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【摘要】目的:观察纤维支气管镜在重症监护病房机械通气患者应用时的检查治疗作用及安全性。方法:收录我院ICU 2007年1月～2010年1月收治的45例行纤维支气管镜检查治疗的机械通气患者,对检查治疗前后平均动脉压、经皮血氧饱和度、心率变化等各项指标的变化进行监测。结果:本组共45例共48次纤支镜检查治疗,成功42次。涉及疾病包括:肺部感染25例;ARDS7例;外科术后肺不张8例;食管一气管瘘5例。行纤支镜检查治疗后,平均动脉压、经皮血氧饱和度下降,心率增高,均有统计学意义(P<0.05),术后半小时平均动脉压、经皮血氧饱和度、心率与术前相比无统计学意义(P>0.05),均无严重并发症。结论:纤支镜在ICU机械通气患者中有较好的应用价值,且比较安全。
【关键词】纤维支气管镜; 机械通气;ICU
【中图分类号】R768.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0223-01
纤维支气管镜应用于临床40多年以来,适应证越来越广泛,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用[1],近年在危重监护病房中的应用亦越来越受到重视。本文就我院ICU 2007年1月～2010年1月收治的45例行纤支镜检查及治疗的机械通气患者,其效果、安全性进行评价,以探讨纤支镜在ICU机械通气患者中应用的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院ICU病房2007年1月～2010年1月收治的45例行机械通气治疗的患者行纤维支气管镜检查或(和)治疗,共48次。男32例,女13例,年龄25～83岁(平均年龄62.4岁),其中气管切开8例,气管插管37例(均为经口气管插管),其中肺部感染25例;ARDS7例;外科术后肺不张8例;食管-气管瘘5例。APACHEII评分為(18.2±6.8)分,机械通气时间为(11.2±15)天,在ICU住院时间为(22±12.8)天。所有纤支镜检查、治疗前,均签署知情同意书。
1.2 方法:入选本组患者, 取仰卧位,Eagle4000多功能监护仪连续心电监护,经桡动脉置管监测平均动脉压(MAP),气管插管或气管切开接西门子900C呼吸机,所有患者给予镇静而不需要额外肌松,保留自主呼吸。通气模式为压力支持通气,PS8-24MH2O,FiO2 40%-80%,PEEP4-18CMH2O。按照纤支镜检查常规进行准备,纤支镜是OLympusP60,纤支镜检查及治疗操作均经带三通管与气管导管进入,气管导管内径不小于7mm,术前、术中吸人氧浓度均调为100%,每次操作时间约3min,严重低氧血症者,间断分次操作。术中若有活动出血,则给予肾上腺素1mg或凝血酶200U局部喷洒[2]。
1.3 统计学处理:统计学方法 实验数据采用SPSS10.0软件包进行分析,计量资料采用x±s表示。两组均数的比较采用t检验, 构成情况的比较采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
所进行48次纤支镜操作,成功42次,其中6次术中因氧饱和度急剧下降终止操作,操作成功率为87.5%,发生于4例ARDS。在成功42次操作中,8例肺不张患者行纤支镜检查,其中2例气管导管位置不当,予以调整,6例痰痂形成,予以吸出痰痂,术后复查胸片见肺膨胀良好。食管一气管瘘5例经纤支镜检查明确诊断。25例肺部感染、7例ARDS患者均在纤支镜防污染毛刷下获得有意义痰液标本,其中5例肺部感染同时行支气管肺泡灌洗。行纤支镜检查治疗术后即刻动脉血氧饱和度、MAP不同程度降低,心率升高,见表1。
从表中见,30min后患者MAP、HR、SPO2 恢复检查治疗前水平,与治疗后即刻数据比较,有统计学意义P<0.05。治疗前、治疗后30min各数据无统计学意义P>0.05。所行纤支镜诊断治疗均成功达到目的,单次操作时间约3min,最长操作时间18min。在纤支镜检查及治疗过程中,无严重心律失常、严重支气管痉挛、心跳停止等并发症。
3 讨论
纤支镜在ICU中的临床应用已有30年的历史,目前已成为检查呼吸道病变、处理困难气道和救治危重症患者的重要工具[3]。现结合我科使用情况,对纤支镜在ICU应用中价值及一些注意事项讨论如下:(1)纤支镜检查及治疗均为侵入性操作,而ICU患者均为高危病人、耐受性差,故在检查过程中,必须对患者进行连续生命体征监测。对机械通气患者应采取积极措施:如接受纤支镜检查和治疗的患者操作前均吸入纯氧,给予一定的氧储备,通气模式使用压力支持;纤支镜通过三通导管进入气管导管。对于机械通气时PEEP>14emH2O、不能耐受分钟通气量的减少、检查治疗前依赖高浓度氧、气管套管<7.5mm的患者操作风险较大,本组操作失败的患者即属此类情况。(2)本组患者在进行纤支镜检查、治疗过程中,低氧状态、心血管系统反应是最常见的危险因素。本组病例在纤支镜操作过程中采取积极措施,并将SpO2下降至85%作为暂停操作的标准,有效避免了低氧状态对患者的威胁,适当的镇静剂或表面麻醉可以有效降低患者的这种反应。血氧饱和度下降,可能由于:纤维支气管镜检查时仪器本身占位或刺激支气管粘膜致支气管平滑肌痉挛,使气道阻力增加;纤维支气管镜检查使肺内压下降,毛细血管流量增加,通气血流比例失调;患者情绪紧张,耗氧量增加[4-5]。(3)在经验应用抗生素的同时,经纤支镜以保护性毛刷(PSB)或(和)支气管肺泡灌洗液留取痰标本行细菌培养及药敏试验,可避免细菌污染,提高痰培养准确性、特异性,指导抗生素的使用。经纤支镜作痰菌培养结果的特异性高达80%～100%、敏感性达70%～90%,明显高于喉口取痰的准确性[6]。(4)纤支镜治疗肺复张率达63%～95%,本组中8例肺不张患者行纤支镜检查治疗后疗效确切。(5)食管一气管瘘5例经纤支镜检查明确诊断。纤支镜作为一种有创操作,对于危重患者存在一定的危险性,但操作熟练,应用得当,同时行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护,做好抢救准备,其将会在ICU患者的诊治中发挥越来越大的作用。
参考文献
[1] 韦英红.纤维支气管镜临床应用近况.中国内镜杂志,1998,4(4):74-75
[2] 中华医学会呼吸病分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-135
[3] 李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用.中华结核和呼吸杂志,2001,24(7):389-391
[4] 张翔宇,樊海蓉,蒋欣,等.机械通气患者纤维支气管镜呼吸道治疗效果分析 解放军医学杂志,2007,32(12):1242-1242
[5] Yildiz P,OzgfilA,Yilmaz V,et al.Changes in oxygen saturation in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy.Chest,2002,121(3):1007-1008
[6] 张杰,张洪玉,翁心植.肺部感染的病源学诊断方法U1中国内镜杂志,1998,4(6):60-63
【关键词】纤维支气管镜; 机械通气;ICU
【中图分类号】R768.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0223-01
纤维支气管镜应用于临床40多年以来,适应证越来越广泛,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用[1],近年在危重监护病房中的应用亦越来越受到重视。本文就我院ICU 2007年1月～2010年1月收治的45例行纤支镜检查及治疗的机械通气患者,其效果、安全性进行评价,以探讨纤支镜在ICU机械通气患者中应用的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院ICU病房2007年1月～2010年1月收治的45例行机械通气治疗的患者行纤维支气管镜检查或(和)治疗,共48次。男32例,女13例,年龄25～83岁(平均年龄62.4岁),其中气管切开8例,气管插管37例(均为经口气管插管),其中肺部感染25例;ARDS7例;外科术后肺不张8例;食管-气管瘘5例。APACHEII评分為(18.2±6.8)分,机械通气时间为(11.2±15)天,在ICU住院时间为(22±12.8)天。所有纤支镜检查、治疗前,均签署知情同意书。
1.2 方法:入选本组患者, 取仰卧位,Eagle4000多功能监护仪连续心电监护,经桡动脉置管监测平均动脉压(MAP),气管插管或气管切开接西门子900C呼吸机,所有患者给予镇静而不需要额外肌松,保留自主呼吸。通气模式为压力支持通气,PS8-24MH2O,FiO2 40%-80%,PEEP4-18CMH2O。按照纤支镜检查常规进行准备,纤支镜是OLympusP60,纤支镜检查及治疗操作均经带三通管与气管导管进入,气管导管内径不小于7mm,术前、术中吸人氧浓度均调为100%,每次操作时间约3min,严重低氧血症者,间断分次操作。术中若有活动出血,则给予肾上腺素1mg或凝血酶200U局部喷洒[2]。
1.3 统计学处理:统计学方法 实验数据采用SPSS10.0软件包进行分析,计量资料采用x±s表示。两组均数的比较采用t检验, 构成情况的比较采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
所进行48次纤支镜操作,成功42次,其中6次术中因氧饱和度急剧下降终止操作,操作成功率为87.5%,发生于4例ARDS。在成功42次操作中,8例肺不张患者行纤支镜检查,其中2例气管导管位置不当,予以调整,6例痰痂形成,予以吸出痰痂,术后复查胸片见肺膨胀良好。食管一气管瘘5例经纤支镜检查明确诊断。25例肺部感染、7例ARDS患者均在纤支镜防污染毛刷下获得有意义痰液标本,其中5例肺部感染同时行支气管肺泡灌洗。行纤支镜检查治疗术后即刻动脉血氧饱和度、MAP不同程度降低,心率升高,见表1。
从表中见,30min后患者MAP、HR、SPO2 恢复检查治疗前水平,与治疗后即刻数据比较,有统计学意义P<0.05。治疗前、治疗后30min各数据无统计学意义P>0.05。所行纤支镜诊断治疗均成功达到目的,单次操作时间约3min,最长操作时间18min。在纤支镜检查及治疗过程中,无严重心律失常、严重支气管痉挛、心跳停止等并发症。
3 讨论
纤支镜在ICU中的临床应用已有30年的历史,目前已成为检查呼吸道病变、处理困难气道和救治危重症患者的重要工具[3]。现结合我科使用情况,对纤支镜在ICU应用中价值及一些注意事项讨论如下:(1)纤支镜检查及治疗均为侵入性操作,而ICU患者均为高危病人、耐受性差,故在检查过程中,必须对患者进行连续生命体征监测。对机械通气患者应采取积极措施:如接受纤支镜检查和治疗的患者操作前均吸入纯氧,给予一定的氧储备,通气模式使用压力支持;纤支镜通过三通导管进入气管导管。对于机械通气时PEEP>14emH2O、不能耐受分钟通气量的减少、检查治疗前依赖高浓度氧、气管套管<7.5mm的患者操作风险较大,本组操作失败的患者即属此类情况。(2)本组患者在进行纤支镜检查、治疗过程中,低氧状态、心血管系统反应是最常见的危险因素。本组病例在纤支镜操作过程中采取积极措施,并将SpO2下降至85%作为暂停操作的标准,有效避免了低氧状态对患者的威胁,适当的镇静剂或表面麻醉可以有效降低患者的这种反应。血氧饱和度下降,可能由于:纤维支气管镜检查时仪器本身占位或刺激支气管粘膜致支气管平滑肌痉挛,使气道阻力增加;纤维支气管镜检查使肺内压下降,毛细血管流量增加,通气血流比例失调;患者情绪紧张,耗氧量增加[4-5]。(3)在经验应用抗生素的同时,经纤支镜以保护性毛刷(PSB)或(和)支气管肺泡灌洗液留取痰标本行细菌培养及药敏试验,可避免细菌污染,提高痰培养准确性、特异性,指导抗生素的使用。经纤支镜作痰菌培养结果的特异性高达80%～100%、敏感性达70%～90%,明显高于喉口取痰的准确性[6]。(4)纤支镜治疗肺复张率达63%～95%,本组中8例肺不张患者行纤支镜检查治疗后疗效确切。(5)食管一气管瘘5例经纤支镜检查明确诊断。纤支镜作为一种有创操作,对于危重患者存在一定的危险性,但操作熟练,应用得当,同时行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护,做好抢救准备,其将会在ICU患者的诊治中发挥越来越大的作用。
参考文献
[1] 韦英红.纤维支气管镜临床应用近况.中国内镜杂志,1998,4(4):74-75
[2] 中华医学会呼吸病分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-135
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