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【摘 要】目的:通过比较分析静脉腔内激光术与传统治疗方法的临床治疗效果,总结治疗经验。方法:将2010年8月至2013年12月在医院接受治疗的下肢静脉曲张患者211 例,随机分为静脉腔内激光术治疗组和传统点式抽剥术组。观察两组患者手术时间、住院天数、术后疼痛、术后并发症。结果:静脉腔内激光术治疗组手术时间短、住院天数少、术后疼痛轻、无淋巴漏、内踝部麻木不适感少,静脉腔内激光术治疗组优于传统手术组。结论:静脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张微创手术切口小、出血少、无需拆线、美观,无疤痕;术后并发症,痛苦少而且恢复快。
【关键词】下肢静脉曲张;静脉腔内激光;微创
【文章编号】1004-7484(2014)05-2941-02
下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病,目前治疗方法也较多,传统手术方主要为大隐静脉高位结扎、抽剥术及点式抽剥术,创伤大、恢复慢、手术切口多,易发生淋巴漏,近年来,较多的微创技术开始应用,腔内激光术(endovenous Iaser treatment EVLT)因创伤小、恢复快、操作简便、术后美观等而得到较多患者接受。本研究比较了静脉腔内激光术同点式抽剥术的临床疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年8月至2013年12月在医院接受治疗的下肢静脉曲张患者211 例, 分为静脉腔内激光术治疗组(EVLT组)病例共131人(209条肢体),对照组行大隐静脉高位结扎加剥脱术病例共80人(131条肢体),两组患者性别分布,病程以及单双肢比较无明显统计学差异(P>0.05),分布均衡,具有可比性。
病例入选标准:1:符合诊断标准:有下肢静脉曲张症状、临床表现和体征,包括蚯蚓状的曲张静脉凸起,患肢酸胀不适,踩部水肿,瘙痒,足靴区色素沉着,静脉炎,出血、溃疡形成等,2.术前告知后愿意接受EVLT治疗。
病例排除标准:1.待治疗部位已有血栓形成;2.待治疗部位有动脉瘤;3.先天性静脉畸形骨肥大综合症;4.患者已经确诊有周围动脉疾病,经检查其踝肱指数<0.9;5.妊娠、高凝状态、不能走动的患者;6.需要同时进行深静脉瓣膜功能重建、髂静脉受压综合症等;7.大隐静脉血栓形成、深静脉血栓形成及其后遗症;8.患者有严重心、脑等疾病系统性疾病及其他手术禁忌症。
1.2 手术方法
EVLT组:常规消毒铺无菌手术巾后,用18号套管穿刺针在内踝前上方穿刺大隐静脉,如穿刺困难可扎止血带后穿刺或是切一小口解剖出大隐静脉。内踝大隐静脉起始部做穿刺,若穿刺失败,则在内踝处切开1cm的皮肤,用血管钳找出大隐静脉,近端结扎,远端穿刺,成功后,直接用激光光纤进入大隐静脉进行治疗。此时可根据光点的位置及术前B超定位标志确认导光纤维头端位于隐股静脉交界处下方l--1.5cm处。切开皮肤,找到大隐静脉,高位结扎。然后开动机器,激光参数为功率12w/s ,脉冲1s ,间隔1s。发射激光的同时医生以0.2~1cm/ s速率回抽光导纤维 ,并压迫治疗静脉使之空虚;曲张属支经皮肤穿刺放置光导纤维于曲张静脉内 ,少数属支静脉穿刺困难可置光导纤维于曲张静脉周围行激光术治疗,参数不变。术毕弹力绷带加压包扎。
传统手术组:在腹股沟搏动点内侧作一长约 1 cm 斜形切口,显露大隐静脉,离断并结扎五个属支,于近卵圆窝处离断大隐静脉主,7号丝线缝扎后再予4号丝线结扎一道,将剥离器逆行植入大隐静脉至膝关节附近引出,抽剥大隐静脉,然后在术前标志部位皮肤切开用剪刀切开3mm左右小口,点式抽剥大隐静脉,术毕弹力绷带加压包扎。
1.3术后处理
(1)术后抬高患肢高于心脏平面20--30cm;
(2)患肢均需弹力绷带加压包扎48小时后解除,解除弹力绷带后仍抬高患肢卧床休息;
(3)住院治疗患者常规应用肝素或低分子肝素3--5天,检测凝血功能和血常规,及时调整用药剂量以保证抗凝治疗安全有效:口服非甾体类抗炎药物;
(4)术后早期鼓励患者活动下肢,如果病情较轻,可于术后1--2天下地活动,病情较重者下地活动应适当晚,并嘱患者下地活动时穿弹力袜或绑弹力绷带。
(5)一般认为能下地活动即可出院,出院后穿弹力袜6个月。
1.4观察指标
1、手术时间和住院天数比较,2、术后患者肢体疼痛情况观察比较:记录患者术后应用镇痛药人次进行两组间比较,3、术后并发症观察比较: (主要记录皮下血肿、下肢深静脉血栓形成、患肢皮肤感觉麻木和刀口愈合不良)发生人数,进行两组间比较,4、术后患者症状和体征变化观察比较:随访术后患者症状和体征(主要指酸胀疼痛、下肢肿胀、色素沉着、下肢溃疡)的变化,进行两组间比较。
1.5统计学方法:
计量资料以 ±s表示,用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料以t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
EVLT组手术时短,为95.42土31.83min、住院天数均少,为7.81士3.36d、两者差异性较明显,术后实用镇痛剂病例少,无术后淋巴漏、内踝部麻木发生较少,术后临床症状缓解较明显。
3 讨论
有研究显示手术治疗静脉曲张的失败率常在20%-30%[1],传统的大隐静脉高位结扎抽剥术创伤大,常需要全身麻醉和术后数周时间的康复[2],近年来随着新技术的发展,下肢静脉曲张的各种微创治疗方法先后不断出现,这些新方法的优势在于可以减少术后疼痛和创面出血,并缩短术后恢复时间,同时满足患者的美容需求【3-4】。静脉腔内激光术应用600微米裸头光纤,或头端带保护伞的光纤对靶静脉释放能量,利用血管内血红蛋白在808nm波长附近有较高的吸收峰【5】使静脉腔内形成气泡【6】,蒸汽泡产生的热量导致血管内皮的损伤并出现炎症反应,导致血栓形成,使静脉管腔闭合并最终纤维化【7】。激光治疗下肢静脉曲张的潜在并发症包括。研究显示静脉腔内激光术治疗效果和成功率优于其他治疗方式,810nm波长激光治疗早期效果成功率在98.2%,2年随访成功率在93.4%。【8】,激光所造成的大隐静脉内管腔闭合在术后一段时间内也可能出现再通。有报道在术后1、3、12个月时均出现再通,其再通率为8.6%,甚至更高【9】并且通过对比发现,复發通常在较严重的一侧肢体,我们采用在大隐静脉与股静脉交汇处单纯高位结扎的方法,很好的避免了术后复发。 近年來随着静脉腔内激光术的发展和改进,临床操作方法存在一定的差异,主要表现为光纤回撤速率与能量输出功率有关,在持续式能量释放模式取代脉冲式模式后,激光光纤的回撤速度多定为3mm/s,【10】另一种常用的方法是光纤回撤速度为每3-5秒回撤1cm,在能量输出功率上,一些医师建议用10-20w低功率进行,但随着研究的深入,目前多数主张根据每厘米释放的焦耳数来决定术中释放能量的总量及回撤速度,目前最长用的为50-80j/cm。【11】
静脉腔内激光术早期也存在一些潜在并发症,包括血管穿孔、血栓形成、肺动脉栓塞、静脉炎、皮肤色素沉着等,但随着持续性能量释放模式的应用,这些并发症相对较低。
参考文献
[1] Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, et al. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg. 2007,46:1234-1241.
[2] 武国,郑江华,朱彦彬,等.高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲36例临床分析们.川北医学院学报,2012,27(2):15l—153.
[3] Allegra C, Antignani PL, Carlizza A. Recurrent varicose veins following surgical treatment: our experience with five years follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:751-756.
[4] Rautio T, Ohinmaa A, Pera J, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg. 2002;35:958-965.
[5] Navarro S. Endolaser—a three year follow-up report: Implication on crossectomy and ligation and stripping. Paper presented at the 16th Annual Congress American College of Phlebology, Nov 2002, Fort Lauderdale, FL.
[6] Kabnick LS. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg.2006;43:88-93.
[7] Perrin M. Endovenous treatment of lower-limb varices by laser and radiofrequency. Phlebolymphology. 2005;48:337-346.
[8] Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, et al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002;28:596-600.
[9] Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:991-996.
[10] Proebsfle TM,Gul D,Lehr HA,et al.InfreqIlent early recanalizatiou of greater saphenousvein after endovenous laser treatment.J Vasc Surg,2003,38(3):511-516.
[11] AngioDynamics, Inc. VenaCure Procedure Kit Featuring NeverTouch Gold-Tipped Fiber Instructions For Use. Queensbury, NY: AngioDynamics, Inc; 2007 [IC 064 Rev. A].
【关键词】下肢静脉曲张;静脉腔内激光;微创
【文章编号】1004-7484(2014)05-2941-02
下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病,目前治疗方法也较多,传统手术方主要为大隐静脉高位结扎、抽剥术及点式抽剥术,创伤大、恢复慢、手术切口多,易发生淋巴漏,近年来,较多的微创技术开始应用,腔内激光术(endovenous Iaser treatment EVLT)因创伤小、恢复快、操作简便、术后美观等而得到较多患者接受。本研究比较了静脉腔内激光术同点式抽剥术的临床疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年8月至2013年12月在医院接受治疗的下肢静脉曲张患者211 例, 分为静脉腔内激光术治疗组(EVLT组)病例共131人(209条肢体),对照组行大隐静脉高位结扎加剥脱术病例共80人(131条肢体),两组患者性别分布,病程以及单双肢比较无明显统计学差异(P>0.05),分布均衡,具有可比性。
病例入选标准:1:符合诊断标准:有下肢静脉曲张症状、临床表现和体征,包括蚯蚓状的曲张静脉凸起,患肢酸胀不适,踩部水肿,瘙痒,足靴区色素沉着,静脉炎,出血、溃疡形成等,2.术前告知后愿意接受EVLT治疗。
病例排除标准:1.待治疗部位已有血栓形成;2.待治疗部位有动脉瘤;3.先天性静脉畸形骨肥大综合症;4.患者已经确诊有周围动脉疾病,经检查其踝肱指数<0.9;5.妊娠、高凝状态、不能走动的患者;6.需要同时进行深静脉瓣膜功能重建、髂静脉受压综合症等;7.大隐静脉血栓形成、深静脉血栓形成及其后遗症;8.患者有严重心、脑等疾病系统性疾病及其他手术禁忌症。
1.2 手术方法
EVLT组:常规消毒铺无菌手术巾后,用18号套管穿刺针在内踝前上方穿刺大隐静脉,如穿刺困难可扎止血带后穿刺或是切一小口解剖出大隐静脉。内踝大隐静脉起始部做穿刺,若穿刺失败,则在内踝处切开1cm的皮肤,用血管钳找出大隐静脉,近端结扎,远端穿刺,成功后,直接用激光光纤进入大隐静脉进行治疗。此时可根据光点的位置及术前B超定位标志确认导光纤维头端位于隐股静脉交界处下方l--1.5cm处。切开皮肤,找到大隐静脉,高位结扎。然后开动机器,激光参数为功率12w/s ,脉冲1s ,间隔1s。发射激光的同时医生以0.2~1cm/ s速率回抽光导纤维 ,并压迫治疗静脉使之空虚;曲张属支经皮肤穿刺放置光导纤维于曲张静脉内 ,少数属支静脉穿刺困难可置光导纤维于曲张静脉周围行激光术治疗,参数不变。术毕弹力绷带加压包扎。
传统手术组:在腹股沟搏动点内侧作一长约 1 cm 斜形切口,显露大隐静脉,离断并结扎五个属支,于近卵圆窝处离断大隐静脉主,7号丝线缝扎后再予4号丝线结扎一道,将剥离器逆行植入大隐静脉至膝关节附近引出,抽剥大隐静脉,然后在术前标志部位皮肤切开用剪刀切开3mm左右小口,点式抽剥大隐静脉,术毕弹力绷带加压包扎。
1.3术后处理
(1)术后抬高患肢高于心脏平面20--30cm;
(2)患肢均需弹力绷带加压包扎48小时后解除,解除弹力绷带后仍抬高患肢卧床休息;
(3)住院治疗患者常规应用肝素或低分子肝素3--5天,检测凝血功能和血常规,及时调整用药剂量以保证抗凝治疗安全有效:口服非甾体类抗炎药物;
(4)术后早期鼓励患者活动下肢,如果病情较轻,可于术后1--2天下地活动,病情较重者下地活动应适当晚,并嘱患者下地活动时穿弹力袜或绑弹力绷带。
(5)一般认为能下地活动即可出院,出院后穿弹力袜6个月。
1.4观察指标
1、手术时间和住院天数比较,2、术后患者肢体疼痛情况观察比较:记录患者术后应用镇痛药人次进行两组间比较,3、术后并发症观察比较: (主要记录皮下血肿、下肢深静脉血栓形成、患肢皮肤感觉麻木和刀口愈合不良)发生人数,进行两组间比较,4、术后患者症状和体征变化观察比较:随访术后患者症状和体征(主要指酸胀疼痛、下肢肿胀、色素沉着、下肢溃疡)的变化,进行两组间比较。
1.5统计学方法:
计量资料以 ±s表示,用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料以t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
EVLT组手术时短,为95.42土31.83min、住院天数均少,为7.81士3.36d、两者差异性较明显,术后实用镇痛剂病例少,无术后淋巴漏、内踝部麻木发生较少,术后临床症状缓解较明显。
3 讨论
有研究显示手术治疗静脉曲张的失败率常在20%-30%[1],传统的大隐静脉高位结扎抽剥术创伤大,常需要全身麻醉和术后数周时间的康复[2],近年来随着新技术的发展,下肢静脉曲张的各种微创治疗方法先后不断出现,这些新方法的优势在于可以减少术后疼痛和创面出血,并缩短术后恢复时间,同时满足患者的美容需求【3-4】。静脉腔内激光术应用600微米裸头光纤,或头端带保护伞的光纤对靶静脉释放能量,利用血管内血红蛋白在808nm波长附近有较高的吸收峰【5】使静脉腔内形成气泡【6】,蒸汽泡产生的热量导致血管内皮的损伤并出现炎症反应,导致血栓形成,使静脉管腔闭合并最终纤维化【7】。激光治疗下肢静脉曲张的潜在并发症包括。研究显示静脉腔内激光术治疗效果和成功率优于其他治疗方式,810nm波长激光治疗早期效果成功率在98.2%,2年随访成功率在93.4%。【8】,激光所造成的大隐静脉内管腔闭合在术后一段时间内也可能出现再通。有报道在术后1、3、12个月时均出现再通,其再通率为8.6%,甚至更高【9】并且通过对比发现,复發通常在较严重的一侧肢体,我们采用在大隐静脉与股静脉交汇处单纯高位结扎的方法,很好的避免了术后复发。 近年來随着静脉腔内激光术的发展和改进,临床操作方法存在一定的差异,主要表现为光纤回撤速率与能量输出功率有关,在持续式能量释放模式取代脉冲式模式后,激光光纤的回撤速度多定为3mm/s,【10】另一种常用的方法是光纤回撤速度为每3-5秒回撤1cm,在能量输出功率上,一些医师建议用10-20w低功率进行,但随着研究的深入,目前多数主张根据每厘米释放的焦耳数来决定术中释放能量的总量及回撤速度,目前最长用的为50-80j/cm。【11】
静脉腔内激光术早期也存在一些潜在并发症,包括血管穿孔、血栓形成、肺动脉栓塞、静脉炎、皮肤色素沉着等,但随着持续性能量释放模式的应用,这些并发症相对较低。
参考文献
[1] Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, et al. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg. 2007,46:1234-1241.
[2] 武国,郑江华,朱彦彬,等.高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲36例临床分析们.川北医学院学报,2012,27(2):15l—153.
[3] Allegra C, Antignani PL, Carlizza A. Recurrent varicose veins following surgical treatment: our experience with five years follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:751-756.
[4] Rautio T, Ohinmaa A, Pera J, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg. 2002;35:958-965.
[5] Navarro S. Endolaser—a three year follow-up report: Implication on crossectomy and ligation and stripping. Paper presented at the 16th Annual Congress American College of Phlebology, Nov 2002, Fort Lauderdale, FL.
[6] Kabnick LS. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg.2006;43:88-93.
[7] Perrin M. Endovenous treatment of lower-limb varices by laser and radiofrequency. Phlebolymphology. 2005;48:337-346.
[8] Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, et al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002;28:596-600.
[9] Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:991-996.
[10] Proebsfle TM,Gul D,Lehr HA,et al.InfreqIlent early recanalizatiou of greater saphenousvein after endovenous laser treatment.J Vasc Surg,2003,38(3):511-516.
[11] AngioDynamics, Inc. VenaCure Procedure Kit Featuring NeverTouch Gold-Tipped Fiber Instructions For Use. Queensbury, NY: AngioDynamics, Inc; 2007 [IC 064 Rev. A].