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摘要：目的：探讨治疗直肠癌根治术后发生吻合口漏的进行临床观察分析，探讨发生的原因、诊断方法及防护措施，统计分析吻合口漏的危险因素。方法：对我院2008年1月-2014年2月我院发生的30例吻合口漏患者，经腹直肠癌根治术患者的临床资料进行分析，观察患者手术临床情况。结果：吻合口漏发生率为9.68%。结论：经腹直肠癌前切除术后吻合口漏发生的原因是多方面的，通过一些预防措施能降低术后吻合口漏的发生率。可采取保守治疗，均可治愈。
关键词：直肠癌，吻合口漏，临床分析
Abstract： Objective： To investigate the treatment of rectal cancer incidence of anastomotic leakage after radical resection of clinical observation and analysis，to explore the causes， diagnosis methods and protective measures of statistical analysis， risk factors of anastomotic leakage. Methods： in our hospital in 2008January -2014 year in February in our hospital 30 cases of anastomotic leakage in patients， analysis of transabdominal radical rectal cancer patients with clinical data， to observe the clinical condition of the patients with operation. Results： theincidence of anastomotic leakage was 9.68%. Conclusion： transabdominal anterior resection of rectal cancer postoperative anastomotic leakage occurredfor many reasons， through some preventive measures can reduce the postoperative incidence of anastomotic leakage. Conservative treatment cancure.
Keyword： rectal cancer， anastomotic leakage， clinical analysis
直肠癌是临床中常见恶性肿瘤之一，消化系统恶性肿瘤中所占比例排第二。随着经济社会的发展，人民对生活质量的要求也在提高，直肠癌患者的认识和对术后生存质量的要求也越来越高。随着医疗技术方面对直肠癌病理解剖研究的深入，保肛手术技术的改进和吻合器械手段的不断提高，直肠癌的保肛术成功率逐渐提高，因此，行经腹直肠癌低位前切除术患者的比例增多，但保肛术后吻合口漏的发生率一直很高，这也是保肛手术最严重的术后并发症，影响了手术效果和患者的健康[1]。因此保肛术后吻合口漏成为了目前临床研究的重点。通过对我院2008年1月-2014年2月的30例吻合口漏患者的临床资料进行回顾性分析，探讨吻合口漏发生的发生的危险因素，通过统计学分析，研究出预防及治疗措施，为预防直肠癌保肛术后吻合口漏的发生依据，进一步提升直肠癌保肛术的治疗水平。现将有关情况报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
对我院2008年1月-2014年2月的外科收治行经腹直肠癌根治术患者310例，其中30例出现吻合口漏，发生率为9.68%。基本资料分析如下：男性患者为167 例，女性患者为143例;年龄 45～73 岁，平均 （58.5±4.1） 岁。术前发生低蛋白血症者21例，并发肠梗阻8例。诊断为低位直肠癌156例，中位直肠癌116例，高位直肠癌38例;其中淋巴结转移患者118例，无转移者192例;病理类型分析：溃疡型204例，肿块型88例，浸润型18例;患者都是采用术前肠镜检查及病理确诊为腺癌;按照（Dukes）分期：其中A期患者76例，B期患者82例，C期86例，D期患者66例。患者术前3天进行术前肠道准备，口服甲硝唑、氟哌酸，术前半天口服全肠灌洗液。
1.2 方法
对所有患者进行严格的手术规范性操作，严格按照直肠全系膜切除术操作标准进行直肠癌前切除术。近端肠管切缘距肿瘤上缘距离要大于15厘米，远端肠管切缘距肿瘤下缘距离大于2厘米（术后进行病理检测，切缘均无癌细胞残留）。按照直肠游离程度和肠管口径确定离断肠管方式。48例用手工吻合，262例用吻合器吻合，手术后要用常规的生理盐水加灭滴灵进行盆腔冲洗，分别将肛门和腹腔放置引流管，引流管要根据患者排出的引流液的性状和液量，是否发生吻合口漏来决定拔管时间。严密观察患者吻合口张力及血循环、创面活动性出血情况[2]。对出现的30例吻合口漏患者，采用保守治疗。患者禁食或无渣饮食，采用肠外营养。常规进行对症治疗，骶前冲洗引流，配合抗菌药物控制感染等，患者均治愈。
1.3观察指标
对患者的临床资料进行综合分析，将发生吻合口漏的患者与未发生吻合口漏的患者比较分析，探讨吻合口漏发生的危险因素。
1.4统计学处理
选取SPSS 20.0 软件处理数据分析，比较采用t检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
通过分析，共有30例患者在术后发生吻合口漏，其发生率为9.68%。患者中男性18例，女性12例，平均年龄为（58.68±12.82岁）;发生的时间在3天至1个月，平均天数为（8.75±3.77）天。患者均进行保守治疗，给予肠内营养支持等全身治疗，等。给予骶前冲洗引流、局部持续低压冲洗及应用抗菌药物控制感染等，全部治愈，其中治疗期限为7～35 天。 3讨论
目前，直肠癌已经成为临床上发病率较高的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的前三位，尤其是腹膜返折以下的中低位直肠癌发生率较高，占所有直肠癌发病60%～70%。目前，直肠癌的发病原因还在进一步的研究中，临床发现可能与直肠的慢性炎症、饮食、直肠腺瘤及遗传等因素有关，手术治疗成为首选治疗手段，患者只要无手术治疗禁忌证，临床上一般均采取直肠癌根治术治疗，疗效可靠[3]。以前在临床治疗中进行腹会阴联合切除术成为首选治疗方式，也一度作为治疗低位直肠癌的标准性手术，但是由于人工肛门在术后给患者带来了不便，严重影响了患者的生活质量，不利于患者的健康。随着医疗技术的进步和人们生活水平的提高，直肠癌的外科治疗也逐步转变为改变患者生活质量方面发展。在临床上直肠的生理解剖的深入研究，对直肠癌的发病特性及转移规律的认识不断提高，尤其是医疗器械等的发展、诊断手段不断提升，手术技巧和方法也在不断改进，对患者进行保肛手术在临床上逐渐增多。吻合口漏是直肠癌保肛术后严重的并发症，一般发病漏口部位主要靠近下消化道的末端，尤其是漏口的漏出物含有大量的致病菌，很容易造成盆腔及腹腔的严重感染，严重的由于感染过重造成患者死亡，也大大增加了直肠癌术后局部复发的概率，降低了术后5年生存率。成为影响直肠癌患者术后局部复发率和肿瘤相关生存率的危险因素之一，如何对吻合口瘘进行有效的预防成为直肠癌保肛手术后重点工作[4]。
吻合口瘘发生的原因：一是吻合口供血功能障碍，由于直肠后窝组织疏松，与直肠前面的间隙狭小，吻合口血运缺乏侧支供应，直肠动脉发出的2支终末动脉没有交通支，很容易引起吻合口处血流不畅。手术过程中医生应该注意不要损伤两支血管。另一方面，直肠下段缺乏浆膜层的保护，没有足够的张力，加之如果结肠脾区游离不够，吻合口处张力就会过大影响血运的供应。通过对30例患者分析发现11例吻合口上段存在张力的情况。二是术前肠道清理的不彻底：我们都知道，大肠内大量细菌的存在，非常容易造成盆腔污染而导致感染，感染发生后会降低吻合口纤维蛋白的粘合，进而引起组织水肿坏死。研究发现患者中有6例肠道准备不充分造成后壁吻合口漏。也有文献报道术前肠道清理不充分造成的吻合口漏的发生率占到25%。三是术者的技术水平造成：临床上直肠癌吻合器广泛使用，有时因为操作技术不到位，或者吻合口有扭转，就很容易发生吻合口漏，特别是吻合器吻合失败后又改手法缝合更容易发生[5]。四是患者的体质差异。研究发现研究的患者中有8例患者极度虚弱和消瘦，血浆白蛋白在35g/L以下，虽然术前进行了充分的补充，术后静脉营养治疗，还是有6例发生了吻合口瘘。
吻合口瘘的诊断和治疗：如何进行诊断和治疗也是临床研究的重点，在诊断上很容易诊断，根据患者临床症状及直肠指检即可确诊。研究的对象中l-3天出现吻合口漏4例，3-7天出现16例，1周后10例。在治疗上及时配合使用抗菌素，尤其是进行直肠冲洗是治疗的关键。30例患者都是按照本院的常规治疗方法，给予甲硝唑合并氧氟沙星注射液冲洗直肠。如果发生漏口大伴有全身高热的中毒症状时，要及时进行结肠造瘘来转移大便，不要耽误时间错过手术时机。患者中有3例出现中毒症状及时的进行结肠造瘘，均症状消退减轻，预后良好。还要特别注意的是，患者在手术过程中体力消耗过大，术后要及时补充必要的静脉营养，保证患者快速的恢复。
吻合口瘘的预防措施：一要进行手术前增加总体治疗。尤其患者大多为老年人，体质较差、免疫力低下。术前治疗改善患者的全身情况，对合并症的患者及时进行针对性地治疗，为手术做好充分的准备。术前1天要用磷酸钠盐液清泻肠道。二是手术中的注意事项：在吻合时应争取一次成功，注意观察吻合口的血液供应情况，观察结肠端的颜色，比较观察吻台端是否有动脉搏动，注意吻合肠管的血供、张力情况，确保吻合口具备良好的血运、无张力[6]。
总之，吻合口漏是直肠癌保肛术后最常见的并发症之一，造成的原因有多种因素，临床最多见的是低位前切除术吻合口漏。通过临床上加强术前、术中和术后的管理，重视手术的细节，能够消除或降低这些危险因素，减少吻合口漏的发生。如果出现，及时进行积极的处理，大多数患者经过保守治疗均能够治愈。
参考文献：
[1] 董新舒，徐海涛，王平，等. 915 例直肠癌前切除术后并发症临床分析[J]. 中国实用外科杂志.2008，28（2）：136-137.
[2] 张玉茹，贾山，于洪顺，等.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏危险因素的临床分析[J].临床外科杂志，2009，17（5）：326-327.
[3] 周正武，韩圣瑾，丁锐，等 . 损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].中国现代普通外科进展，2012，15（2）：162-163.
[4]周黎明，陈君武，卢国军，等.儿童闭合性腹部外伤138例临床诊疗分析[J]. 浙江医学，2011，33（7）：1064-1066.
[5] 刘琼，杨霞.规范化救治在高处坠落伤院前急救中的效果探讨[J].中国医学创新，2013，10（6）：139-140.
[6] 郝润明.闭合性腹部损伤76例诊治分析[J].中国药物与临床，2013，13（4）：524-526.
关键词：直肠癌，吻合口漏，临床分析
Abstract： Objective： To investigate the treatment of rectal cancer incidence of anastomotic leakage after radical resection of clinical observation and analysis，to explore the causes， diagnosis methods and protective measures of statistical analysis， risk factors of anastomotic leakage. Methods： in our hospital in 2008January -2014 year in February in our hospital 30 cases of anastomotic leakage in patients， analysis of transabdominal radical rectal cancer patients with clinical data， to observe the clinical condition of the patients with operation. Results： theincidence of anastomotic leakage was 9.68%. Conclusion： transabdominal anterior resection of rectal cancer postoperative anastomotic leakage occurredfor many reasons， through some preventive measures can reduce the postoperative incidence of anastomotic leakage. Conservative treatment cancure.
Keyword： rectal cancer， anastomotic leakage， clinical analysis
直肠癌是临床中常见恶性肿瘤之一，消化系统恶性肿瘤中所占比例排第二。随着经济社会的发展，人民对生活质量的要求也在提高，直肠癌患者的认识和对术后生存质量的要求也越来越高。随着医疗技术方面对直肠癌病理解剖研究的深入，保肛手术技术的改进和吻合器械手段的不断提高，直肠癌的保肛术成功率逐渐提高，因此，行经腹直肠癌低位前切除术患者的比例增多，但保肛术后吻合口漏的发生率一直很高，这也是保肛手术最严重的术后并发症，影响了手术效果和患者的健康[1]。因此保肛术后吻合口漏成为了目前临床研究的重点。通过对我院2008年1月-2014年2月的30例吻合口漏患者的临床资料进行回顾性分析，探讨吻合口漏发生的发生的危险因素，通过统计学分析，研究出预防及治疗措施，为预防直肠癌保肛术后吻合口漏的发生依据，进一步提升直肠癌保肛术的治疗水平。现将有关情况报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
对我院2008年1月-2014年2月的外科收治行经腹直肠癌根治术患者310例，其中30例出现吻合口漏，发生率为9.68%。基本资料分析如下：男性患者为167 例，女性患者为143例;年龄 45～73 岁，平均 （58.5±4.1） 岁。术前发生低蛋白血症者21例，并发肠梗阻8例。诊断为低位直肠癌156例，中位直肠癌116例，高位直肠癌38例;其中淋巴结转移患者118例，无转移者192例;病理类型分析：溃疡型204例，肿块型88例，浸润型18例;患者都是采用术前肠镜检查及病理确诊为腺癌;按照（Dukes）分期：其中A期患者76例，B期患者82例，C期86例，D期患者66例。患者术前3天进行术前肠道准备，口服甲硝唑、氟哌酸，术前半天口服全肠灌洗液。
1.2 方法
对所有患者进行严格的手术规范性操作，严格按照直肠全系膜切除术操作标准进行直肠癌前切除术。近端肠管切缘距肿瘤上缘距离要大于15厘米，远端肠管切缘距肿瘤下缘距离大于2厘米（术后进行病理检测，切缘均无癌细胞残留）。按照直肠游离程度和肠管口径确定离断肠管方式。48例用手工吻合，262例用吻合器吻合，手术后要用常规的生理盐水加灭滴灵进行盆腔冲洗，分别将肛门和腹腔放置引流管，引流管要根据患者排出的引流液的性状和液量，是否发生吻合口漏来决定拔管时间。严密观察患者吻合口张力及血循环、创面活动性出血情况[2]。对出现的30例吻合口漏患者，采用保守治疗。患者禁食或无渣饮食，采用肠外营养。常规进行对症治疗，骶前冲洗引流，配合抗菌药物控制感染等，患者均治愈。
1.3观察指标
对患者的临床资料进行综合分析，将发生吻合口漏的患者与未发生吻合口漏的患者比较分析，探讨吻合口漏发生的危险因素。
1.4统计学处理
选取SPSS 20.0 软件处理数据分析，比较采用t检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
通过分析，共有30例患者在术后发生吻合口漏，其发生率为9.68%。患者中男性18例，女性12例，平均年龄为（58.68±12.82岁）;发生的时间在3天至1个月，平均天数为（8.75±3.77）天。患者均进行保守治疗，给予肠内营养支持等全身治疗，等。给予骶前冲洗引流、局部持续低压冲洗及应用抗菌药物控制感染等，全部治愈，其中治疗期限为7～35 天。 3讨论
目前，直肠癌已经成为临床上发病率较高的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的前三位，尤其是腹膜返折以下的中低位直肠癌发生率较高，占所有直肠癌发病60%～70%。目前，直肠癌的发病原因还在进一步的研究中，临床发现可能与直肠的慢性炎症、饮食、直肠腺瘤及遗传等因素有关，手术治疗成为首选治疗手段，患者只要无手术治疗禁忌证，临床上一般均采取直肠癌根治术治疗，疗效可靠[3]。以前在临床治疗中进行腹会阴联合切除术成为首选治疗方式，也一度作为治疗低位直肠癌的标准性手术，但是由于人工肛门在术后给患者带来了不便，严重影响了患者的生活质量，不利于患者的健康。随着医疗技术的进步和人们生活水平的提高，直肠癌的外科治疗也逐步转变为改变患者生活质量方面发展。在临床上直肠的生理解剖的深入研究，对直肠癌的发病特性及转移规律的认识不断提高，尤其是医疗器械等的发展、诊断手段不断提升，手术技巧和方法也在不断改进，对患者进行保肛手术在临床上逐渐增多。吻合口漏是直肠癌保肛术后严重的并发症，一般发病漏口部位主要靠近下消化道的末端，尤其是漏口的漏出物含有大量的致病菌，很容易造成盆腔及腹腔的严重感染，严重的由于感染过重造成患者死亡，也大大增加了直肠癌术后局部复发的概率，降低了术后5年生存率。成为影响直肠癌患者术后局部复发率和肿瘤相关生存率的危险因素之一，如何对吻合口瘘进行有效的预防成为直肠癌保肛手术后重点工作[4]。
吻合口瘘发生的原因：一是吻合口供血功能障碍，由于直肠后窝组织疏松，与直肠前面的间隙狭小，吻合口血运缺乏侧支供应，直肠动脉发出的2支终末动脉没有交通支，很容易引起吻合口处血流不畅。手术过程中医生应该注意不要损伤两支血管。另一方面，直肠下段缺乏浆膜层的保护，没有足够的张力，加之如果结肠脾区游离不够，吻合口处张力就会过大影响血运的供应。通过对30例患者分析发现11例吻合口上段存在张力的情况。二是术前肠道清理的不彻底：我们都知道，大肠内大量细菌的存在，非常容易造成盆腔污染而导致感染，感染发生后会降低吻合口纤维蛋白的粘合，进而引起组织水肿坏死。研究发现患者中有6例肠道准备不充分造成后壁吻合口漏。也有文献报道术前肠道清理不充分造成的吻合口漏的发生率占到25%。三是术者的技术水平造成：临床上直肠癌吻合器广泛使用，有时因为操作技术不到位，或者吻合口有扭转，就很容易发生吻合口漏，特别是吻合器吻合失败后又改手法缝合更容易发生[5]。四是患者的体质差异。研究发现研究的患者中有8例患者极度虚弱和消瘦，血浆白蛋白在35g/L以下，虽然术前进行了充分的补充，术后静脉营养治疗，还是有6例发生了吻合口瘘。
吻合口瘘的诊断和治疗：如何进行诊断和治疗也是临床研究的重点，在诊断上很容易诊断，根据患者临床症状及直肠指检即可确诊。研究的对象中l-3天出现吻合口漏4例，3-7天出现16例，1周后10例。在治疗上及时配合使用抗菌素，尤其是进行直肠冲洗是治疗的关键。30例患者都是按照本院的常规治疗方法，给予甲硝唑合并氧氟沙星注射液冲洗直肠。如果发生漏口大伴有全身高热的中毒症状时，要及时进行结肠造瘘来转移大便，不要耽误时间错过手术时机。患者中有3例出现中毒症状及时的进行结肠造瘘，均症状消退减轻，预后良好。还要特别注意的是，患者在手术过程中体力消耗过大，术后要及时补充必要的静脉营养，保证患者快速的恢复。
吻合口瘘的预防措施：一要进行手术前增加总体治疗。尤其患者大多为老年人，体质较差、免疫力低下。术前治疗改善患者的全身情况，对合并症的患者及时进行针对性地治疗，为手术做好充分的准备。术前1天要用磷酸钠盐液清泻肠道。二是手术中的注意事项：在吻合时应争取一次成功，注意观察吻合口的血液供应情况，观察结肠端的颜色，比较观察吻台端是否有动脉搏动，注意吻合肠管的血供、张力情况，确保吻合口具备良好的血运、无张力[6]。
总之，吻合口漏是直肠癌保肛术后最常见的并发症之一，造成的原因有多种因素，临床最多见的是低位前切除术吻合口漏。通过临床上加强术前、术中和术后的管理，重视手术的细节，能够消除或降低这些危险因素，减少吻合口漏的发生。如果出现，及时进行积极的处理，大多数患者经过保守治疗均能够治愈。
参考文献：
[1] 董新舒，徐海涛，王平，等. 915 例直肠癌前切除术后并发症临床分析[J]. 中国实用外科杂志.2008，28（2）：136-137.
[2] 张玉茹，贾山，于洪顺，等.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏危险因素的临床分析[J].临床外科杂志，2009，17（5）：326-327.
[3] 周正武，韩圣瑾，丁锐，等 . 损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].中国现代普通外科进展，2012，15（2）：162-163.
[4]周黎明，陈君武，卢国军，等.儿童闭合性腹部外伤138例临床诊疗分析[J]. 浙江医学，2011，33（7）：1064-1066.
[5] 刘琼，杨霞.规范化救治在高处坠落伤院前急救中的效果探讨[J].中国医学创新，2013，10（6）：139-140.
[6] 郝润明.闭合性腹部损伤76例诊治分析[J].中国药物与临床，2013，13（4）：524-526.