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侯柏村1，罗 昊2，王刚石1（1.解放军总医院第二医学中心/国家老年疾病临床医学研究中心;2.香港大学社会工作与社会行政学系/计算机科学系） 人口老龄化已成为一个日趋严重的世界性问题。按照世界卫生组织的标准，一个国家60岁以上老年人占总人口10%，或者65岁以上老年人占总人口7%，即为老龄化国家。截至2017年年底，中国60岁及以上老年人口有2.41亿，占总人口17.3%;其中65岁及以上老年人口1.58亿，占总人口11.4%，因此中国已成为世界上老龄人口规模最大的国家，也是老龄化速度最快的国家之一，在疾病防治、机体保健、居住环境、经济供养、社会服务等方面均面临着严峻的挑战。在此背景下，老龄相关问题越来越成为中国学术界关注的重点，以保障老年人为主要任务的老年学和老年医学也得到了迅速发展。
老年学是自然科學和社会科学相互交叉渗透的综合性学科，研究个体和群体老化及由此引起的经济和自然等诸多问题，其研究领域已从最初的有关衰老的生物医学问题，逐步拓展到包括社会学、心理学以及教育学等多方面的问题，形成了对人类老年、老龄过程和老龄问题的综合研究体系。老年医学是老年学的一个分支，是研究人类衰老机制、人体老年性变化、老年病的防治以及老年人卫生与保健的科学，也是医学科学的一个重要组成部分。老年医学注重在人们变老以后的高质量和个体化照护：高质量照护是指改善老年人的健康、提高他们的自理能力和生活质量;个体化照护则是将老年人个人的价值和需求作为制定照护决策的核心。
中国现代老年医学起源于20世纪50年代中期，1964年召开全国老年学与老年医学第一届学术会议，1995年成立老年卫生工作领导组，中国的现代老年医学由起步迈向发展。一些国家级的老年医学学术委员会陆续成立，如中华医学会老年医学分会、中国老年学和老年医学学会、中国老年医学学会等，相关杂志也相继创刊;国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中，各省市老年医学分会定期组织各种学术会议进行学术交流，积极开展继续教育和科普宣传，这些活动极大地推动了中国老年学和老年医学的发展。
与世界先进国家相比，中国的老年医学研究存在不少问题，如：研究设计缺乏自主创新性，疾病研究资料多来源于非老年人群，对一些新兴的老年医学边缘学科如老年康复医学、心理学、社会学重视不够等。在老年临床工作中，困难也同样很多，包括：（1）面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，社区医院、诊所的覆盖程度和诊治能力不够。国内虽然出现了很多新的养老机构，但并不能提供医疗服务。（2）专业从事老年医学的医疗人员极度缺乏，老年医学教育滞后。大多数综合医院的老年科医师来自内科或专科，工作中往往关注疾病本身，而忽略了老年人心理、生理和潜在的其他问题。（3）经济落后地区的医疗资源匮乏，患者依从性和配合度较差。部分老年人缺乏健康意识，老年常见问题被老人本人和亲属误认为“衰老的自然现象”而未予诊治。
上述诸多问题的妥善解决，需要国家相关政策的支持和老年医学从业人员的努力。结合中国现状，我们就改善老年人生活质量、提高老龄社会管理能力提出以下几点思路。
1.倡行“健康老龄化”理念
“健康老龄化”理念在1987年5月召开的世界卫生组织大会上首次被提出，其内容在此后逐渐拓展。2015年，世界卫生组织对“健康老龄化”的概念做了最新的定义：发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素，由个人内在能力、相关环境特征以及两者之间的相互作用构成。内在能力是个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合，包括走路、思考、看、听和识记等;相关环境包括组成个体生活背景的所有外界因素，包括——从微观到宏观层面——家庭、社区和广大社会。环境与内在能力共同决定了老年人是否能够参与到他们想要参与的活动中去。“健康老龄化”就是要创造环境和机会，使老年人能够完成其认为有价值的事，包括满足基本生理、学习和决策的需求，能够自由活动的需求，建立并维持人际关系的需求和为社会做贡献的需求。除此之外，世界卫生组织还提出了健康老龄化行动框架：卫生系统要面向老龄人口需求;建立长期照护系统;构建关爱老年人的环境;提高评估、监测和认识水平。随着被形象描述为“灰色海啸”的老龄社会的到来，在快速变老的世界里，在空巢家庭大量出现的现状下，借助社会力量与相关政策培育支持健康老龄化成为最为重要的问题之一，需要将一些成功的研究成果应用于老年管理，采用积极的健康促进干预方式，比如“运动就是良药”，使健康老龄化成为一个“新常态”。
2.推行老年综合评估
传统的医学评估以疾病为中心，目的在于确诊人体内是否存在某种器官的病变。老年患者常有多种疾病，在传统的医疗模式中，患者常辗转多个专科医院就诊，而得到的医疗照顾却常常是不全面和不连续的。对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程，能够最大限度地提高或维持老年人的生活质量。随着当代医疗从单纯诊疗向健康管理型医疗转变，依据生物-心理-社会医学模式，老年综合评估应运而生，其内容包括对老年人的一般医疗评估、躯体功能评估、认知和心理评估、社会环境因素评估等。这种综合评估不仅有助于医护人员及时了解和掌握患者的身心状态，制定合理的干预措施，还有助于医疗服务机构和社会保障部门对不同的老年个体做出精准的医疗服务和帮扶政策，以最小的干预手段来帮助老年人维持其独立生活或者协助生活的能力。
基于老年评估的整体、多维需求，产生了诸多评估工具。interRAI评估系统是被很多发达国家所共同使用的科学评估工具。RAI（Resident Assessment Instrument）指的是“居民评估工具”，是1987年由国际上相关领域的学者开发的评估量表，其目的是了解住进照护机构居民的情况，建立资料库，制定照护领域有循证依据的评估和指南，促进临床照护计划的制定和照护服务质量的提高，同时作为医疗费用给付的参考依据。interRAI临床评估协议可以提供恰当的健康指标的临床分级、治疗计划，不仅有助于临床医生关注在评估过程中发现的主要问题，还可以帮助临床医生决定是否需要干预以及如何确定干预措施。香港特区政府于2000年11月起开始推行该科学评估机制，并率先用于长期照护服务。有资质的评估员采用interRAI评估老人在护理方面的需要，并编配合适的长期护理服务，统一评估机制适用于申请安老院、护理安老院、护养院、长者日间护理中心、改善家居及社区照顾服务及综合家居照顾服务内的伤残及体弱个案。目前，各种评估工具还需要不断挖掘和完善，提高老年医学工作者在临床工作中的应用意识也很重要。 3.促进家庭照护的发展
居家养老是目前中国老年人生活的主要方式，社区照顾与支援服务、养老院等也在逐步成熟中。当老人罹患疾病时，强调生活质量、尊重患者意愿是现代医学所提倡的。老年人在疾病急性期治疗结束后进入慢性期、中间期进行康复治疗或者功能恢复时，绝大多数都将返回其赖以生存的家庭中，以他们所期望的方式生活。从社会层面来讲，政府的政策也致力于缩短平均住院日、减少床位以减轻日益增长的医疗卫生支出，这就需要“以社区为导向的医学治疗”来提供全面、综合的服务，因此“家庭照护”应运而生。家庭照护与医院治疗共同配合，以可利用的医疗资源手段对老年人进行家庭访问式的医疗和护理，帮助老人能够继续在家中生活。家庭照護可以使老年人能够在当地社区接受到包括康复在内的持续的治疗和护理，而不是过度依赖住院或者被迫选择接受家庭照护。它不仅能够减轻医院里医生和护士的压力，也能为急诊科的医疗需求提供补充。促进家庭照护的发展有很多方法，包括：医院（大型医院和中/小型医院）和诊所的功能分隔;跨学科间的密切合作，建立社区综合医疗;增加初级医疗服务人员，尤其是从事门诊工作的医生在家庭医疗中的作用，并提高他们相应的能力;通过人力资源发展创造安全的环境和机会，并为从事家庭照护的年轻人提供相关知识的培训;提高民众家庭照护相关的公共意识。国际上发达国家和地区的老年医学科工作者已经从医院走入患者家庭、社区或养护场所，在做好院内诊治的同时，主动实施入院前管理和出院后服务，取得了很好的效果。
4.重视老年福祉科技
现代科学技术的发展使我们时时处处享受着科技带来的福利，应用科技手段也可以在老年人健康发面发挥重要作用。老年福祉科技就是综合现代老年学与信息技术、老年养护技术、老年医学、生命科学、中医药学、康复辅具等科学技术手段，为老年人提供最佳照料护理、健康管理、卫生保健、安全环境和社会参与途径，提高老年人健康、福祉和生命生活质量的跨学科、跨领域的科技工作。一项荟萃分析发现：同样针对慢性阻塞性肺疾病患者进行自我管控教育，应用平板电脑、智能手机、网络电话等智能科技产品者与接受面对面口头/书面交流相比，前者更能显著提高患者的HRQoL（健康相关的生活质量）和活动水平。另外，利用互联网及相关技术研发的“自备监测装置”“远程医疗监测”，以及护理机器人、智能轮椅、智能集尿器、多功能护理床、智能浴缸、多功能阅读辅具等一些智能化老年辅具，这些都是科学技术在老年医学和老年健康领域发挥作用的具体体现。但需要引起注意的是由于与年龄相关的生理、心理特点，老年人在使用科技产品时的需求和要求与年轻人不同。老年福祉科技的设计需要考虑接受者的生理、认知和情感需要。举例来说，视力和听力的生理改变会使老年人更青睐具有较大字体和声音的设备;而认知功能的改变，如工作记忆能力的下降、信息处理速度的降低和对无用信息的忽视，使得老年人更倾向于干扰小、有记忆提示功能、易于学习和理解的技术产品。除此之外，在设计科技产品时老年人的心理需求，例如生活满意度、社会融入度、成就感、消除恐惧心理都是应当考虑的因素。有研究针对香港老年人群使用高科技产品的情况做了调查，在以往只考虑产品实用性、功效和易使用程度的技术接受模式（technology acceptance model，TAM）的理念上提出了老年技术接受模式（senior technology acceptance model，STAM），后者在技术中更多考虑了一些与年龄相关的健康和能力因素，比如：自我报告健康状况的能力、机体功能状态、认知能力、对衰老和生活满意度的态度等。这些模式和理念在今后老年福祉科技的发展中值得借鉴和推广。
5.加强生命后期管理
如果把人一生的生活质量比作一幅绚丽多彩的画卷，那么对于绝大多数个体而言，死亡质量无疑是最凝重、最灰暗、最不受重视的一面，人们对此多采取回避的态度。所幸的是，近年来有越来越多的研究开始正面涉及死亡质量。对多病共存的高风险老年群体，尤其是对处于疾病晚期比如罹患晚期肿瘤的老年人，舒缓医疗以“维护生命，把死亡作为一个正常的生命过程，既不加速也不拖延死亡”为原则，提供有尊严、有准备、舒适平静的离世，已越来越得到人们的认可。采用会议宣教、集体讨论等方式，可以提高人们对死亡质量的认识。另一方面，我们也主张为老年患者提供科学管理，提供最佳支持治疗，比如做出合理的诊疗康复计划、关注重要脏器功能的保护、及时处理疼痛、衰弱和缓解心理压力等，这些治疗手段本身与舒缓医疗并无不同，但可以更有预见性地帮助老年患者缓解症状，为其提供更多的生存机会和更好的生活质量。期待将来有更多的老年医护工作者加以重视。
人的一生可分为婴幼儿、儿童、青少年、成年、老年等不同时期。与其他阶段相比，老年期最大的特点是时长不确定，可以期待的时间长达40年或更久，因此，老年人需要认识这种特殊性，积极主动加强自身管理。同时，从事老年事业的各级人员需要认识到，老年人的生理和心理特点决定了这个群体具有很多特殊需求，要正确区别老年性生理改变和老年性疾病，及早筛查老年常见问题，通过医疗干预进行纠正或改善，既可提高老人生活质量，也可减轻医疗和社会负担。期待老年学和老年医学的共同发展，为中国的老年群体提供更多更好的为老服务。
老年学是自然科學和社会科学相互交叉渗透的综合性学科，研究个体和群体老化及由此引起的经济和自然等诸多问题，其研究领域已从最初的有关衰老的生物医学问题，逐步拓展到包括社会学、心理学以及教育学等多方面的问题，形成了对人类老年、老龄过程和老龄问题的综合研究体系。老年医学是老年学的一个分支，是研究人类衰老机制、人体老年性变化、老年病的防治以及老年人卫生与保健的科学，也是医学科学的一个重要组成部分。老年医学注重在人们变老以后的高质量和个体化照护：高质量照护是指改善老年人的健康、提高他们的自理能力和生活质量;个体化照护则是将老年人个人的价值和需求作为制定照护决策的核心。
中国现代老年医学起源于20世纪50年代中期，1964年召开全国老年学与老年医学第一届学术会议，1995年成立老年卫生工作领导组，中国的现代老年医学由起步迈向发展。一些国家级的老年医学学术委员会陆续成立，如中华医学会老年医学分会、中国老年学和老年医学学会、中国老年医学学会等，相关杂志也相继创刊;国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中，各省市老年医学分会定期组织各种学术会议进行学术交流，积极开展继续教育和科普宣传，这些活动极大地推动了中国老年学和老年医学的发展。
与世界先进国家相比，中国的老年医学研究存在不少问题，如：研究设计缺乏自主创新性，疾病研究资料多来源于非老年人群，对一些新兴的老年医学边缘学科如老年康复医学、心理学、社会学重视不够等。在老年临床工作中，困难也同样很多，包括：（1）面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，社区医院、诊所的覆盖程度和诊治能力不够。国内虽然出现了很多新的养老机构，但并不能提供医疗服务。（2）专业从事老年医学的医疗人员极度缺乏，老年医学教育滞后。大多数综合医院的老年科医师来自内科或专科，工作中往往关注疾病本身，而忽略了老年人心理、生理和潜在的其他问题。（3）经济落后地区的医疗资源匮乏，患者依从性和配合度较差。部分老年人缺乏健康意识，老年常见问题被老人本人和亲属误认为“衰老的自然现象”而未予诊治。
上述诸多问题的妥善解决，需要国家相关政策的支持和老年医学从业人员的努力。结合中国现状，我们就改善老年人生活质量、提高老龄社会管理能力提出以下几点思路。
1.倡行“健康老龄化”理念
“健康老龄化”理念在1987年5月召开的世界卫生组织大会上首次被提出，其内容在此后逐渐拓展。2015年，世界卫生组织对“健康老龄化”的概念做了最新的定义：发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素，由个人内在能力、相关环境特征以及两者之间的相互作用构成。内在能力是个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合，包括走路、思考、看、听和识记等;相关环境包括组成个体生活背景的所有外界因素，包括——从微观到宏观层面——家庭、社区和广大社会。环境与内在能力共同决定了老年人是否能够参与到他们想要参与的活动中去。“健康老龄化”就是要创造环境和机会，使老年人能够完成其认为有价值的事，包括满足基本生理、学习和决策的需求，能够自由活动的需求，建立并维持人际关系的需求和为社会做贡献的需求。除此之外，世界卫生组织还提出了健康老龄化行动框架：卫生系统要面向老龄人口需求;建立长期照护系统;构建关爱老年人的环境;提高评估、监测和认识水平。随着被形象描述为“灰色海啸”的老龄社会的到来，在快速变老的世界里，在空巢家庭大量出现的现状下，借助社会力量与相关政策培育支持健康老龄化成为最为重要的问题之一，需要将一些成功的研究成果应用于老年管理，采用积极的健康促进干预方式，比如“运动就是良药”，使健康老龄化成为一个“新常态”。
2.推行老年综合评估
传统的医学评估以疾病为中心，目的在于确诊人体内是否存在某种器官的病变。老年患者常有多种疾病，在传统的医疗模式中，患者常辗转多个专科医院就诊，而得到的医疗照顾却常常是不全面和不连续的。对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程，能够最大限度地提高或维持老年人的生活质量。随着当代医疗从单纯诊疗向健康管理型医疗转变，依据生物-心理-社会医学模式，老年综合评估应运而生，其内容包括对老年人的一般医疗评估、躯体功能评估、认知和心理评估、社会环境因素评估等。这种综合评估不仅有助于医护人员及时了解和掌握患者的身心状态，制定合理的干预措施，还有助于医疗服务机构和社会保障部门对不同的老年个体做出精准的医疗服务和帮扶政策，以最小的干预手段来帮助老年人维持其独立生活或者协助生活的能力。
基于老年评估的整体、多维需求，产生了诸多评估工具。interRAI评估系统是被很多发达国家所共同使用的科学评估工具。RAI（Resident Assessment Instrument）指的是“居民评估工具”，是1987年由国际上相关领域的学者开发的评估量表，其目的是了解住进照护机构居民的情况，建立资料库，制定照护领域有循证依据的评估和指南，促进临床照护计划的制定和照护服务质量的提高，同时作为医疗费用给付的参考依据。interRAI临床评估协议可以提供恰当的健康指标的临床分级、治疗计划，不仅有助于临床医生关注在评估过程中发现的主要问题，还可以帮助临床医生决定是否需要干预以及如何确定干预措施。香港特区政府于2000年11月起开始推行该科学评估机制，并率先用于长期照护服务。有资质的评估员采用interRAI评估老人在护理方面的需要，并编配合适的长期护理服务，统一评估机制适用于申请安老院、护理安老院、护养院、长者日间护理中心、改善家居及社区照顾服务及综合家居照顾服务内的伤残及体弱个案。目前，各种评估工具还需要不断挖掘和完善，提高老年医学工作者在临床工作中的应用意识也很重要。 3.促进家庭照护的发展
居家养老是目前中国老年人生活的主要方式，社区照顾与支援服务、养老院等也在逐步成熟中。当老人罹患疾病时，强调生活质量、尊重患者意愿是现代医学所提倡的。老年人在疾病急性期治疗结束后进入慢性期、中间期进行康复治疗或者功能恢复时，绝大多数都将返回其赖以生存的家庭中，以他们所期望的方式生活。从社会层面来讲，政府的政策也致力于缩短平均住院日、减少床位以减轻日益增长的医疗卫生支出，这就需要“以社区为导向的医学治疗”来提供全面、综合的服务，因此“家庭照护”应运而生。家庭照护与医院治疗共同配合，以可利用的医疗资源手段对老年人进行家庭访问式的医疗和护理，帮助老人能够继续在家中生活。家庭照護可以使老年人能够在当地社区接受到包括康复在内的持续的治疗和护理，而不是过度依赖住院或者被迫选择接受家庭照护。它不仅能够减轻医院里医生和护士的压力，也能为急诊科的医疗需求提供补充。促进家庭照护的发展有很多方法，包括：医院（大型医院和中/小型医院）和诊所的功能分隔;跨学科间的密切合作，建立社区综合医疗;增加初级医疗服务人员，尤其是从事门诊工作的医生在家庭医疗中的作用，并提高他们相应的能力;通过人力资源发展创造安全的环境和机会，并为从事家庭照护的年轻人提供相关知识的培训;提高民众家庭照护相关的公共意识。国际上发达国家和地区的老年医学科工作者已经从医院走入患者家庭、社区或养护场所，在做好院内诊治的同时，主动实施入院前管理和出院后服务，取得了很好的效果。
4.重视老年福祉科技
现代科学技术的发展使我们时时处处享受着科技带来的福利，应用科技手段也可以在老年人健康发面发挥重要作用。老年福祉科技就是综合现代老年学与信息技术、老年养护技术、老年医学、生命科学、中医药学、康复辅具等科学技术手段，为老年人提供最佳照料护理、健康管理、卫生保健、安全环境和社会参与途径，提高老年人健康、福祉和生命生活质量的跨学科、跨领域的科技工作。一项荟萃分析发现：同样针对慢性阻塞性肺疾病患者进行自我管控教育，应用平板电脑、智能手机、网络电话等智能科技产品者与接受面对面口头/书面交流相比，前者更能显著提高患者的HRQoL（健康相关的生活质量）和活动水平。另外，利用互联网及相关技术研发的“自备监测装置”“远程医疗监测”，以及护理机器人、智能轮椅、智能集尿器、多功能护理床、智能浴缸、多功能阅读辅具等一些智能化老年辅具，这些都是科学技术在老年医学和老年健康领域发挥作用的具体体现。但需要引起注意的是由于与年龄相关的生理、心理特点，老年人在使用科技产品时的需求和要求与年轻人不同。老年福祉科技的设计需要考虑接受者的生理、认知和情感需要。举例来说，视力和听力的生理改变会使老年人更青睐具有较大字体和声音的设备;而认知功能的改变，如工作记忆能力的下降、信息处理速度的降低和对无用信息的忽视，使得老年人更倾向于干扰小、有记忆提示功能、易于学习和理解的技术产品。除此之外，在设计科技产品时老年人的心理需求，例如生活满意度、社会融入度、成就感、消除恐惧心理都是应当考虑的因素。有研究针对香港老年人群使用高科技产品的情况做了调查，在以往只考虑产品实用性、功效和易使用程度的技术接受模式（technology acceptance model，TAM）的理念上提出了老年技术接受模式（senior technology acceptance model，STAM），后者在技术中更多考虑了一些与年龄相关的健康和能力因素，比如：自我报告健康状况的能力、机体功能状态、认知能力、对衰老和生活满意度的态度等。这些模式和理念在今后老年福祉科技的发展中值得借鉴和推广。
5.加强生命后期管理
如果把人一生的生活质量比作一幅绚丽多彩的画卷，那么对于绝大多数个体而言，死亡质量无疑是最凝重、最灰暗、最不受重视的一面，人们对此多采取回避的态度。所幸的是，近年来有越来越多的研究开始正面涉及死亡质量。对多病共存的高风险老年群体，尤其是对处于疾病晚期比如罹患晚期肿瘤的老年人，舒缓医疗以“维护生命，把死亡作为一个正常的生命过程，既不加速也不拖延死亡”为原则，提供有尊严、有准备、舒适平静的离世，已越来越得到人们的认可。采用会议宣教、集体讨论等方式，可以提高人们对死亡质量的认识。另一方面，我们也主张为老年患者提供科学管理，提供最佳支持治疗，比如做出合理的诊疗康复计划、关注重要脏器功能的保护、及时处理疼痛、衰弱和缓解心理压力等，这些治疗手段本身与舒缓医疗并无不同，但可以更有预见性地帮助老年患者缓解症状，为其提供更多的生存机会和更好的生活质量。期待将来有更多的老年医护工作者加以重视。
人的一生可分为婴幼儿、儿童、青少年、成年、老年等不同时期。与其他阶段相比，老年期最大的特点是时长不确定，可以期待的时间长达40年或更久，因此，老年人需要认识这种特殊性，积极主动加强自身管理。同时，从事老年事业的各级人员需要认识到，老年人的生理和心理特点决定了这个群体具有很多特殊需求，要正确区别老年性生理改变和老年性疾病，及早筛查老年常见问题，通过医疗干预进行纠正或改善，既可提高老人生活质量，也可减轻医疗和社会负担。期待老年学和老年医学的共同发展，为中国的老年群体提供更多更好的为老服务。