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【摘 要】目的：探讨旋转铰链式膝关节假体置换治疗膝关节严重畸形的临床疗效。方法：选择2010年2月～2013年5月12例严重膝关节畸形患者，应用可旋转铰链式膝关节假体进行膝关节置换，采用HSS（Hospital for Special Surgery）评分标准对置换疗效进行评估。结果：术后随访6个月-3年。 HSS评分由术前的平均28.75（20-39分），恢复到术后的平均85.58分（80-91分）。膝关节平均活动度由术前无明显活动度，恢复到术后99°（80°～110°），2例出现膝前疼痛，其余术后未出现明显的并发症。结论：旋转铰链式膝关节假体早期疗效满意，可以很明显解除膝关节疼痛，但要求注意适应症的选择，以及远期疗效需进一步随访。
【关键词】膝关节；旋转铰链式关节假体；关节置换
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0086-02
临床上严重畸形的关节炎及严重膝关节创伤所致的膝关节功能障碍的患者逐年增加。此类患者膝关节骨性结构及其周围软组织严重变形，从而给膝关节表面置换带来了困难和挑战，疗效不甚满意，有学者认为此为膝关节表面置换术的禁忌症[1]。初次置换绝大多数畸形可通过软组织平衡技术获得手术成功，但严重膝关节畸形要获得关节稳定就只能提高假体的限制性级别。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2010年2月～2013年5月12例严重膝关节畸形患者，男性4例，女性8例，平均年龄65岁，左膝5例，右膝7例。病种：骨性关节炎7例，类风湿性关节炎3例，创伤性关节炎2例。12例患者均为初次置换，术前均有严重的膝关节疼痛症状及畸形，术前常规拍膝关节正侧位DR片，并进行膝关节HSS评分。我院应用Link公司提供的可旋转铰链式膝关节假体，对12例严重膝关节畸形患者进行了置换，探讨其早期临床疗效。
1.2手术方法：联合阻滞麻醉，取膝关节正中切口，显露关节腔，检查关节面的损伤情况，清理滑膜、骨赘或游离体等，利用髓腔截骨器对股骨髁部及胫骨平台截骨，截髌骨滑槽时注意避免股骨前髁骨折，胫骨平台截骨厚度不超过14mm。对其中1例患者行胫骨骨缺损处进行植骨螺钉固定，安装假体试模，检查膝关节的稳定性、松紧度及下肢力线情况，骨水泥固定假体，安装衬垫，均未行髌骨置换。
1.3术后处理：切口引流48-72小时，广谱抗生素使用3-5天，应用利伐沙班2周，术后即行股四头肌等长收缩，踝关节跖屈及背伸活动，拔除引流管后行CPM被动功能锻炼，起始角度为20°-40°，每日增加10°，1周后扶步行器下地行走，2周拆线出院。
2 结果
12例患者术后膝关节切口均I/甲级愈合，畸形全部矫正，未出现关节积液及感染，未发生下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE），假体松动等术后并发症。12例患者均获得随访，时间为6个月-3年。随访评估标准为膝关节正侧位片及HSS评分。双膝关节正侧位片均未见假体周围出现透亮区，未见假体松动迹象，假体位置良好。置换后10例膝关节疼痛消失，2例患者出现膝前痛（较术前明显减轻）。HSS评分由术前的平均28.75（20-39分），恢复到术后的平均85.58分（80-91分）。膝关节平均活动度由术前无明显活动度，恢复到术后99°（80°～110°）。膝关节内、外翻畸形由术前20-35°，恢复至术后0-13°，屈曲挛缩由术前30-60°，矫正至术后0-10°。所有患者均能不扶助行器而独立行走，并可独立完成上下楼梯等动作。
3 讨论
旋转式铰链膝关节假体具有良好的内在稳定性，股骨假体相对胫骨垫片不但有屈伸活动，还有一定的旋转运动，更符合膝关节的正常生理活动，股骨及胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔内，这就使得应力分散，减少了松动的发生率。选用此类假体无疑会带来相应的并发症，手术时截骨量大，对关节骨的侵袭较大，对日后手术选择余地有限。因此，主要应用在严重内外翻畸形、严重屈曲挛缩畸形、骨性强直、以及伴有严重骨缺损或侧副韧带功能缺陷的膝关节翻修病例[2]。
严重的膝内翻合并屈曲挛缩畸形及反张畸形均存在较为严重的侧副韧带损伤、失用性减弱，加之骨质疏松，以及后关节囊的萎缩，旋转铰链式膝关节假体置换切除软组织较多，假体柄较长，植入髓腔较深，感染的风险较表面膝关节置换大，必须重视感染的预防。膝前痛的发生率较高，随访患者中有2例出现此并发症，考虑为术中对髌骨周围神经去除不彻底。对于本组患者经回顾性分析早期效果满意，可以解除膝关节疼痛、矫正畸形、改善关节功能及提高生活质量，同时我们还应考虑到过分的追求膝关节稳定性的同时也必然带来膝关节运动生物力学的改变，选择此类假体无疑会带来相应的并发症。相关文献证实：在目前临床治疗过程中对于膝关节假体来说，如尺寸过大，可引起骨与假体接触面积不适称，固定强度减弱；同时增加其与膝关节周围韧带特别是内侧副韧带的磨损，伸膝装置前移使伸肌过牵，影响术后屈膝功能，甚至会妨碍切口闭合。如尺寸过小，则因周围缺乏高强度的皮质骨支撑，无法完整覆盖骨截面，易产生内外侧受力不均，造成膝关节内翻或假体下沉，导致手术失败[3、4]；也可导致术后因松质骨覆盖不全，造成失血量增多；还可导致术后聚乙烯、骨水泥磨削侵入松质骨内，造成骨溶解、假体松动[5]。Cheng-CK[6]等在胫骨平台尺寸分布的研究结果显示，国人胫骨平台的截骨面较方圆，而目前市面上进口的人工膝关节及完整胫骨上的测量结果多较扁长，一般进口的人工膝关节无法完整覆盖胫骨截面。目前所用旋转式铰链膝为进口假体，多根据西方人设计，与国人存在一定差异，我们考虑这些假体的应用有降低旋转式铰链膝的使用年限的可能，增加翻修几率。由于随访病例数有限，随访时间短，远期效果还值得商榷。
参考文献：
[1] Kuster MS， Wood CA， Stachowiak KS， et al. Joint load considerations intotal knee replacement[J].J Bone Joint Surg（Br），1997，79（3）：109-113.
[2] Pradhan NR.Bale L， Kay P. Salvage revision total knee replacement using the Endo-Model rotating hinge prosthsis[J].Knee，2004，6：469-473.
[3] Cheng CK， Lung CY， Lee YM，et a1.A new approach of designing the tibial baseplate of total knee prostheses.Clin Biomech.1999，14（2）： 112-7.
[4] Ahmed I，Logan M，Alipour F，et al.Autogenous bone grafting of uncontained bony defects of tibia during total knee arthroplasty a 10-year follow up.J Arthroplasty.2008：23（5）：744-750.
[5] Hamel MB，Toth M，Legedza A，et al.Joint replacement surgery in elderly patients with severe osteoarthritis of the hip or knee：decision marking，postoperative recovery，and clinical outcomes[J]Arch Intern Med，2008，168：1430-1440.
[6] Kirby Hitt MD.Anthropometric Measurements of the Human Knee：Correlation To The Sizing of Current Knee Arthroplasty Systems.The Journal Of Bone A and joint Surgery，2003，85A：115-22.
【关键词】膝关节；旋转铰链式关节假体；关节置换
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0086-02
临床上严重畸形的关节炎及严重膝关节创伤所致的膝关节功能障碍的患者逐年增加。此类患者膝关节骨性结构及其周围软组织严重变形，从而给膝关节表面置换带来了困难和挑战，疗效不甚满意，有学者认为此为膝关节表面置换术的禁忌症[1]。初次置换绝大多数畸形可通过软组织平衡技术获得手术成功，但严重膝关节畸形要获得关节稳定就只能提高假体的限制性级别。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2010年2月～2013年5月12例严重膝关节畸形患者，男性4例，女性8例，平均年龄65岁，左膝5例，右膝7例。病种：骨性关节炎7例，类风湿性关节炎3例，创伤性关节炎2例。12例患者均为初次置换，术前均有严重的膝关节疼痛症状及畸形，术前常规拍膝关节正侧位DR片，并进行膝关节HSS评分。我院应用Link公司提供的可旋转铰链式膝关节假体，对12例严重膝关节畸形患者进行了置换，探讨其早期临床疗效。
1.2手术方法：联合阻滞麻醉，取膝关节正中切口，显露关节腔，检查关节面的损伤情况，清理滑膜、骨赘或游离体等，利用髓腔截骨器对股骨髁部及胫骨平台截骨，截髌骨滑槽时注意避免股骨前髁骨折，胫骨平台截骨厚度不超过14mm。对其中1例患者行胫骨骨缺损处进行植骨螺钉固定，安装假体试模，检查膝关节的稳定性、松紧度及下肢力线情况，骨水泥固定假体，安装衬垫，均未行髌骨置换。
1.3术后处理：切口引流48-72小时，广谱抗生素使用3-5天，应用利伐沙班2周，术后即行股四头肌等长收缩，踝关节跖屈及背伸活动，拔除引流管后行CPM被动功能锻炼，起始角度为20°-40°，每日增加10°，1周后扶步行器下地行走，2周拆线出院。
2 结果
12例患者术后膝关节切口均I/甲级愈合，畸形全部矫正，未出现关节积液及感染，未发生下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE），假体松动等术后并发症。12例患者均获得随访，时间为6个月-3年。随访评估标准为膝关节正侧位片及HSS评分。双膝关节正侧位片均未见假体周围出现透亮区，未见假体松动迹象，假体位置良好。置换后10例膝关节疼痛消失，2例患者出现膝前痛（较术前明显减轻）。HSS评分由术前的平均28.75（20-39分），恢复到术后的平均85.58分（80-91分）。膝关节平均活动度由术前无明显活动度，恢复到术后99°（80°～110°）。膝关节内、外翻畸形由术前20-35°，恢复至术后0-13°，屈曲挛缩由术前30-60°，矫正至术后0-10°。所有患者均能不扶助行器而独立行走，并可独立完成上下楼梯等动作。
3 讨论
旋转式铰链膝关节假体具有良好的内在稳定性，股骨假体相对胫骨垫片不但有屈伸活动，还有一定的旋转运动，更符合膝关节的正常生理活动，股骨及胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔内，这就使得应力分散，减少了松动的发生率。选用此类假体无疑会带来相应的并发症，手术时截骨量大，对关节骨的侵袭较大，对日后手术选择余地有限。因此，主要应用在严重内外翻畸形、严重屈曲挛缩畸形、骨性强直、以及伴有严重骨缺损或侧副韧带功能缺陷的膝关节翻修病例[2]。
严重的膝内翻合并屈曲挛缩畸形及反张畸形均存在较为严重的侧副韧带损伤、失用性减弱，加之骨质疏松，以及后关节囊的萎缩，旋转铰链式膝关节假体置换切除软组织较多，假体柄较长，植入髓腔较深，感染的风险较表面膝关节置换大，必须重视感染的预防。膝前痛的发生率较高，随访患者中有2例出现此并发症，考虑为术中对髌骨周围神经去除不彻底。对于本组患者经回顾性分析早期效果满意，可以解除膝关节疼痛、矫正畸形、改善关节功能及提高生活质量，同时我们还应考虑到过分的追求膝关节稳定性的同时也必然带来膝关节运动生物力学的改变，选择此类假体无疑会带来相应的并发症。相关文献证实：在目前临床治疗过程中对于膝关节假体来说，如尺寸过大，可引起骨与假体接触面积不适称，固定强度减弱；同时增加其与膝关节周围韧带特别是内侧副韧带的磨损，伸膝装置前移使伸肌过牵，影响术后屈膝功能，甚至会妨碍切口闭合。如尺寸过小，则因周围缺乏高强度的皮质骨支撑，无法完整覆盖骨截面，易产生内外侧受力不均，造成膝关节内翻或假体下沉，导致手术失败[3、4]；也可导致术后因松质骨覆盖不全，造成失血量增多；还可导致术后聚乙烯、骨水泥磨削侵入松质骨内，造成骨溶解、假体松动[5]。Cheng-CK[6]等在胫骨平台尺寸分布的研究结果显示，国人胫骨平台的截骨面较方圆，而目前市面上进口的人工膝关节及完整胫骨上的测量结果多较扁长，一般进口的人工膝关节无法完整覆盖胫骨截面。目前所用旋转式铰链膝为进口假体，多根据西方人设计，与国人存在一定差异，我们考虑这些假体的应用有降低旋转式铰链膝的使用年限的可能，增加翻修几率。由于随访病例数有限，随访时间短，远期效果还值得商榷。
参考文献：
[1] Kuster MS， Wood CA， Stachowiak KS， et al. Joint load considerations intotal knee replacement[J].J Bone Joint Surg（Br），1997，79（3）：109-113.
[2] Pradhan NR.Bale L， Kay P. Salvage revision total knee replacement using the Endo-Model rotating hinge prosthsis[J].Knee，2004，6：469-473.
[3] Cheng CK， Lung CY， Lee YM，et a1.A new approach of designing the tibial baseplate of total knee prostheses.Clin Biomech.1999，14（2）： 112-7.
[4] Ahmed I，Logan M，Alipour F，et al.Autogenous bone grafting of uncontained bony defects of tibia during total knee arthroplasty a 10-year follow up.J Arthroplasty.2008：23（5）：744-750.
[5] Hamel MB，Toth M，Legedza A，et al.Joint replacement surgery in elderly patients with severe osteoarthritis of the hip or knee：decision marking，postoperative recovery，and clinical outcomes[J]Arch Intern Med，2008，168：1430-1440.
[6] Kirby Hitt MD.Anthropometric Measurements of the Human Knee：Correlation To The Sizing of Current Knee Arthroplasty Systems.The Journal Of Bone A and joint Surgery，2003，85A：115-22.