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关键词：大面积烧伤 休克;尿量监测护理
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0225-02
大面积烧伤病人伤后48 h内发生的休克系低血容量休克，其实质是微循环灌注不足。如果未及时纠正，可引起广泛的组织缺氧，使休克症状进一步加重。反之，如果补液量过多，则大量液体积聚在组织间隙，使组织水肿加重，氧弥散距离增加，进一步造成细胞缺氧，加重器官功能衰竭。同时使创面水肿，痂下感染机率增加，导致后期治疗困难[1]。每小时尿量能敏感反映肾脏等重要器官血液灌流情况，也可以作为调整补液速度的较敏感指标。现将休克期液体复苏的尿量监测及护理报告如下:
1临床资料
1.1一般资料我科近5年来收治的烧伤总面积≥50.0%(小儿≥30.0%)或Ⅲ度≥30.0%(小儿≥10.0%)的烧伤患者13例。其中男性8例，女性5例，12岁以下6例,60岁以上1例。
1.2计算补液量:第1个24 h补液公式:补充胶体量(ml)=烧伤面积(BSA,%)×体重×0.5补充晶体量(ml)=烧伤面积(BSA,%)×体重×1.0另外补充生理需要量2000 ml。
1.3补液方法：第1个24 h:前8 h补充一半，后16h补充另一半。第2个24 h：补充胶晶体量各为第1个24 h的一半。另外补充生理需要量2000 ml。小儿第1个24 h补液量方法:补充胶、晶体总量(ml)=(1.8±0.15)×烧伤面积(BSA,%)×体重(其中胶体占1/3,晶体占2/3)。生理需要量:2岁以下，90~110 ml/(kg·d)；2~5岁,70~90 ml/(kg·d)；5~9岁，50~70 ml/(kg·d)；9岁以上，50 ml/(kg·d)。小儿第2个24 h胶、晶体量为第1个24 h的一半。
2处理方法
2.1大面积烧伤病人入院后及时建立快速静脉通道，所有病人均采用双通道静脉输液。如外周静脉通道不通畅，则进行中央静脉穿刺置管。大面积烧伤病人急性期由于精神刺激及感染因素，神志可表现为狂躁，中央静脉置管以股静脉置管较安全。同时，对病人进行导尿，准确记录24 h尿量。
2.2晶、胶液体的输入采用交替输入。单位时间内输入晶、胶体量的比例为2∶1。
2.3如病人在休克期产生肌红蛋白尿、出现脑、肺水肿等原因需利尿时,采用20%甘露醇125 ml或250 ml快速静滴，不使用速尿等强效利尿剂，避免造成水电解质紊乱。
2.4尿管的处理在监测的过程中出现尿量减少,首先应检查尿管的位置是否恰当、尿管有无堵塞。如果尿管过深或过浅，应重新进行调整，保持导尿管通畅。尿管堵塞应重新导尿。气囊充气应充分，否则可使尿液外溢，使尿量监测不准确。
2.5生命体征及肾功能监测患者入院后，对基本生命体征及肾功能进行动态监测，包括血压、脉搏、呼吸、心率、神志、末梢循环、尿量、注意尿液的物理性状、检测尿蛋白，血清中的肌酐、尿素氮及肾小球滤过率等。
3输液量与每小时尿量的影响因素
3.1输液量及输液速度补充液体量的多少由病人的体重、烧伤面积决定。输液速度应均匀，如果短期内输入液体量过大，组织间隙积聚液体过多，组织水肿加剧，诱发心、脑等重要器官功能障碍，甚至出现喉头水肿危及生命。
3.2输液成分的比例烧伤休克期间，大量水分、血浆蛋白、电解质通过通透性增高的毛细血管壁进入组织间隙及创面，使血浆胶、晶体渗透压降低。常用的平衡盐溶液及生理盐水中的钠离子能维持有效循环的晶体渗透压，稀释浓缩的血液，并具有利尿作用。血浆等胶体液能维持细胞外液的胶体渗透压，同时可通过渗透压差将细胞内水分交换至细胞外，起到间接扩容的作用。如果短时间输入的胶体过多，则使过多胶体积聚在组织间隙内，造成组织水肿和回吸收障碍。
3.3尿管的位置插入过深、过浅、尿管扭曲、脱出、堵塞等因素均可造成尿量减少。尿管过细或气囊充气不充分可引起的尿液外溢，使尿量记录不准确。
3.4尿量情况另外尿量可以反应肾功能，而肾功能是否正常，亦对尿量的生成有重要影响。
4讨论按传统的治疗方法，大面积烧伤病人休克期尿量一般维持在每小时1 ml/kg[2],笔者按此标准进行液体复苏的病人，休克期过渡不太平稳，每小时尿量容易出现较大波动，且出现多器官功能障碍的机率较大，故把此标准调整为成人每小时尿量1.2 mg/kg。由于小儿组织内水含量比例比成人高，因此根据小儿不同年龄段，在成人的基础上进行调整。5岁以下,尿量标准为1.4 ml/kg,5~9岁，为1.3 ml/kg，9岁以上与成人标准一致。合并化学烧伤、化学中毒、血红蛋白尿及肌红蛋白尿的病人，每小时尿量应比常见的热力烧伤多,必要时可在热力烧伤的计算量基础上增加50.0%~100.0%，具体增加比例根据病人神志、心率进行相应调整[3]。肾脏功能良好的烧伤患者，在临床上处理相对较易，而原有肾功能不全或肾功能衰竭的烧伤患者，无疑是雪上加霜，应根据血压、心率、末梢灌注情况及肾功能监测结果，对补液的种类及数量、速度做适当加减。按上述方法处理的13例大面积烧伤病人，均采用常规烧伤治疗措施，包括抗休克、抗感染、暴露疗法、支持疗法和手术植皮封闭创面等，结果均安全渡过休克期。4~5 d后创面形成的焦痂或痂皮均保持完整干燥，未提前溶痂，为后期治疗赢得了宝贵时间，且休克期后发生多器官功能障碍的器官数量较传统治疗方法明显减少。大面积烧伤病人能否安全渡过休克期，需要医护人员密切配合，严密监测每小时尿量、神志、心率等指标，及时处理可能引起尿量减少的因素，随时进行调整，维持平稳的输液速度，才能为后期治疗打下坚实的基础。
参考文献
[1] 黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001,63.
[2] 黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1995,184.
[3] 叶文玉.烧伤休克期少尿的预见性护理进展[J].护理研究,2002,10(6):321.
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0225-02
大面积烧伤病人伤后48 h内发生的休克系低血容量休克，其实质是微循环灌注不足。如果未及时纠正，可引起广泛的组织缺氧，使休克症状进一步加重。反之，如果补液量过多，则大量液体积聚在组织间隙，使组织水肿加重，氧弥散距离增加，进一步造成细胞缺氧，加重器官功能衰竭。同时使创面水肿，痂下感染机率增加，导致后期治疗困难[1]。每小时尿量能敏感反映肾脏等重要器官血液灌流情况，也可以作为调整补液速度的较敏感指标。现将休克期液体复苏的尿量监测及护理报告如下:
1临床资料
1.1一般资料我科近5年来收治的烧伤总面积≥50.0%(小儿≥30.0%)或Ⅲ度≥30.0%(小儿≥10.0%)的烧伤患者13例。其中男性8例，女性5例，12岁以下6例,60岁以上1例。
1.2计算补液量:第1个24 h补液公式:补充胶体量(ml)=烧伤面积(BSA,%)×体重×0.5补充晶体量(ml)=烧伤面积(BSA,%)×体重×1.0另外补充生理需要量2000 ml。
1.3补液方法：第1个24 h:前8 h补充一半，后16h补充另一半。第2个24 h：补充胶晶体量各为第1个24 h的一半。另外补充生理需要量2000 ml。小儿第1个24 h补液量方法:补充胶、晶体总量(ml)=(1.8±0.15)×烧伤面积(BSA,%)×体重(其中胶体占1/3,晶体占2/3)。生理需要量:2岁以下，90~110 ml/(kg·d)；2~5岁,70~90 ml/(kg·d)；5~9岁，50~70 ml/(kg·d)；9岁以上，50 ml/(kg·d)。小儿第2个24 h胶、晶体量为第1个24 h的一半。
2处理方法
2.1大面积烧伤病人入院后及时建立快速静脉通道，所有病人均采用双通道静脉输液。如外周静脉通道不通畅，则进行中央静脉穿刺置管。大面积烧伤病人急性期由于精神刺激及感染因素，神志可表现为狂躁，中央静脉置管以股静脉置管较安全。同时，对病人进行导尿，准确记录24 h尿量。
2.2晶、胶液体的输入采用交替输入。单位时间内输入晶、胶体量的比例为2∶1。
2.3如病人在休克期产生肌红蛋白尿、出现脑、肺水肿等原因需利尿时,采用20%甘露醇125 ml或250 ml快速静滴，不使用速尿等强效利尿剂，避免造成水电解质紊乱。
2.4尿管的处理在监测的过程中出现尿量减少,首先应检查尿管的位置是否恰当、尿管有无堵塞。如果尿管过深或过浅，应重新进行调整，保持导尿管通畅。尿管堵塞应重新导尿。气囊充气应充分，否则可使尿液外溢，使尿量监测不准确。
2.5生命体征及肾功能监测患者入院后，对基本生命体征及肾功能进行动态监测，包括血压、脉搏、呼吸、心率、神志、末梢循环、尿量、注意尿液的物理性状、检测尿蛋白，血清中的肌酐、尿素氮及肾小球滤过率等。
3输液量与每小时尿量的影响因素
3.1输液量及输液速度补充液体量的多少由病人的体重、烧伤面积决定。输液速度应均匀，如果短期内输入液体量过大，组织间隙积聚液体过多，组织水肿加剧，诱发心、脑等重要器官功能障碍，甚至出现喉头水肿危及生命。
3.2输液成分的比例烧伤休克期间，大量水分、血浆蛋白、电解质通过通透性增高的毛细血管壁进入组织间隙及创面，使血浆胶、晶体渗透压降低。常用的平衡盐溶液及生理盐水中的钠离子能维持有效循环的晶体渗透压，稀释浓缩的血液，并具有利尿作用。血浆等胶体液能维持细胞外液的胶体渗透压，同时可通过渗透压差将细胞内水分交换至细胞外，起到间接扩容的作用。如果短时间输入的胶体过多，则使过多胶体积聚在组织间隙内，造成组织水肿和回吸收障碍。
3.3尿管的位置插入过深、过浅、尿管扭曲、脱出、堵塞等因素均可造成尿量减少。尿管过细或气囊充气不充分可引起的尿液外溢，使尿量记录不准确。
3.4尿量情况另外尿量可以反应肾功能，而肾功能是否正常，亦对尿量的生成有重要影响。
4讨论按传统的治疗方法，大面积烧伤病人休克期尿量一般维持在每小时1 ml/kg[2],笔者按此标准进行液体复苏的病人，休克期过渡不太平稳，每小时尿量容易出现较大波动，且出现多器官功能障碍的机率较大，故把此标准调整为成人每小时尿量1.2 mg/kg。由于小儿组织内水含量比例比成人高，因此根据小儿不同年龄段，在成人的基础上进行调整。5岁以下,尿量标准为1.4 ml/kg,5~9岁，为1.3 ml/kg，9岁以上与成人标准一致。合并化学烧伤、化学中毒、血红蛋白尿及肌红蛋白尿的病人，每小时尿量应比常见的热力烧伤多,必要时可在热力烧伤的计算量基础上增加50.0%~100.0%，具体增加比例根据病人神志、心率进行相应调整[3]。肾脏功能良好的烧伤患者，在临床上处理相对较易，而原有肾功能不全或肾功能衰竭的烧伤患者，无疑是雪上加霜，应根据血压、心率、末梢灌注情况及肾功能监测结果，对补液的种类及数量、速度做适当加减。按上述方法处理的13例大面积烧伤病人，均采用常规烧伤治疗措施，包括抗休克、抗感染、暴露疗法、支持疗法和手术植皮封闭创面等，结果均安全渡过休克期。4~5 d后创面形成的焦痂或痂皮均保持完整干燥，未提前溶痂，为后期治疗赢得了宝贵时间，且休克期后发生多器官功能障碍的器官数量较传统治疗方法明显减少。大面积烧伤病人能否安全渡过休克期，需要医护人员密切配合，严密监测每小时尿量、神志、心率等指标，及时处理可能引起尿量减少的因素，随时进行调整，维持平稳的输液速度，才能为后期治疗打下坚实的基础。
参考文献
[1] 黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001,63.
[2] 黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1995,184.
[3] 叶文玉.烧伤休克期少尿的预见性护理进展[J].护理研究,2002,10(6):321.