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【摘要】 目的：评价雷珠单抗玻璃体腔注射联合黄斑格栅光凝治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）性黄斑水肿的疗效及安全性。方法：按照纳入标准收集BRVO性黄斑水肿患者44例44只眼，所有患者均常规行矫正视力、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、眼压、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影及光学相干断层扫描检查。根据不同的治疗方法，将患者分为雷珠单抗联合激光光凝治疗组（试验组）和单纯激光光凝组（对照组），每组22只眼。随访期间采用治疗前相同的设备和方法行相关检查。随访6个月，对比分析两组患者治疗前后视力、黄斑中心视网膜厚度（CRT）的变化情况。结果：末次随访时，试验组、对照组患者较治疗前视力预后有效率分别为63.6%、31.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照组患者CRT较治疗前分别减少了（126.2±54.6）、（60.7±21.6）?m，与治疗前的CRT比较差异均有统计学意义（t=9.98、11.00，P<0.05）。结论：雷珠单抗玻璃体腔注射联合黄斑格栅光凝治疗BRVO性黄斑水肿可以减轻黄斑水肿，提高视力。
【关键词】 视网膜静脉阻塞； 雷珠单抗； 激光光凝
视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion， BRVO）是常见的视网膜血管疾病，其并发的黄斑水肿可导致患者视力严重下降[1]。黄斑格栅样激光光凝是经典的治疗方法，可减少血管渗漏，改善黄斑血液循环，减轻黄斑水肿；但患者视力恢复缓慢且不明显，另外激光光凝造成视网膜组织的损伤，故该疗法具有一定的局限性[2-5]。近年来，抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物玻璃体腔注射治疗黄斑水肿取得一定的疗效，代表药物雷珠单抗，可使患者视力明显提高，应用越来越广泛；但其效果并不持久，需多次重复注射治疗，增加了眼内炎等相关并发症的风险。因此，黄斑格栅激光光凝联合玻璃体腔药物注射成为目前治疗的趋势。为分析联合治疗的疗效及安全性，笔者对一组BRVO继发黄斑水肿的患者进行了玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝或单纯黄斑格栅样光凝治疗，并随访观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，收集2013年
10月-2015年3月在本院就诊，并临床确诊为BRVO性黄斑水肿的患者44例44只眼。纳入研究的44例44只眼中，男24例，女20例，均为单眼发病；年龄33～77岁，平均（54.6±7.8）岁；病程0.5～11个月，平均（4.8±1.5）个月。根据医师的治疗经验，对患者行雷珠单抗玻璃体腔注射联合黄斑格栅光凝治疗（试验组），或单纯黄斑格栅光凝治疗（对照组）。试验组男14例14只眼，女8例8只眼，平均年龄57.5岁，平均矫正视力（0.27±0.12），平均中心凹视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）为（425.3±42.7）?m；对照组男11例11只
眼，女11例11只眼，平均年龄53.4岁，平均矫正视力（0.21±0.15），平均CRT为（418.8±35.8）?m。两组患者的年龄、视力及CRT比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前均被告知治疗目的和治疗后可能发生的并发症，并签署治疗知情同意书。
1.2 纳入标准 （1）患眼从有症状开始至进入本研究视力无改善；（2）直接或间接检眼镜证实黄斑弥漫性或囊样水肿；（3）荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查晚期见波及黄斑区中心凹的视网膜荧光素渗漏及积存；（4）光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示黄斑区神经上皮层增厚或伴囊样水肿，CRT≥250 μm[6]。排除白内障或其他屈光间质混浊影响眼底检查者、青光眼或高眼压病史者、患有其他影响视力的视网膜疾患者，以及接受过眼内注射、激光光凝及内眼手术者。
1.3 检查方法 所有患者均常规行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。FFA检查采用日本Topcon视网膜照相机（型号：TRC-50DX），OCT检查采用德国海德堡SPECTRALIS OCT。眼底检查可见患眼视网膜分支静脉回流区浅层点片状出血，波及黄斑，部分静脉管壁白鞘、闭塞；FFA检查见视网膜分支静脉管壁着染，斑点状出血遮挡背景荧光及毛细血管荧光渗漏，和/或伴片状无灌注区，黄斑区均存在不同程度的荧光积存；OCT检查显示黄斑区视网膜均有不同程度的水肿、增厚，内层囊腔样液性暗区。
1.4 治疗方法 玻璃体腔注射由同一医生按常规治疗方法进行，严格遵循眼内手术规范。治疗前3 d常规点用抗生素滴眼液，连续3 d；术中0.05%盐酸丙美卡因表面麻醉，常规消毒、铺巾，开睑器开睑；5%聚维酮碘溶液消毒结膜囊90 s，冲洗结膜囊3～4次；1 mL注射器抽取雷珠单抗注射液0.05 mL（0.5 mg），于角巩膜缘后3.5 mm处睫状体扁平部进针，玻璃体腔内见针后缓慢注药。注射完毕后出针后棉棒轻压针口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，并用无菌纱布遮盖术眼[7]。
注射后1周内行黄斑格栅光凝。黄斑格栅光凝由同一医生完成，采用蔡司公司VISULAS STrion多波长激光机，选择波长561 nm的黄激光行黄斑格栅样激光光凝治疗。激光参数：光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，能量100～150 mW，光斑间距1.0～1.5个
光斑直径，光凝斑3～4排，呈“C”性排列，产生Ⅰ～Ⅱ级光斑反应。伴有明显毛细血管无灌注区者，同时采用波长532 nm的绿激光行病变区域播散性激光光凝；伴有局部出血者，同时采用波长659 nm的红激光行病变区域播散性激光光凝。激光参数：光斑200～400 ?m，曝光时间0.2 s，能量150～400 mW，Ⅱ～Ⅲ级光斑反应，光斑间距1.0～1.5个光斑直径。 1.5 评价标准 患者分别于治疗后1周，1、2、3、6个月进行眼部检查，随访6个月。随访期间采用治疗前相同的设备和方法行相关检查，记录BCVA、眼压、眼底情况及CRT变化。治疗后1个月，FFA检查显示视网膜存在大于5个视盘直径的无灌注区者，则补充该区域的播散性视网膜光凝。以末次随访时判定疗效，观察两组患者治疗前后视力、CRT的变化情况，分析治疗效果及并发症发生情况。
1.6 疗效判断标准 国际标准视力表检查视力提高≥2行为有效，增减≤1行为稳定，降低≥2行为恶化。治疗前视力不及0.1者，每增减0.02为提高或降低。
1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效的比较 末次随访时，试验组视力提高14只眼（63.6%）；视力稳定7只眼（31.8%）；视力下降1只眼（4.5%）。对照组22只眼中，视力提高7只眼（31.8%）；视力稳定12只眼（54.5%）；视力下降3只眼（13.6%）。试验组、对照组患者较治疗前视力预后有效率分别为63.6%、31.8%，两组有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.46，P<0.05）。
2.2 两组CRT的比较 末次随访时，试验组、对照组患者CRT较治疗前分别减少了（126.2±54.6）、（60.7±21.6）?m，与治疗前的CRT比较差异均有统计学意义（t=9.98、11.00，P<0.05），见表1。
2.3 不良反应情况 随访时间内患者均未发生与药物和激光光凝有关的眼部和全身严重不良反应。
3 讨论
黄斑区水肿是引起视网膜分支静脉阻塞（BRVO）患者视力下降甚至丧失的重要原因，其发生与VEGF浓度明显升高有关[8-9]。VEGF表达增加引起血-视网膜屏障破坏，视网膜毛细血管通透性增加，从而导致黄斑水肿发生。本组患者FFA检查显示黄斑区荧光素渗漏和积存，OCT检查可见黄斑区视网膜增厚，呈蜂窝或囊样外观，均符合黄斑水肿的表现特征，诊断明确。
黄斑格栅激光光凝是传统的治疗BRVO黄斑水肿的方法，可提高60%患者的视力[10]。激光光凝可以控制黄斑水肿，减少视力丧失的风险，其作用机制为激光能量被视网膜色素上皮（RPE）的黑色素吸收，破坏了部分光感受器，使光凝斑处的组织粘连，水肿的视网膜更靠近脉络膜毛细血管层，得到丰富的血液供应，促进水肿吸收和功能恢复[11]。同时，RPE-光感受器的破坏导致视网膜内皮氧化增强，从而引起视网膜血管收缩、渗漏减少[12]。本研究中，经激光光凝治疗的患者，视力稳定者占大多数（54.5%），说明激光治疗可以控制黄斑水肿发展；但仍有部分患者视力下降（13.6%），治疗效果的不同可能与病程及水肿范围、水肿程度不同有关。国外研究也证实，对一些顽固性黄斑水肿，如弥漫性黄斑水肿，激光治疗效果欠佳[13]。近年来抗VEGF药物雷珠单抗对治疗黄斑水肿显示出良好的效果。它通过抑制VEGF表达、降低血管通透性来减轻黄斑水肿，使黄斑区视网膜情况改善，从而改善视力；同时还能抑制新生血管形成，减少并发症发生；但因其作用时间较短，需多次重复注射。研究显示，每个月1次雷珠单抗球内注射，连续注射6个月后，BVCA及CRT均较治疗前有明显改善。经再次注射或格栅光凝可以巩固疗效，大部分患者视力都有提高并可维持至少半年[14-16]。
单纯的格栅样激光治疗对持续性的黄斑水肿效果不佳，玻璃体腔内注射药物又需要多次注射，增加了并发症的发生，故联合治疗成为目前的治疗趋势。联合治疗可以提高疗效，明显减轻黄斑水肿程度；减少玻璃体腔注药次数，降低并发症风险。Azad等[17]报道证实，玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅激光光凝治疗BRVO合并黄斑水肿，较单纯激光光凝能更有效减轻水肿，获得更好的视力。本研究选用玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝，结果显示经联合治疗后，黄斑水肿患者的视网膜厚度明显降低，视力提高，治疗有效率明显高于单纯激光光凝治疗，这与文献[18-20]报道相似。联合治疗的患者视力提高优于单纯激光治疗，可能是由于雷珠单抗注射后黄斑水肿减轻，从而降低了激光能量，减少了激光对黄斑区视网膜神经细胞的损害[17]。另一方面，激光光凝促进视网膜水肿及出血吸收，破坏光感受器，封闭扩张的毛细血管，减少视网膜耗氧量，减少血管渗漏，稳定视功能[21-23]。两者联合治疗可最大限度保存黄斑区视网膜神经细胞的功能，有效保护患者中心视力，且可减少患者再注射的感染风险，降低医疗费用，达到最优治疗效果。
总之，玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝治疗黄斑水肿，可以明显减轻水肿，有效提高视力，其疗效优于单纯黄斑格栅激光光凝治疗；治疗过程中无相关并发症，是一种安全有效的治疗方法。但本研究样本量较小，随访时间尚短，且未排除不同病程对疗效的干扰，有关治疗后的长期效果，还需前瞻性、大样本的研究验证。
参考文献
[1] Karia N. Retinal vein occlusion：pathophysiology and treatment options[J].Clin Ophthalmol， 2010，4（7）：809-816.
[2] Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The central vein occlusion study group M report[J].Ophthalmology， 1995，102（10）：1425-1433.
[3] Ohashi H， Oh H， Nishiwaki H， et al. Delayed absorption of macular edema accompanying serous retinal detachment after grid laser treatment in patients with branch retinal vein occlusion[J]. Ophthalmology，2004，111（11）：2050-2056. [4] Esrick E， Subramanian M L， Heier J S， et al. Multiple laser treatments for macular edema attributable to branch retinal vein occlusion[J].Am J Ophthalmol，2005，139（4）：653-657.
[5]彭晓燕，张永鹏. 糖尿病视网膜病变的治疗趋势[J].眼科，2011，20（4）：217-221.
[6] Campochiaro P A， Heier J S， Feiner L， et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion： six-month primary end point results of a phase Ⅲ study[J].Ophthalmol，2010，117（6）： 1102-1112.
[7] Campochiaro P A， Hafiz G， Shah S M， et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions： implication of VEGF as a critical stimulator[J]. Molecular Therapy，2008， 16（4）： 791-799.
[8]惠延年.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：177-178.
[9] Noma H， Funatsu H，Yamasaki M， et al. Pathogenesis of macular edema with branch retinal vein occlusion and intraocular levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6[J]. Am J Ophthalmol， 2005，140（2）：256-261.
[10] Patz A. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol，1984，98（3）：374-375.
[11] Hayreh S S， Zinnerman M B， Podhajsky P. Hematologic abnormalities associated with various types of retinal vein occlusion[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240（3）：180-196.
[12] Audren F， Erginay A， Haouchine B， et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema：6-month results of a prospective controlled trial[J]. Acta Ophthalmol Scand，2006，84（5）：624-630.
[13] Lee C M， Olk R J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema： long-term visual results[J]. Ophthalmology，1991，98（10）：1594-1602.
[14] Pece A，Isola V， Piermarocchi S， et al. Efficacy and safety of anti-vascular endothelial growth factor（VEGF） therapy with intravitreal ranibizumab（Lucentis） for naive retinal vein occlusion：1-year follow-up[J]. Br J Ophthalmol， 2011，95（1）：56-68.
[15] Brown D M， Campochiaro P A， Bhisitkul R B， et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion： twelve-month outcomes of a phase Ⅲ study[J]. Ophthalmology，2011，118（5）：2041-2049.
[16] Pai S A， Shetty R， Vijayan P B， et al. Clinical， anatomic， and electrophysiologic evaluation following intravitreal bevacizumab for macular edema in retinal vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol，2007，143 （4）：601-606.
[17] Azad R， Vivek K， Sharma Y， et al. Ranibizumab as an adjunct to laser for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion[J]. Indian J Ophthalmol，2012，60（4）： 263-266.
[18]郑红梅，邢怡桥，陈长征，等. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab联合格栅样激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿疗效观察[J].中华眼底病杂志，2012，28（5）：472-476.
[19] Mitchell P， Bandello F， Schmidt-Erfurth U， et al. The RESTORE study： ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema[J]. Ophthalmol，2011， 118（4）：615-625.
[20]解正高，陈放，朱俊，等. BRVO合并黄斑水肿治疗中ranibizumab与黄斑格栅样光凝的联合应用[J].中华实验眼科杂志，2015，33（6）：511-512.
[21]宗巧梅.激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿21例[J].陕西医学杂志，2015，44（3）：334-335.
[22]李小霞，游志鹏.视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展[J].实用临床医学：江西， 2015，16（3）：98-101.
[23]杨雪艳， 何锦贤， 梁先军，等.Lucentis联合黄斑区格栅样光凝治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床观察[J].临床眼科杂志，2015，23（1）：39-42.
（收稿日期：2015-11-09） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 视网膜静脉阻塞； 雷珠单抗； 激光光凝
视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion， BRVO）是常见的视网膜血管疾病，其并发的黄斑水肿可导致患者视力严重下降[1]。黄斑格栅样激光光凝是经典的治疗方法，可减少血管渗漏，改善黄斑血液循环，减轻黄斑水肿；但患者视力恢复缓慢且不明显，另外激光光凝造成视网膜组织的损伤，故该疗法具有一定的局限性[2-5]。近年来，抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物玻璃体腔注射治疗黄斑水肿取得一定的疗效，代表药物雷珠单抗，可使患者视力明显提高，应用越来越广泛；但其效果并不持久，需多次重复注射治疗，增加了眼内炎等相关并发症的风险。因此，黄斑格栅激光光凝联合玻璃体腔药物注射成为目前治疗的趋势。为分析联合治疗的疗效及安全性，笔者对一组BRVO继发黄斑水肿的患者进行了玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝或单纯黄斑格栅样光凝治疗，并随访观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，收集2013年
10月-2015年3月在本院就诊，并临床确诊为BRVO性黄斑水肿的患者44例44只眼。纳入研究的44例44只眼中，男24例，女20例，均为单眼发病；年龄33～77岁，平均（54.6±7.8）岁；病程0.5～11个月，平均（4.8±1.5）个月。根据医师的治疗经验，对患者行雷珠单抗玻璃体腔注射联合黄斑格栅光凝治疗（试验组），或单纯黄斑格栅光凝治疗（对照组）。试验组男14例14只眼，女8例8只眼，平均年龄57.5岁，平均矫正视力（0.27±0.12），平均中心凹视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）为（425.3±42.7）?m；对照组男11例11只
眼，女11例11只眼，平均年龄53.4岁，平均矫正视力（0.21±0.15），平均CRT为（418.8±35.8）?m。两组患者的年龄、视力及CRT比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗前均被告知治疗目的和治疗后可能发生的并发症，并签署治疗知情同意书。
1.2 纳入标准 （1）患眼从有症状开始至进入本研究视力无改善；（2）直接或间接检眼镜证实黄斑弥漫性或囊样水肿；（3）荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查晚期见波及黄斑区中心凹的视网膜荧光素渗漏及积存；（4）光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示黄斑区神经上皮层增厚或伴囊样水肿，CRT≥250 μm[6]。排除白内障或其他屈光间质混浊影响眼底检查者、青光眼或高眼压病史者、患有其他影响视力的视网膜疾患者，以及接受过眼内注射、激光光凝及内眼手术者。
1.3 检查方法 所有患者均常规行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。FFA检查采用日本Topcon视网膜照相机（型号：TRC-50DX），OCT检查采用德国海德堡SPECTRALIS OCT。眼底检查可见患眼视网膜分支静脉回流区浅层点片状出血，波及黄斑，部分静脉管壁白鞘、闭塞；FFA检查见视网膜分支静脉管壁着染，斑点状出血遮挡背景荧光及毛细血管荧光渗漏，和/或伴片状无灌注区，黄斑区均存在不同程度的荧光积存；OCT检查显示黄斑区视网膜均有不同程度的水肿、增厚，内层囊腔样液性暗区。
1.4 治疗方法 玻璃体腔注射由同一医生按常规治疗方法进行，严格遵循眼内手术规范。治疗前3 d常规点用抗生素滴眼液，连续3 d；术中0.05%盐酸丙美卡因表面麻醉，常规消毒、铺巾，开睑器开睑；5%聚维酮碘溶液消毒结膜囊90 s，冲洗结膜囊3～4次；1 mL注射器抽取雷珠单抗注射液0.05 mL（0.5 mg），于角巩膜缘后3.5 mm处睫状体扁平部进针，玻璃体腔内见针后缓慢注药。注射完毕后出针后棉棒轻压针口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，并用无菌纱布遮盖术眼[7]。
注射后1周内行黄斑格栅光凝。黄斑格栅光凝由同一医生完成，采用蔡司公司VISULAS STrion多波长激光机，选择波长561 nm的黄激光行黄斑格栅样激光光凝治疗。激光参数：光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，能量100～150 mW，光斑间距1.0～1.5个
光斑直径，光凝斑3～4排，呈“C”性排列，产生Ⅰ～Ⅱ级光斑反应。伴有明显毛细血管无灌注区者，同时采用波长532 nm的绿激光行病变区域播散性激光光凝；伴有局部出血者，同时采用波长659 nm的红激光行病变区域播散性激光光凝。激光参数：光斑200～400 ?m，曝光时间0.2 s，能量150～400 mW，Ⅱ～Ⅲ级光斑反应，光斑间距1.0～1.5个光斑直径。 1.5 评价标准 患者分别于治疗后1周，1、2、3、6个月进行眼部检查，随访6个月。随访期间采用治疗前相同的设备和方法行相关检查，记录BCVA、眼压、眼底情况及CRT变化。治疗后1个月，FFA检查显示视网膜存在大于5个视盘直径的无灌注区者，则补充该区域的播散性视网膜光凝。以末次随访时判定疗效，观察两组患者治疗前后视力、CRT的变化情况，分析治疗效果及并发症发生情况。
1.6 疗效判断标准 国际标准视力表检查视力提高≥2行为有效，增减≤1行为稳定，降低≥2行为恶化。治疗前视力不及0.1者，每增减0.02为提高或降低。
1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效的比较 末次随访时，试验组视力提高14只眼（63.6%）；视力稳定7只眼（31.8%）；视力下降1只眼（4.5%）。对照组22只眼中，视力提高7只眼（31.8%）；视力稳定12只眼（54.5%）；视力下降3只眼（13.6%）。试验组、对照组患者较治疗前视力预后有效率分别为63.6%、31.8%，两组有效率比较差异有统计学意义（ 字2=4.46，P<0.05）。
2.2 两组CRT的比较 末次随访时，试验组、对照组患者CRT较治疗前分别减少了（126.2±54.6）、（60.7±21.6）?m，与治疗前的CRT比较差异均有统计学意义（t=9.98、11.00，P<0.05），见表1。
2.3 不良反应情况 随访时间内患者均未发生与药物和激光光凝有关的眼部和全身严重不良反应。
3 讨论
黄斑区水肿是引起视网膜分支静脉阻塞（BRVO）患者视力下降甚至丧失的重要原因，其发生与VEGF浓度明显升高有关[8-9]。VEGF表达增加引起血-视网膜屏障破坏，视网膜毛细血管通透性增加，从而导致黄斑水肿发生。本组患者FFA检查显示黄斑区荧光素渗漏和积存，OCT检查可见黄斑区视网膜增厚，呈蜂窝或囊样外观，均符合黄斑水肿的表现特征，诊断明确。
黄斑格栅激光光凝是传统的治疗BRVO黄斑水肿的方法，可提高60%患者的视力[10]。激光光凝可以控制黄斑水肿，减少视力丧失的风险，其作用机制为激光能量被视网膜色素上皮（RPE）的黑色素吸收，破坏了部分光感受器，使光凝斑处的组织粘连，水肿的视网膜更靠近脉络膜毛细血管层，得到丰富的血液供应，促进水肿吸收和功能恢复[11]。同时，RPE-光感受器的破坏导致视网膜内皮氧化增强，从而引起视网膜血管收缩、渗漏减少[12]。本研究中，经激光光凝治疗的患者，视力稳定者占大多数（54.5%），说明激光治疗可以控制黄斑水肿发展；但仍有部分患者视力下降（13.6%），治疗效果的不同可能与病程及水肿范围、水肿程度不同有关。国外研究也证实，对一些顽固性黄斑水肿，如弥漫性黄斑水肿，激光治疗效果欠佳[13]。近年来抗VEGF药物雷珠单抗对治疗黄斑水肿显示出良好的效果。它通过抑制VEGF表达、降低血管通透性来减轻黄斑水肿，使黄斑区视网膜情况改善，从而改善视力；同时还能抑制新生血管形成，减少并发症发生；但因其作用时间较短，需多次重复注射。研究显示，每个月1次雷珠单抗球内注射，连续注射6个月后，BVCA及CRT均较治疗前有明显改善。经再次注射或格栅光凝可以巩固疗效，大部分患者视力都有提高并可维持至少半年[14-16]。
单纯的格栅样激光治疗对持续性的黄斑水肿效果不佳，玻璃体腔内注射药物又需要多次注射，增加了并发症的发生，故联合治疗成为目前的治疗趋势。联合治疗可以提高疗效，明显减轻黄斑水肿程度；减少玻璃体腔注药次数，降低并发症风险。Azad等[17]报道证实，玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅激光光凝治疗BRVO合并黄斑水肿，较单纯激光光凝能更有效减轻水肿，获得更好的视力。本研究选用玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝，结果显示经联合治疗后，黄斑水肿患者的视网膜厚度明显降低，视力提高，治疗有效率明显高于单纯激光光凝治疗，这与文献[18-20]报道相似。联合治疗的患者视力提高优于单纯激光治疗，可能是由于雷珠单抗注射后黄斑水肿减轻，从而降低了激光能量，减少了激光对黄斑区视网膜神经细胞的损害[17]。另一方面，激光光凝促进视网膜水肿及出血吸收，破坏光感受器，封闭扩张的毛细血管，减少视网膜耗氧量，减少血管渗漏，稳定视功能[21-23]。两者联合治疗可最大限度保存黄斑区视网膜神经细胞的功能，有效保护患者中心视力，且可减少患者再注射的感染风险，降低医疗费用，达到最优治疗效果。
总之，玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅光凝治疗黄斑水肿，可以明显减轻水肿，有效提高视力，其疗效优于单纯黄斑格栅激光光凝治疗；治疗过程中无相关并发症，是一种安全有效的治疗方法。但本研究样本量较小，随访时间尚短，且未排除不同病程对疗效的干扰，有关治疗后的长期效果，还需前瞻性、大样本的研究验证。
参考文献
[1] Karia N. Retinal vein occlusion：pathophysiology and treatment options[J].Clin Ophthalmol， 2010，4（7）：809-816.
[2] Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The central vein occlusion study group M report[J].Ophthalmology， 1995，102（10）：1425-1433.
[3] Ohashi H， Oh H， Nishiwaki H， et al. Delayed absorption of macular edema accompanying serous retinal detachment after grid laser treatment in patients with branch retinal vein occlusion[J]. Ophthalmology，2004，111（11）：2050-2056. [4] Esrick E， Subramanian M L， Heier J S， et al. Multiple laser treatments for macular edema attributable to branch retinal vein occlusion[J].Am J Ophthalmol，2005，139（4）：653-657.
[5]彭晓燕，张永鹏. 糖尿病视网膜病变的治疗趋势[J].眼科，2011，20（4）：217-221.
[6] Campochiaro P A， Heier J S， Feiner L， et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion： six-month primary end point results of a phase Ⅲ study[J].Ophthalmol，2010，117（6）： 1102-1112.
[7] Campochiaro P A， Hafiz G， Shah S M， et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions： implication of VEGF as a critical stimulator[J]. Molecular Therapy，2008， 16（4）： 791-799.
[8]惠延年.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：177-178.
[9] Noma H， Funatsu H，Yamasaki M， et al. Pathogenesis of macular edema with branch retinal vein occlusion and intraocular levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6[J]. Am J Ophthalmol， 2005，140（2）：256-261.
[10] Patz A. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol，1984，98（3）：374-375.
[11] Hayreh S S， Zinnerman M B， Podhajsky P. Hematologic abnormalities associated with various types of retinal vein occlusion[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240（3）：180-196.
[12] Audren F， Erginay A， Haouchine B， et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema：6-month results of a prospective controlled trial[J]. Acta Ophthalmol Scand，2006，84（5）：624-630.
[13] Lee C M， Olk R J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema： long-term visual results[J]. Ophthalmology，1991，98（10）：1594-1602.
[14] Pece A，Isola V， Piermarocchi S， et al. Efficacy and safety of anti-vascular endothelial growth factor（VEGF） therapy with intravitreal ranibizumab（Lucentis） for naive retinal vein occlusion：1-year follow-up[J]. Br J Ophthalmol， 2011，95（1）：56-68.
[15] Brown D M， Campochiaro P A， Bhisitkul R B， et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion： twelve-month outcomes of a phase Ⅲ study[J]. Ophthalmology，2011，118（5）：2041-2049.
[16] Pai S A， Shetty R， Vijayan P B， et al. Clinical， anatomic， and electrophysiologic evaluation following intravitreal bevacizumab for macular edema in retinal vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol，2007，143 （4）：601-606.
[17] Azad R， Vivek K， Sharma Y， et al. Ranibizumab as an adjunct to laser for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion[J]. Indian J Ophthalmol，2012，60（4）： 263-266.
[18]郑红梅，邢怡桥，陈长征，等. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab联合格栅样激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿疗效观察[J].中华眼底病杂志，2012，28（5）：472-476.
[19] Mitchell P， Bandello F， Schmidt-Erfurth U， et al. The RESTORE study： ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema[J]. Ophthalmol，2011， 118（4）：615-625.
[20]解正高，陈放，朱俊，等. BRVO合并黄斑水肿治疗中ranibizumab与黄斑格栅样光凝的联合应用[J].中华实验眼科杂志，2015，33（6）：511-512.
[21]宗巧梅.激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿21例[J].陕西医学杂志，2015，44（3）：334-335.
[22]李小霞，游志鹏.视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展[J].实用临床医学：江西， 2015，16（3）：98-101.
[23]杨雪艳， 何锦贤， 梁先军，等.Lucentis联合黄斑区格栅样光凝治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床观察[J].临床眼科杂志，2015，23（1）：39-42.
（收稿日期：2015-11-09） （本文编辑：蔡元元）