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【摘 要】 输卵管阻塞性不孕在临床中较常见，中医在其治疗上有独特的优势。张良英教授认为输卵管阻塞性不孕的病机为瘀血阻滞，由湿、热、虚、寒所导致。临证治疗用自拟助孕2号方，以行气活血、化瘀通络为主要原则，在此基础上辨证加减，疗效显著。
【关键词】 输卵管阻塞；中医辨治；不孕症
【中图分类号】R711.76 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0042-02
输卵管功能正常是女性自然受孕的基本条件，正常情况下输卵管管腔通畅，生理功能正常，可以保证精子获能、卵子拾捡、精卵结合的正常进行。一旦输卵管发生急性炎症、粘连、梗阻、积液等异常情况，导致输卵管组织形态结构发生改变，影响输卵管伞端拾卵及运送受精卵进入宫腔着床的功能，进而造成不孕[1]。输卵管阻塞或通而不畅约占女性不孕症的50%，并成逐年上升趋势[2]。张良英教授是国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，博士研究生导师。笔者在跟诊期间对张良英教授治疗输卵管阻塞性不孕颇有感悟，现以验案为引，将其经验略述于下。
1 中医病因
输卵管阻塞在中医古籍中并无确切记载，可归属“癥瘕”、“不孕”、“断绪”、“妇人腹痛”等范畴。在解剖上根据《格致余论》对女性生殖系统的描述：“阴阳交孃，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合体一达于左，一达于右”。认为此“两歧”为胞脉，相当于现代医学所称输卵管。《医宗金鉴》中的妇科心法要诀云：“妇人不孕之故伤冲任，不调带下经漏崩。或因宿血积于胞中。新血不能成孕……”《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”《神农本草经》曰：“……无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”清代陈士铎在《石室秘录》中提到：“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障。”
中医认为引起输卵管阻塞的病因有肾虚、肝气郁结、痰湿、瘀血、寒湿、湿热病邪，最终导致瘀血阻滞胞宫、冲任、胞脉、胞络，两精不能结合而不孕。瘀血既是致病因素，又是病理产物。临床分型主要有肾虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀，湿热瘀结。张良英教授认为血瘀是导致本病的关键。湿热蕴结胞宫，与瘀互结导致胞脉不通；或因情致抑郁、急躁，气滞结于冲任胞宫导致血行不畅；或肾气、肾阳虚衰，运血无力，血行迟缓，气血壅滞不通。
2 辨证治疗
助孕2号方为张良英教授自拟方，是其治疗输卵管阻塞性不孕的主要方剂，药物组成为：穿山甲、当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、路路通、丝瓜络、桂枝、甘草等。张锡纯《医学衷中参西录》中记载“穿山甲，气腥而窜其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍”。故方中穿山甲咸，微寒，走窜之性，直达病舍之所在，具有活血消癥，通经的功效，为方中之君药。现代药理研究表明，活血化瘀药一般能使血浆黏度降低，红细胞变形能力提高，改善微循环，扩张外周血管，增加器官血流量，降低血管阻力、抑制炎性渗出具有抗炎、抗菌等作用[3]。故加当归、川芎、丹参、赤芍活血化瘀，促进瘀滞消散，助穿山甲疏通经络；枳壳、香附宣畅气机，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，共为臣药；路路通性味苦、平，归肝、肾经，具有祛风活络、利水、通经的功效，用于治疗气滞血瘀之经少不畅或闭经等症，在治疗输卵管阻塞性不孕上疗效显著，与丝瓜络连用通经活络；桂枝辛散温通经脉，为佐药；甘草调和诸药为使药；全方共奏行气活血，通络助孕之功效[4]。
在此方基础上，若伴头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒、手足冰冷者加川续断、菟丝子、九香虫；烦躁易怒、精神抑郁、胸胁乳房胀痛加柴胡、郁金；平素少腹隐痛，带下异常，小便黄赤等湿热症状加炒黄柏、大血藤、蒲公英、紫花地丁；乏力、倦怠、纳呆、便溏加山药、薏苡仁；形体肥胖、口中黏腻，苔腻、脉滑，加石菖蒲、法半夏、陈皮；若合并癥瘕如内膜异位、子宫肌瘤则加浙貝母、槟榔等；若值排卵前期，可加王不留行、皂角刺促进卵泡排出。
3 病案举例
患者34岁，女性，首诊于2017年10月31日，因结婚10年未避孕未孕7年就诊。平素月经规律，3/26天，量少，每次行经浸透卫生巾少于4个，痛经（-），末次月经2017年10月6日。性生活频率正常，平素感五心烦热，腰腿酸软，面部潮红。纳可，夜间易醒，二便调。白带（-），孕产史：0-0-3-0（婚前人流三次）。辅查：2017年3月外院输卵管碘油造影：左侧通而不畅，右侧堵塞。男方正常。舌黯红，苔少，脉弦细。西医诊断：继发性不孕。中医诊断为：不孕症（肾虚血瘀证），予助孕2号方 ：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参15 g，枳壳10 g，香附10 g，路路通10 g，丝瓜络10 g，桂枝10 g，甘草5 g，川断15 g，酸枣仁15 g。月经干净后3天开始服用，每天两次，每剂服两天，连服3剂。
2017年12月1日、2018年1月3日分别就诊，均予助孕2号方，月经干净后3天开始服用，每天2次，每剂服两天，连服3剂；六味地黄丸加味：熟地20 g，淮山药15 g，黄芪20 g，党参15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枣皮15 g，丹皮15 g，川断15 g，女贞子15 g，制首乌15 g，当归15 g，果枸15 g，桑葚子15 g，肉苁蓉15 g。助孕2号方3剂服完后接服，每天2次，每剂服两天，连服4剂。2018年2月6日就诊，末次月经2017年12月30日，告知停经37天，检查：尿HCG阳性，B超提示宫内早孕。
按：张良英教授认为，继发性不孕的病因大多与输卵管因素有关，特别是在人流、剖宫产等术后，致病菌、病原体入侵，导致输卵管炎、水肿，管腔通而不畅甚至阻塞。患者年龄34岁，未避孕未孕7年，病程较长。平素月经规律虽量少，但至少排卵正常。0次生产史，却有3次人流，输卵管碘油造影显示左侧通而不畅，右侧堵塞。可以确定为输卵管存在问题，故予经验方助孕2号调畅气机，活血化瘀，通络助孕。连服3个疗程后，患者就诊告知喜讯。 4 小结
临床上输卵管阻塞性不孕的病人很少有症状表现，偶有因输卵管粘连导致少腹隐痛，故查明病因尤为重要。现代医学认为支衣原体的感染、宫腔操作术、子宫内膜异位等都是导致输卵管阻塞的原因，特别是支衣原体的感染，已有大量证据证明生殖支、衣原体是输卵管性不孕的病因[5-6]。支、衣原体慢性持续性感染或反复感染会导致机体免疫应答引起慢性炎症，从而导致输卵管纤毛细胞的丢失，炎症后的纤维化以及盆腔粘连，损害输卵管正常功能，严重时甚至引起输卵管阻塞[1]。此外宫腔操作术对盆腔环境的破坏也容易导致炎症，从而影响输卵管的生理功能，形成阻塞，而且操作次数与输卵管阻塞的发生成正比[7]。故应利用现代检查手段，除诊断此病的输卵管介入术外，还应充分利用B超、支衣原体检查、宫腔镜、腹腔镜等，做到西医诊病，中医辨证分型，在治疗上可根据患者病情酌情加入抗生素。中医辨证则以血瘀为基础，治以活血化瘀、行气通络，再根据患者个人体质、症状而加药组方，使气血运行通畅，通络而助孕。
中医治疗女性不孕疗效确切，具有治愈率高、危险性低、治疗方式灵活、费用低廉等优势，值得深入学习研究。
参考文献
[1]朱慧莉，黄薇. 输卵管性不孕的流行病学及病因[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（3）：212-216.
[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：351.
[3]郭建伟，谢保成.瘀血的本质及活血化痕原理的初步探讨[J].陕西中医学院学报，2002，25（2）：16.
[4]张良英.张良英学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社， 2015：98-107.
[5]Taylor一Robinson D， Jensen，JS. Mycoplasma genitalium： from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev， 2011，24（3）：498.
[6]Gaydos C， Maldeis NLE llardick A， et al. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics[J]. Sex Transm Dis， 2009，36（10）：598-606.
[7]黄薇，罗志香，陈文静，等.输卵管性不孕的主要危险因素探讨一Logistic回归分析[J].成都大学学报（医学版），2003，34（1）：178.
（收稿日期：2018-03-16 编辑：程鹏飞）
【关键词】 输卵管阻塞；中医辨治；不孕症
【中图分类号】R711.76 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0042-02
输卵管功能正常是女性自然受孕的基本条件，正常情况下输卵管管腔通畅，生理功能正常，可以保证精子获能、卵子拾捡、精卵结合的正常进行。一旦输卵管发生急性炎症、粘连、梗阻、积液等异常情况，导致输卵管组织形态结构发生改变，影响输卵管伞端拾卵及运送受精卵进入宫腔着床的功能，进而造成不孕[1]。输卵管阻塞或通而不畅约占女性不孕症的50%，并成逐年上升趋势[2]。张良英教授是国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，博士研究生导师。笔者在跟诊期间对张良英教授治疗输卵管阻塞性不孕颇有感悟，现以验案为引，将其经验略述于下。
1 中医病因
输卵管阻塞在中医古籍中并无确切记载，可归属“癥瘕”、“不孕”、“断绪”、“妇人腹痛”等范畴。在解剖上根据《格致余论》对女性生殖系统的描述：“阴阳交孃，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合体一达于左，一达于右”。认为此“两歧”为胞脉，相当于现代医学所称输卵管。《医宗金鉴》中的妇科心法要诀云：“妇人不孕之故伤冲任，不调带下经漏崩。或因宿血积于胞中。新血不能成孕……”《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”《神农本草经》曰：“……无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。”清代陈士铎在《石室秘录》中提到：“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障。”
中医认为引起输卵管阻塞的病因有肾虚、肝气郁结、痰湿、瘀血、寒湿、湿热病邪，最终导致瘀血阻滞胞宫、冲任、胞脉、胞络，两精不能结合而不孕。瘀血既是致病因素，又是病理产物。临床分型主要有肾虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀，湿热瘀结。张良英教授认为血瘀是导致本病的关键。湿热蕴结胞宫，与瘀互结导致胞脉不通；或因情致抑郁、急躁，气滞结于冲任胞宫导致血行不畅；或肾气、肾阳虚衰，运血无力，血行迟缓，气血壅滞不通。
2 辨证治疗
助孕2号方为张良英教授自拟方，是其治疗输卵管阻塞性不孕的主要方剂，药物组成为：穿山甲、当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、路路通、丝瓜络、桂枝、甘草等。张锡纯《医学衷中参西录》中记载“穿山甲，气腥而窜其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍”。故方中穿山甲咸，微寒，走窜之性，直达病舍之所在，具有活血消癥，通经的功效，为方中之君药。现代药理研究表明，活血化瘀药一般能使血浆黏度降低，红细胞变形能力提高，改善微循环，扩张外周血管，增加器官血流量，降低血管阻力、抑制炎性渗出具有抗炎、抗菌等作用[3]。故加当归、川芎、丹参、赤芍活血化瘀，促进瘀滞消散，助穿山甲疏通经络；枳壳、香附宣畅气机，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，共为臣药；路路通性味苦、平，归肝、肾经，具有祛风活络、利水、通经的功效，用于治疗气滞血瘀之经少不畅或闭经等症，在治疗输卵管阻塞性不孕上疗效显著，与丝瓜络连用通经活络；桂枝辛散温通经脉，为佐药；甘草调和诸药为使药；全方共奏行气活血，通络助孕之功效[4]。
在此方基础上，若伴头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒、手足冰冷者加川续断、菟丝子、九香虫；烦躁易怒、精神抑郁、胸胁乳房胀痛加柴胡、郁金；平素少腹隐痛，带下异常，小便黄赤等湿热症状加炒黄柏、大血藤、蒲公英、紫花地丁；乏力、倦怠、纳呆、便溏加山药、薏苡仁；形体肥胖、口中黏腻，苔腻、脉滑，加石菖蒲、法半夏、陈皮；若合并癥瘕如内膜异位、子宫肌瘤则加浙貝母、槟榔等；若值排卵前期，可加王不留行、皂角刺促进卵泡排出。
3 病案举例
患者34岁，女性，首诊于2017年10月31日，因结婚10年未避孕未孕7年就诊。平素月经规律，3/26天，量少，每次行经浸透卫生巾少于4个，痛经（-），末次月经2017年10月6日。性生活频率正常，平素感五心烦热，腰腿酸软，面部潮红。纳可，夜间易醒，二便调。白带（-），孕产史：0-0-3-0（婚前人流三次）。辅查：2017年3月外院输卵管碘油造影：左侧通而不畅，右侧堵塞。男方正常。舌黯红，苔少，脉弦细。西医诊断：继发性不孕。中医诊断为：不孕症（肾虚血瘀证），予助孕2号方 ：当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参15 g，枳壳10 g，香附10 g，路路通10 g，丝瓜络10 g，桂枝10 g，甘草5 g，川断15 g，酸枣仁15 g。月经干净后3天开始服用，每天两次，每剂服两天，连服3剂。
2017年12月1日、2018年1月3日分别就诊，均予助孕2号方，月经干净后3天开始服用，每天2次，每剂服两天，连服3剂；六味地黄丸加味：熟地20 g，淮山药15 g，黄芪20 g，党参15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枣皮15 g，丹皮15 g，川断15 g，女贞子15 g，制首乌15 g，当归15 g，果枸15 g，桑葚子15 g，肉苁蓉15 g。助孕2号方3剂服完后接服，每天2次，每剂服两天，连服4剂。2018年2月6日就诊，末次月经2017年12月30日，告知停经37天，检查：尿HCG阳性，B超提示宫内早孕。
按：张良英教授认为，继发性不孕的病因大多与输卵管因素有关，特别是在人流、剖宫产等术后，致病菌、病原体入侵，导致输卵管炎、水肿，管腔通而不畅甚至阻塞。患者年龄34岁，未避孕未孕7年，病程较长。平素月经规律虽量少，但至少排卵正常。0次生产史，却有3次人流，输卵管碘油造影显示左侧通而不畅，右侧堵塞。可以确定为输卵管存在问题，故予经验方助孕2号调畅气机，活血化瘀，通络助孕。连服3个疗程后，患者就诊告知喜讯。 4 小结
临床上输卵管阻塞性不孕的病人很少有症状表现，偶有因输卵管粘连导致少腹隐痛，故查明病因尤为重要。现代医学认为支衣原体的感染、宫腔操作术、子宫内膜异位等都是导致输卵管阻塞的原因，特别是支衣原体的感染，已有大量证据证明生殖支、衣原体是输卵管性不孕的病因[5-6]。支、衣原体慢性持续性感染或反复感染会导致机体免疫应答引起慢性炎症，从而导致输卵管纤毛细胞的丢失，炎症后的纤维化以及盆腔粘连，损害输卵管正常功能，严重时甚至引起输卵管阻塞[1]。此外宫腔操作术对盆腔环境的破坏也容易导致炎症，从而影响输卵管的生理功能，形成阻塞，而且操作次数与输卵管阻塞的发生成正比[7]。故应利用现代检查手段，除诊断此病的输卵管介入术外，还应充分利用B超、支衣原体检查、宫腔镜、腹腔镜等，做到西医诊病，中医辨证分型，在治疗上可根据患者病情酌情加入抗生素。中医辨证则以血瘀为基础，治以活血化瘀、行气通络，再根据患者个人体质、症状而加药组方，使气血运行通畅，通络而助孕。
中医治疗女性不孕疗效确切，具有治愈率高、危险性低、治疗方式灵活、费用低廉等优势，值得深入学习研究。
参考文献
[1]朱慧莉，黄薇. 输卵管性不孕的流行病学及病因[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（3）：212-216.
[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：351.
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[4]张良英.张良英学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社， 2015：98-107.
[5]Taylor一Robinson D， Jensen，JS. Mycoplasma genitalium： from chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev， 2011，24（3）：498.
[6]Gaydos C， Maldeis NLE llardick A， et al. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics[J]. Sex Transm Dis， 2009，36（10）：598-606.
[7]黄薇，罗志香，陈文静，等.输卵管性不孕的主要危险因素探讨一Logistic回归分析[J].成都大学学报（医学版），2003，34（1）：178.
（收稿日期：2018-03-16 编辑：程鹏飞）