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摘要：目的：分析门诊处方临床诊断所存在的问题，并探讨有效的解决对策。方法：对2014年1月～2014年12月我院门诊的1932张处方进行回顾性分析，对存在不规范临床诊断的门诊处方加以甄别，计算不规范临床诊断门诊处方的所占比例，并分析发生原因。结果：经分析，61张处方存在临床诊断不规范的问题，所占比例约为3.16%。对门诊处方临床诊断不规范的原因加以分析，具体包括临床诊断不完整、处方存在药品相互作用及配伍禁忌、名称使用不规范、临床准断中欠缺病因及部位、电脑录入错误和处方准断描述过于简单等。结论：严格落实《处方管理办法》、强化医生知识培训与学习、加强处方审核与监督管理等对策，将有助于降低门诊处方临床诊断问题的发生风险，确保患者安全。
关键词：门诊处方 临床诊断 问题 解决对策
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0583-02
依据《处方管理办法》第二条的相关界定，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是临床医生针对患者用药所开具的书面文件，同时也是药师调配药品的重要依据，且具有法律、技术和经济责任。不规范、不合理的临床诊断，将直接对处方质量构成负面影响，并给患者带来不必要的治疗风险。我科针对门诊处方临床诊断所存在的问题进行调查、归纳、分析和总结，并制定了有针对性的解决对策，现将相关经验汇报如下。
1资料与方法
1.1临床资料随机选取2014年1月-2014年12月我院门诊的1932张处方，对所有处方进行回顾性分析，对存在不规范临床诊断的门诊处方加以甄别，计算不规范临床诊断门诊处方的所占比例，并分析发生原因。
1.2结果对1932例门诊处方加以分析，其中61张处方存在临床诊断不规范的问题，所占比例约为3.16%。对门诊处方临床诊断不规范的原因加以分析，如表1所示，具体包括临床诊断不完整、处方存在药品相互作用及配伍禁忌、名称使用不规范、临床准断中欠缺病因及部位、电脑录入错误和处方准断描述过于简单等。
2.具体原因分析
2.1临床诊断不完整经过分析发现，临床诊断不完整最为常见，某些患者因罹患疾病≥2种，临床医生处方中虽采用了2种以上治疗方式，但却未完整的注明所有准断。如医生针对同时罹患高血压和糖尿病的患者，开具了抗高血压和降血糖的药物，处方中却缺乏糖尿病或高血压的相关诊断。
2.2处方存在药品相互作用及配伍禁忌对门诊处方加以分析，处方中存在药品相互作用及配伍禁忌的问题也屡见不鲜。如处方中，同时采用蒙脱石散和头孢克洛进行治疗，二药同服将影响头孢克洛的药效。重复使用同类药物的现象也十分常见，如处方中同时开具赛庚定和西替利嗪，二者均属于抗过敏药品，同时应用将导致用药剂量过大，增加不良反应的发生风险。
2.3名称使用不规范名称使用不规范主要体现在对疾病加以随意简写，如将“化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”。“急性上呼吸道感染”正确的英文缩写为“AURI”，却常被误写为“URI”。依照《处方管理办法》规定，处方中仅可使用药品通用名称，而某些医生却习惯用药品商品名称。
2.4临床准断中欠缺病因及部位处方中的临床诊断欠缺具体病因也十分常见，如处方中仅简单注明“阴道炎”，却未明确具体为“霉菌性阴道炎”或是“细菌性阴道炎”。临床诊断欠缺对部位进行描述，如对于四肢骨折患者，在处方中仅注明“臂部骨折”，却未具体为“尺骨骨折”或是“桡骨骨折”。
2.5电脑录入错误由于就诊量大，很多医生在电脑中录入处方时，常会出现错误，且不易察觉。尤其是针对很多年龄较大医生，计算机操作水平相对较差，电脑录入错误频出。
2.6处方准断描述过于简单处方中的临床诊断描述过于简单，仅就临床症状做出描述，如“发热”、“腹胀”、“腰痛”和“腹痛”等，却未就具体疾病做出诊断，因此难以反映患者的真实疾病状况，导致盲目用药，影响患者治疗的安全性。
3.解决对策
3.1严格落实《处方管理办法》为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药和保障医疗安全，2007年卫生部发布了《处方管理办法》，对处方管理的一般规定、处方的开具、调剂、监督管理和法律责任等均做出了明确规定，各级医疗机构应予以严格落实和执行。如处方书写应字迹清楚，且不得涂改；药品名称应使用规范的中文名称，若无中文名称则可使用规范的英文名称进行书写；临床诊断填写应符合清晰和完整的要求，并与病历记载相一致等。
3.2强化医生知识培训与学习强化医生相关知识的培训和学习，包括医疗基础知识、疾病分类知识和医疗法律知识等。如针对临床医生，可开展ICD-10的相关知识内容的培训，以使医生有效掌握临床诊断的选择原则和书写规范等。此外，针对计算机操作水平较低的医生，也应进行相应的计算机知识培训，从而降低录入错误的发生率。
3.3加强处方审核与监督管理明确药师的工作职能，进而有效发挥药学服务的指导作用。如药师在处方调剂的过程中，应对处方进行仔细审核，如发现临床诊断不规范、不完整，处方用药不合理，欠缺病因及部位等问题时，应立即与醫生进行沟通，并对处方临床诊断问题及时加以纠正。此外，为规范处方临床诊断管理，医院应定期对不合格处方予以院内公布和通告，并建立严格的奖惩制度，提高医生的责任意识，以降低处方临床诊断问题的发生风险，确保患者安全。
关键词：门诊处方 临床诊断 问题 解决对策
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0583-02
依据《处方管理办法》第二条的相关界定，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是临床医生针对患者用药所开具的书面文件，同时也是药师调配药品的重要依据，且具有法律、技术和经济责任。不规范、不合理的临床诊断，将直接对处方质量构成负面影响，并给患者带来不必要的治疗风险。我科针对门诊处方临床诊断所存在的问题进行调查、归纳、分析和总结，并制定了有针对性的解决对策，现将相关经验汇报如下。
1资料与方法
1.1临床资料随机选取2014年1月-2014年12月我院门诊的1932张处方，对所有处方进行回顾性分析，对存在不规范临床诊断的门诊处方加以甄别，计算不规范临床诊断门诊处方的所占比例，并分析发生原因。
1.2结果对1932例门诊处方加以分析，其中61张处方存在临床诊断不规范的问题，所占比例约为3.16%。对门诊处方临床诊断不规范的原因加以分析，如表1所示，具体包括临床诊断不完整、处方存在药品相互作用及配伍禁忌、名称使用不规范、临床准断中欠缺病因及部位、电脑录入错误和处方准断描述过于简单等。
2.具体原因分析
2.1临床诊断不完整经过分析发现，临床诊断不完整最为常见，某些患者因罹患疾病≥2种，临床医生处方中虽采用了2种以上治疗方式，但却未完整的注明所有准断。如医生针对同时罹患高血压和糖尿病的患者，开具了抗高血压和降血糖的药物，处方中却缺乏糖尿病或高血压的相关诊断。
2.2处方存在药品相互作用及配伍禁忌对门诊处方加以分析，处方中存在药品相互作用及配伍禁忌的问题也屡见不鲜。如处方中，同时采用蒙脱石散和头孢克洛进行治疗，二药同服将影响头孢克洛的药效。重复使用同类药物的现象也十分常见，如处方中同时开具赛庚定和西替利嗪，二者均属于抗过敏药品，同时应用将导致用药剂量过大，增加不良反应的发生风险。
2.3名称使用不规范名称使用不规范主要体现在对疾病加以随意简写，如将“化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”。“急性上呼吸道感染”正确的英文缩写为“AURI”，却常被误写为“URI”。依照《处方管理办法》规定，处方中仅可使用药品通用名称，而某些医生却习惯用药品商品名称。
2.4临床准断中欠缺病因及部位处方中的临床诊断欠缺具体病因也十分常见，如处方中仅简单注明“阴道炎”，却未明确具体为“霉菌性阴道炎”或是“细菌性阴道炎”。临床诊断欠缺对部位进行描述，如对于四肢骨折患者，在处方中仅注明“臂部骨折”，却未具体为“尺骨骨折”或是“桡骨骨折”。
2.5电脑录入错误由于就诊量大，很多医生在电脑中录入处方时，常会出现错误，且不易察觉。尤其是针对很多年龄较大医生，计算机操作水平相对较差，电脑录入错误频出。
2.6处方准断描述过于简单处方中的临床诊断描述过于简单，仅就临床症状做出描述，如“发热”、“腹胀”、“腰痛”和“腹痛”等，却未就具体疾病做出诊断，因此难以反映患者的真实疾病状况，导致盲目用药，影响患者治疗的安全性。
3.解决对策
3.1严格落实《处方管理办法》为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药和保障医疗安全，2007年卫生部发布了《处方管理办法》，对处方管理的一般规定、处方的开具、调剂、监督管理和法律责任等均做出了明确规定，各级医疗机构应予以严格落实和执行。如处方书写应字迹清楚，且不得涂改；药品名称应使用规范的中文名称，若无中文名称则可使用规范的英文名称进行书写；临床诊断填写应符合清晰和完整的要求，并与病历记载相一致等。
3.2强化医生知识培训与学习强化医生相关知识的培训和学习，包括医疗基础知识、疾病分类知识和医疗法律知识等。如针对临床医生，可开展ICD-10的相关知识内容的培训，以使医生有效掌握临床诊断的选择原则和书写规范等。此外，针对计算机操作水平较低的医生，也应进行相应的计算机知识培训，从而降低录入错误的发生率。
3.3加强处方审核与监督管理明确药师的工作职能，进而有效发挥药学服务的指导作用。如药师在处方调剂的过程中，应对处方进行仔细审核，如发现临床诊断不规范、不完整，处方用药不合理，欠缺病因及部位等问题时，应立即与醫生进行沟通，并对处方临床诊断问题及时加以纠正。此外，为规范处方临床诊断管理，医院应定期对不合格处方予以院内公布和通告，并建立严格的奖惩制度，提高医生的责任意识，以降低处方临床诊断问题的发生风险，确保患者安全。