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摘要：晕厥是临床常见症状，其中反射性晕厥（Reflex syncope）占70% ～80%，是最常见的晕厥类型。直立倾斜试验（head-up tilt test HUTT）是目前诊断反射性晕厥的重要方法，能明确患者具体晕厥病因，并进一步分类细化诊断分型。目前国内对个体化的治疗、疗效评价及预后判断尚无统一系统性的分析，缺乏全国性的诊疗指南或指导意见。
关键词： 反射性晕厥;直立倾斜试验;密切随访
【中图分类号】R-01 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-298-01
晕厥是一种常见病症，该病间断发作，病因受到多方因素影响，导致诊断相对而言比较困难，发作可能导致严重的创伤，在心理上给患者带来恐惧和焦虑，严重影响其生活质量。
1907年 Gowers首次提出"vaso-vagal用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一系列不适症状，并命名为 “不明原因晕厥”。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响，1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。1932年Lewis重新定义了血管迷走性晕厥强调血管（vaso）与迷走神经（vagal）都参与。欧洲心脏病学会于2018年3月19日，ESC 颁布了第4版晕厥诊断与管理指南（以下简称《2018 年指南》），并同步发表于《欧洲心脏杂志》上。晕厥的发病率有明显的年龄和性别差异，青少年和老年人是高发人群，女性较男性发病率高。在美国，晕厥大约占住院患者的6% 和急诊患者的1%-3%，20%-50% 的成人一生中都经历1 次或2 次晕厥。晕厥的发病率存在2 个高峰年龄组，分别为青少年和老年，占所有儿科急诊患儿的1%。在这些晕厥事件中除了小部分能够得到明确诊断，其余的患者只能被划入 “不明原因晕厥”，事实上其中的大部分患者都属于反射性晕厥。
临床上不明原因晕厥患者，70-80%以上是由反射性晕厥引起，包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥、颈动脉窦敏感综合征等。直立倾斜实验作为近年来发展起来的一种新型检查方法，原理是通过诱发晕厥而做出诊断，并进一步作出明确分型，是目前公认的诊断反射性晕厥的主要手段。为了规范我国HUTT 的检查方法，提高相关类型晕厥的诊断水平，中国心脏联盟晕厥、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会携手中国循环杂志社等多家专业机构组织及相关领域专家，于2016年讨论并制定了《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》，规范我国直立倾斜实验方法、诊断标准、适应症及禁忌症，期望提高相关类型晕厥的诊断水平。
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复。晕厥最常见的原因有心源性、脑源性和反射性。反射性晕厥指各种刺激通过神经反射，引起血管扩张及心动过缓，表现为短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。由于此类晕厥的发生机制不同，表现形式各异，所以，早期诊断并对晕厥患者及时进行危险分层，筛选出高危患者，显得十分重要。近2-3年来我国针对反射性晕厥的防治工作虽然取得了长足的进步，但尚未实现动态评估，缺乏心理辅导，患者得不到规范化的治疗及康复;随访管理执行不足，未能在个体化治疗、随访、评估上形成统一认识。因此，在预防、教育、治疗、管理等各个环节存在诸多迫切需要解决的问题。
反射性晕厥的患者，自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加。特别是在伴有异丙肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。通过HUTT明确诊断后，针对不同分型的患者进行健康宣教和适当锻炼、改善生活习惯、注意预防诱因等积极干预后，可大大降低晕厥危害的发生;由于反射性晕厥是一种自主神经系统暂时的功能失调，一般无器质性疾病，如能早起诊断并进行干预，一般预后较好，所以及时正确的诊断是最为重要的。对于随访中出现复发的患者，复查HUTT并进一步对患者进行危险分层评估，制定下一步治疗方案。通过密切随访、必要的复查、临床治疗，综合评估HUTT对反射性晕厥的个体化治疗的可行性及对反射性晕厥患者的疗效评价及预后判断的价值。
对反射性晕厥患者，目前国内尚无统一治疗方案及防治标准，但多数共识是以预防为主，因此最为重要的是及时诊断及危险分层，给予患者明晰的报告解读，及时的心理辅导，适时的健康教育，以期达到预防晕厥复发和相关损伤，改善患者预后的目的。如能在在检查后的3个月、6个月、12个月分别对患者进行随访，加强干预，应该可获得较好预后。随访方式可以是面诊，微信、电话随访等方式，收集患者诊疗维度、心理维度、生理维度和社会维度等多维度数据和患者的评价反馈，评估早期干预对患者预后的影响。
基于反射性晕厥的预后相对良好，对于首次发作初诊的患者，推荐首选的均是非药物治疗。药物治疗的指征，以往并没有统一的意见。儿童VVS及POTS的治疗应该以减少或避免症状发作，提高患儿的生活质量为目标。因此，"共识"中建议反复发作（VVS患儿）、症状严重干扰生活（POTS患儿）、有外伤风险或者经过非药物治疗效果不佳者应考虑药物治疗。症状对患者生活的影响程度难以用量化的标准统一划定，因此，对于"反复发作"的次数以及"症状严重干扰生活"的判定，应结合患者的主观体验、客观检查的结果和接诊医生的临床经验综合评价，并不一定拘泥于统一标准。对于起搏器植入及手术治疗，需要与临床科室相关医师进行充分沟通，结合患者年龄、基础疾病、合并症等进行综合判断。
通过对患者诊疗维度、心理维度、生理维度和社会维度等多维度收集临床数据、随访数据和患者的评价反馈，统计指标，通过多学科联动，对防治体系进一步优化，并通过密切随访跟踪，评估诊疗效果，建立具有专病特色的临床数据及随访效果评价体系，为晕厥的防治、患者的随访标准建立提供依据。一方面，及时对晕厥患者明確诊断，可以减少不必要的检查花费及较多住院时间;另一方面，可大大改善患者由于恐惧晕厥发生对日常生活的影响，也可减轻不必要的经济压力及心理压力;第三，针对诊断明确的患者，采取相应措施适当保护干预，随访评估，可减少和防止不必要的意外和伤害，改善患者的生活质量，减少住院率，降低死亡率，节约医疗资源。通过密切随访评估为临床患者的精准治疗提供参考依据。大力推广及宣传，加强公众对反射性晕厥的了解，使更多的反射性晕厥患者回流到医院相关专业科室，加强HUTT检查的普及和推广，加大诊断及治疗力度，可收集更多有益数据，为晕厥的发生及分型获得重要参考，通过大样本数据的病因及诱因的分析分型，可为众多患者、家庭及学校提供意见和参考。因此，直立倾斜试验及密切随访作为反射性晕厥患者疗效评价及预后判断有重要意义。
参考文献：
[1]刘桂芝、王彦兹等《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见践行体会》。实用心电学杂志，第27卷第5 期 2018年10月。
[2]薛莹，安新江等《基础直立倾斜试验阳性患儿晕厥的相关危险因素分析》。河北医学第24卷第8期2018 年8月。
[3]姜雪，刘悦等，《年龄和性别对直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥结果的影响》。中国循环杂志2014年9月第29卷第9期。
[4]张雪婷《12～13岁青少年在直立倾斜试验中心血管及自主神经反应的研究》[D]。北京体育大学，2013。
[5]Hamrefors V，Spahic JM，Nilsson Detal.Syndromes of orthostatic intolerance and syncope in young adults[J].OpenHeart，2017，4（ 1） ： e000585.
关键词： 反射性晕厥;直立倾斜试验;密切随访
【中图分类号】R-01 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-298-01
晕厥是一种常见病症，该病间断发作，病因受到多方因素影响，导致诊断相对而言比较困难，发作可能导致严重的创伤，在心理上给患者带来恐惧和焦虑，严重影响其生活质量。
1907年 Gowers首次提出"vaso-vagal用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一系列不适症状，并命名为 “不明原因晕厥”。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响，1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。1932年Lewis重新定义了血管迷走性晕厥强调血管（vaso）与迷走神经（vagal）都参与。欧洲心脏病学会于2018年3月19日，ESC 颁布了第4版晕厥诊断与管理指南（以下简称《2018 年指南》），并同步发表于《欧洲心脏杂志》上。晕厥的发病率有明显的年龄和性别差异，青少年和老年人是高发人群，女性较男性发病率高。在美国，晕厥大约占住院患者的6% 和急诊患者的1%-3%，20%-50% 的成人一生中都经历1 次或2 次晕厥。晕厥的发病率存在2 个高峰年龄组，分别为青少年和老年，占所有儿科急诊患儿的1%。在这些晕厥事件中除了小部分能够得到明确诊断，其余的患者只能被划入 “不明原因晕厥”，事实上其中的大部分患者都属于反射性晕厥。
临床上不明原因晕厥患者，70-80%以上是由反射性晕厥引起，包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥、颈动脉窦敏感综合征等。直立倾斜实验作为近年来发展起来的一种新型检查方法，原理是通过诱发晕厥而做出诊断，并进一步作出明确分型，是目前公认的诊断反射性晕厥的主要手段。为了规范我国HUTT 的检查方法，提高相关类型晕厥的诊断水平，中国心脏联盟晕厥、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会携手中国循环杂志社等多家专业机构组织及相关领域专家，于2016年讨论并制定了《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》，规范我国直立倾斜实验方法、诊断标准、适应症及禁忌症，期望提高相关类型晕厥的诊断水平。
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复。晕厥最常见的原因有心源性、脑源性和反射性。反射性晕厥指各种刺激通过神经反射，引起血管扩张及心动过缓，表现为短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。由于此类晕厥的发生机制不同，表现形式各异，所以，早期诊断并对晕厥患者及时进行危险分层，筛选出高危患者，显得十分重要。近2-3年来我国针对反射性晕厥的防治工作虽然取得了长足的进步，但尚未实现动态评估，缺乏心理辅导，患者得不到规范化的治疗及康复;随访管理执行不足，未能在个体化治疗、随访、评估上形成统一认识。因此，在预防、教育、治疗、管理等各个环节存在诸多迫切需要解决的问题。
反射性晕厥的患者，自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加。特别是在伴有异丙肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。通过HUTT明确诊断后，针对不同分型的患者进行健康宣教和适当锻炼、改善生活习惯、注意预防诱因等积极干预后，可大大降低晕厥危害的发生;由于反射性晕厥是一种自主神经系统暂时的功能失调，一般无器质性疾病，如能早起诊断并进行干预，一般预后较好，所以及时正确的诊断是最为重要的。对于随访中出现复发的患者，复查HUTT并进一步对患者进行危险分层评估，制定下一步治疗方案。通过密切随访、必要的复查、临床治疗，综合评估HUTT对反射性晕厥的个体化治疗的可行性及对反射性晕厥患者的疗效评价及预后判断的价值。
对反射性晕厥患者，目前国内尚无统一治疗方案及防治标准，但多数共识是以预防为主，因此最为重要的是及时诊断及危险分层，给予患者明晰的报告解读，及时的心理辅导，适时的健康教育，以期达到预防晕厥复发和相关损伤，改善患者预后的目的。如能在在检查后的3个月、6个月、12个月分别对患者进行随访，加强干预，应该可获得较好预后。随访方式可以是面诊，微信、电话随访等方式，收集患者诊疗维度、心理维度、生理维度和社会维度等多维度数据和患者的评价反馈，评估早期干预对患者预后的影响。
基于反射性晕厥的预后相对良好，对于首次发作初诊的患者，推荐首选的均是非药物治疗。药物治疗的指征，以往并没有统一的意见。儿童VVS及POTS的治疗应该以减少或避免症状发作，提高患儿的生活质量为目标。因此，"共识"中建议反复发作（VVS患儿）、症状严重干扰生活（POTS患儿）、有外伤风险或者经过非药物治疗效果不佳者应考虑药物治疗。症状对患者生活的影响程度难以用量化的标准统一划定，因此，对于"反复发作"的次数以及"症状严重干扰生活"的判定，应结合患者的主观体验、客观检查的结果和接诊医生的临床经验综合评价，并不一定拘泥于统一标准。对于起搏器植入及手术治疗，需要与临床科室相关医师进行充分沟通，结合患者年龄、基础疾病、合并症等进行综合判断。
通过对患者诊疗维度、心理维度、生理维度和社会维度等多维度收集临床数据、随访数据和患者的评价反馈，统计指标，通过多学科联动，对防治体系进一步优化，并通过密切随访跟踪，评估诊疗效果，建立具有专病特色的临床数据及随访效果评价体系，为晕厥的防治、患者的随访标准建立提供依据。一方面，及时对晕厥患者明確诊断，可以减少不必要的检查花费及较多住院时间;另一方面，可大大改善患者由于恐惧晕厥发生对日常生活的影响，也可减轻不必要的经济压力及心理压力;第三，针对诊断明确的患者，采取相应措施适当保护干预，随访评估，可减少和防止不必要的意外和伤害，改善患者的生活质量，减少住院率，降低死亡率，节约医疗资源。通过密切随访评估为临床患者的精准治疗提供参考依据。大力推广及宣传，加强公众对反射性晕厥的了解，使更多的反射性晕厥患者回流到医院相关专业科室，加强HUTT检查的普及和推广，加大诊断及治疗力度，可收集更多有益数据，为晕厥的发生及分型获得重要参考，通过大样本数据的病因及诱因的分析分型，可为众多患者、家庭及学校提供意见和参考。因此，直立倾斜试验及密切随访作为反射性晕厥患者疗效评价及预后判断有重要意义。
参考文献：
[1]刘桂芝、王彦兹等《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见践行体会》。实用心电学杂志，第27卷第5 期 2018年10月。
[2]薛莹，安新江等《基础直立倾斜试验阳性患儿晕厥的相关危险因素分析》。河北医学第24卷第8期2018 年8月。
[3]姜雪，刘悦等，《年龄和性别对直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥结果的影响》。中国循环杂志2014年9月第29卷第9期。
[4]张雪婷《12～13岁青少年在直立倾斜试验中心血管及自主神经反应的研究》[D]。北京体育大学，2013。
[5]Hamrefors V，Spahic JM，Nilsson Detal.Syndromes of orthostatic intolerance and syncope in young adults[J].OpenHeart，2017，4（ 1） ： e000585.