kg-1.W，分2～3次，皮下注射。
1.3 疗效和安全性评价 均分别于治疗前和治疗后12周采血测定血红蛋白、红细胞压积、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，治疗前后对比观察疗效。同时观察两组治疗期间有无不良反应发生，相关化验指标有无异常变化来评价其安全性。
1.4 统计学方法应用SPSS 15.0统计软件处理数据，计量资料用x±s表示，组内比较行配对t检验，组间比较行非配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组对比 治疗前两组患者各指标对比没有差异（P>0.05）。治疗后两组内比较，两组患者的Hb、SF、TSAT水平均有提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组间比较，静脉组患者的Hb、SF、TSAT水平提高较口服组升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者血清ALT、AST、Alb等肝功能指标在治疗前后组内及组间比较差异均无统计学意义。
表1 治疗前后两组患者铁代谢指标比较（xˉ ±s）
组别 Hb（g/L） Hct（%） SF（bLg/L） TSAT（%）
口服组
（n=26） 治疗前
治疗后 68.3±10.7
76.5±8.2 21.6±2.4
23.6±2.0 169±58 315±90 19.8±5.3
26.1±7.4
静脉组
（n=26） 冶疗前
冶疗后 69.8±9.7
85.1±7.3 21.3±2 2.1
27.6±2.8 64±68
655±170 21.4±4.1
37.4±11.8
注：两组治疗后与治疗前组内比较，P<0.05；两组治疗后组间比较，P <0.05
2.2 不良反应静脉组有l例患者出现皮肤瘙痒，经对症治疗后临床治愈。口服组偶有恶心、腹胀。
3 讨论
慢性肾衰竭患者由于肾间质、肾小管纤维化使体内EPO合成不足，导致肾性贫血普遍存在，也是营养不良的一个指标之一。研究显示，营养不良为MHD患者死亡的独立危险因素，发生率约占透析患者的40%[1]，在老年MHD患者其发生率更高，甚至可高达91.67%[2]。临床上rHu—EPO广泛应用于治疗肾性贫血，并取得了显著的疗效。同时肾科医师也了解到单纯用rHu—EPO治疗肾性贫血效果不佳，起原因是铁缺乏，难以合成血红蛋白。既往临床上通常补铁首选口服铁剂，近些年静脉铁剂的应用逐渐增加并受到很多学者的认可。虽然口服补铁简单安全，但临床疗效受多种因素影响，如胃肠道不良反应，胃肠道吸收差以及由于药物相互作用所致生物利用度低等因素导致疗效欠可靠[3～5]。特别是老年人胃肠道吸收更差，疗效不佳。静脉铁剂给药后迅速进入网状内皮系统，通过巨噬细胞的作用使体内铁离子从复合物中释放出来，一部分与去铁蛋白结合形成铁蛋白在细胞内储存，其余与转铁蛋白结合转送至幼稚细胞表面的转铁蛋白受体上，进入内质网为造血提供原料，这一过程使静脉铁剂避开了肝脏的首过效应，此为静脉铁剂具有生物利用度高的优点。故静脉用蔗糖铁联合使用EPO改善老年透析患者贫血的效果优于口服多糖铁复合物组。已有研究证实静脉补铁比口服铁剂效果更好[6]，且美国国立肾脏疾病基金会发布的肾脏疾病终点质量指南[K/DOQI]也强烈推荐透析患者静脉补铁[7]，治疗肾性贫血更安全，几乎无严重的不良反应[8]。本研究中静脉 补铁组及口服铁剂组均较治疗前升高Hb浓度，治疗后铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平也较治疗前明显升高。但静脉组上述指标上升幅度明显高于口服组。这说明静脉用蔗糖铁改善肾性贫血的效果优于口服组，且提供储存铁和功能铁的效果优于口服组。在本研究中，两组均无严重不良反应发生，提示蔗糖铁及多糖铁复合物在治疗中安全性好，但疗效静脉补铁组优于口服组。
参考文献：
[1]Auirban G，Kohli HS，Jha V，et a1.1he comparative safety of various intravenous iron preparations in chronic kidney disease patients.Ben Fail，2008，30：629-638.
[2]Charytan C，Levin N，Saloum MA.Eficacy and safety of iron sn crose for iron deficiency in patients with dialysis—associated anemia：Noah American Clinical Tria1.Am J Kidney Dis，2001。37：300—307.
[3]Michael B，Coyne DW，Steven C.Sodium ferric gluconate corn plex in hemodialysis patients：advers reactions compared to Dlacebo and iron dextran.Kidney Int，2002，160：1830—1839.
[4]陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生 版社，200g：549.
[5]倪兆慧，钱家麒，丁小强，等.蔗糖铁注射液治疗维持性血液透析患者肾性贫血的前瞻性、随机对照多中心研究.中华肾脏病杂志，2006，22（3）：143—148.
[6]许志忠，朱再志，戚刚，等.静脉使用蔗糖铁与口服铁剂治疗肾性贫血对照研究[J].四川医学，2008；29：982—983.
[7]IV.NKF—K/DOQlClinical Practice Guidelines forAnemia of Chronic Kidney Disease：Update 2000[J].Am I Kidney Dis，2001；37（1 Suppl 1）：182- 238.
[8][3]徐斌，季大玺，陈月梅，等.静脉用蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗维持性血液透析肾性贫血患者的多中心临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2008；2：123—127.
关键词：血液透析；铁；肾性贫血；促红细胞生成素
随着社会的发展，生活水平的提高，老年人的寿命不断延长，加之医疗诊疗水平的不断提高和门诊大病医保政策的实施，使老年终末期肾脏病（end—stage kidney disease，ESRD）患者接受维持性血液透析治疗的人数不断增加，其寿命越来越长。但是，老年尿毒症患者普遍存在摄入少，特别是优质蛋白质，吸收差，故出现营养不良、透析不充分等造成肾性贫血。透析中心普遍采用促红细胞生成素（EPO）联合口服铁剂治疗肾性贫血，取得一定的疗效，但老年人口服铁剂吸收差，血红蛋白（Hb）上升缓慢，甚至需要输血治疗。目前很多学者认为，静脉补铁可增加Hb浓度达标率，目前临床使用的铁剂有蔗糖铁、右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁，其补铁及改善贫血的疗效相似，但不良反应发生率却有不同[1- 3]。为比较研究静脉和口服铁剂临床疗效及不良反应，使老年患者选择疗效可靠且不良反应发生率低的铁剂。本文回顾分析我科2011～2013年54例老年维持性血液透析患者应用静脉铁或口服铁联合EPO治疗肾性贫血的疗效及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2011年1月至2013年12月我院老年维持性血液透析（MHD）患者54例，分为静脉组和口服组，每组各27例。两组患者年龄、男女比例、透析时间差异无统计学意义。①纳入标准：老年维持性血液透析患者，病情至少稳定1月，每周透析2～3次，年龄65-80岁，性别不限。肾性贫血，其Hb小于90 g/L，红细胞压积（Hct）小于O.3，血清铁蛋白（SF）小于300 g/L，或转铁蛋白饱和度（TSAT）小于30%。常规应用重组人红细胞生成素（rHu—EPO）及口服铁剂治疗1个月以上但疗效不佳或未用过rHu—EPO及铁剂。1个月内无输血史。②排除标准：有铁剂过敏史；SF大于350 g/L；Hb大于90 g/L；1个月内有输血史或2周使用过静脉铁剂者；每次透析时间大于或小于4小时；心力衰竭，肝功能不全，活动性溃疡病，严重感染，血液系统疾病，恶性肿瘤，急慢性失血，严重营养不良。③退出标准：未完成疗程者；病晴恶化需要输血者。两组间尿毒症的原发病无显著差异。以慢性肾小球肾炎多见。血液净化方式普通血液透析采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯F6型聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmoL，L，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HFHD采用费森尤斯4008 S型透析机，费森尤斯FX80型聚砜膜透析器，血流量300 ml/min，透析液流量800 ml/min，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5 mmol/L。
1.2 方法①静脉组。补铁总量按以下公式计算：总补铁量（mg）=身体质量（kg）x[Hb目标值一Hb实际值（g/L）1x0.24+贮存铁总量（mg）。贮存铁总量=500mg，Hb目标值120g/L。将蔗糖铁100 mg加入100 ml生理盐水中，于血液透析结束前1 h内通过透析管路静脉端滴入，每次滴入时间大于30 min，每周2～3次，直至达到总补铁量。首次使用者，先予试验剂量20mg加入生理盐水20ml稀释，15 min静脉推注结束，观察1h，如无不良反应，将余下剂量80mg溶于100 ml生理盐水中，30min滴完。② 口服组。多糖铁复合物150mg每日1次，饭后口服，共12周。两组均同时使用同一厂家生产的rHu—EPO治疗，使用剂量120—150 U.kg-1.W，分2～3次，皮下注射。
1.3 疗效和安全性评价 均分别于治疗前和治疗后12周采血测定血红蛋白、红细胞压积、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，治疗前后对比观察疗效。同时观察两组治疗期间有无不良反应发生，相关化验指标有无异常变化来评价其安全性。
1.4 统计学方法应用SPSS 15.0统计软件处理数据，计量资料用x±s表示，组内比较行配对t检验，组间比较行非配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组对比 治疗前两组患者各指标对比没有差异（P>0.05）。治疗后两组内比较，两组患者的Hb、SF、TSAT水平均有提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组间比较，静脉组患者的Hb、SF、TSAT水平提高较口服组升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者血清ALT、AST、Alb等肝功能指标在治疗前后组内及组间比较差异均无统计学意义。
表1 治疗前后两组患者铁代谢指标比较（xˉ ±s）
组别 Hb（g/L） Hct（%） SF（bLg/L） TSAT（%）
口服组
（n=26） 治疗前
治疗后 68.3±10.7
76.5±8.2 21.6±2.4
23.6±2.0 169±58 315±90 19.8±5.3
26.1±7.4
静脉组
（n=26） 冶疗前
冶疗后 69.8±9.7
85.1±7.3 21.3±2 2.1
27.6±2.8 64±68
655±170 21.4±4.1
37.4±11.8
注：两组治疗后与治疗前组内比较，P<0.05；两组治疗后组间比较，P <0.05
2.2 不良反应静脉组有l例患者出现皮肤瘙痒，经对症治疗后临床治愈。口服组偶有恶心、腹胀。
3 讨论
慢性肾衰竭患者由于肾间质、肾小管纤维化使体内EPO合成不足，导致肾性贫血普遍存在，也是营养不良的一个指标之一。研究显示，营养不良为MHD患者死亡的独立危险因素，发生率约占透析患者的40%[1]，在老年MHD患者其发生率更高，甚至可高达91.67%[2]。临床上rHu—EPO广泛应用于治疗肾性贫血，并取得了显著的疗效。同时肾科医师也了解到单纯用rHu—EPO治疗肾性贫血效果不佳，起原因是铁缺乏，难以合成血红蛋白。既往临床上通常补铁首选口服铁剂，近些年静脉铁剂的应用逐渐增加并受到很多学者的认可。虽然口服补铁简单安全，但临床疗效受多种因素影响，如胃肠道不良反应，胃肠道吸收差以及由于药物相互作用所致生物利用度低等因素导致疗效欠可靠[3～5]。特别是老年人胃肠道吸收更差，疗效不佳。静脉铁剂给药后迅速进入网状内皮系统，通过巨噬细胞的作用使体内铁离子从复合物中释放出来，一部分与去铁蛋白结合形成铁蛋白在细胞内储存，其余与转铁蛋白结合转送至幼稚细胞表面的转铁蛋白受体上，进入内质网为造血提供原料，这一过程使静脉铁剂避开了肝脏的首过效应，此为静脉铁剂具有生物利用度高的优点。故静脉用蔗糖铁联合使用EPO改善老年透析患者贫血的效果优于口服多糖铁复合物组。已有研究证实静脉补铁比口服铁剂效果更好[6]，且美国国立肾脏疾病基金会发布的肾脏疾病终点质量指南[K/DOQI]也强烈推荐透析患者静脉补铁[7]，治疗肾性贫血更安全，几乎无严重的不良反应[8]。本研究中静脉 补铁组及口服铁剂组均较治疗前升高Hb浓度，治疗后铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平也较治疗前明显升高。但静脉组上述指标上升幅度明显高于口服组。这说明静脉用蔗糖铁改善肾性贫血的效果优于口服组，且提供储存铁和功能铁的效果优于口服组。在本研究中，两组均无严重不良反应发生，提示蔗糖铁及多糖铁复合物在治疗中安全性好，但疗效静脉补铁组优于口服组。
参考文献：
[1]Auirban G，Kohli HS，Jha V，et a1.1he comparative safety of various intravenous iron preparations in chronic kidney disease patients.Ben Fail，2008，30：629-638.
[2]Charytan C，Levin N，Saloum MA.Eficacy and safety of iron sn crose for iron deficiency in patients with dialysis—associated anemia：Noah American Clinical Tria1.Am J Kidney Dis，2001。37：300—307.
[3]Michael B，Coyne DW，Steven C.Sodium ferric gluconate corn plex in hemodialysis patients：advers reactions compared to Dlacebo and iron dextran.Kidney Int，2002，160：1830—1839.
[4]陆再英，钟南山.内科学.7版.北京：人民卫生 版社，200g：549.
[5]倪兆慧，钱家麒，丁小强，等.蔗糖铁注射液治疗维持性血液透析患者肾性贫血的前瞻性、随机对照多中心研究.中华肾脏病杂志，2006，22（3）：143—148.
[6]许志忠，朱再志，戚刚，等.静脉使用蔗糖铁与口服铁剂治疗肾性贫血对照研究[J].四川医学，2008；29：982—983.
[7]IV.NKF—K/DOQlClinical Practice Guidelines forAnemia of Chronic Kidney Disease：Update 2000[J].Am I Kidney Dis，2001；37（1 Suppl 1）：182- 238.
[8][3]徐斌，季大玺，陈月梅，等.静脉用蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗维持性血液透析肾性贫血患者的多中心临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2008；2：123—127.