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【摘 要】目的：观察芪蛭三七汤联合西药治疗不稳定性心绞痛的临床疗效。方法：选择不稳定心绞痛患者70例，随机分成两组，治疗组37例，对照组32例，治疗组在常规治疗（阿司匹林/氯吡格雷+他汀类+硝酸酯类+β受体阻滞剂+低分子肝素）基础上给予芪蛭三七汤口服，对照组为常规西药治疗组，疗程4周。结果：治疗组心电图疗效及心绞痛疗效均明显高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。结论： 芪蛭三七汤治疗冠心病不稳定性心绞痛安全有效。
【关键词】芪蛭三七汤；不稳定性心绞痛；临床研究
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4578-02
不稳定性心绞痛是急性冠脉综合征重要一型，治疗不恰当可能会发展为急性心肌梗死，笔者运用芪蛭三七汤治疗不稳定型心绞痛，取得一定疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本研究中所有纳入病例均为2012年03月至2013年04月期间于贵阳中医学院第一附属医院住院患者，共70例。按就诊顺序，随机分为两组，治疗组37例，女性20例，男性17例，年龄61.5±10.4岁；对照组33例，女性18例，男性15例，年龄62.1±10.1岁。两组在性别、年龄方面，经统计学处理，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
冠心病不稳定型心绞痛诊断标准参照2012年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》。
1.3纳入标准
⑴胸痛症状：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部，呈间断性或持续性，伴汗出、恶心、呼吸困难，窒息感、晕厥。以加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛风机为判断标准，并符合下列表现：①静息性心绞痛：静息心绞痛发作持续时间通常在2Omin以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅱ-Ⅲ级；③恶化劳力型心绞痛：原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ心绞痛特点④心肌梗死后1月内再发心绞痛。
⑵心肌酶CK-MB或肌钙蛋白正常。
⑶年龄在45～80岁之间，愿意坚持服用中药、知情同意者。
1.4排除标准
符合以上纳入标准但存在以下情况之一：急性心肌梗死；神经官能症、更年期症候群、甲亢、颈椎病、胆心综合征、胃及食管反流、食道裂孔疝、主动脉夹层等冠状动脉疾病以外的病变引起的胸痛者；合并高血压并经降压药物治疗后血压仍偏高者（收缩压≥160mmHg，舒张压≥100mmHg）、心衰（Ⅲ级以上）、呼吸衰竭、心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等），肝、肾、造血系统等严重原发疾病，精神病患者；过敏体质、对已知药物成分过敏者。
1.5治疗方法
对照组：阿司匹林肠溶片（拜耳公司）100mg/d，不能耐受者，使用氯吡格雷75mg，阿托伐他汀钙（辉瑞公司）20mg/d或瑞舒伐他汀钙10mg/d，，单硝酸异山梨酯20mg，tid或尼可地尔5mg，bid，低分子肝素钠，每天1-2次，根据血压或心律情况，酌情使用CCB或β受体阻滞剂或ACEI/ARB类，疗程4周。
治疗组：在常规西药治疗基础上，加用芪蛭三七汤（黄芪30g，水蛭10g，三七10g，桂枝10g ，冰片0.1g冲服）基本药物由我院药房提供，疗程4周。
1.6 疗效评价标准
心电图疗效判定标准：显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：S-T段的降低，经治疗后回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者；无效：心电图基本与治疗前相同；加重：S-T段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上），或直立T波平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。
心绞痛的疗效判定标准：显效：心绞痛症状消失或基本消失，心绞痛评分总分下降≥70%；有效：心绞痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻，心绞痛评分总分下降≥30%；无效：心绞痛症状基本无改善，心绞痛评分下降<30%；加重：心绞痛症状均有加重，即心绞痛总分下降<0。
1.7统计学处理：使用SPSS16.0统计软件进行分析，连续变量用 ± S表示，分类变量用百分数表示。率或构成比的比较用χ2检验；所有分析都采用双侧检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。
人死于本病，占人口死亡人数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75% [1] 。但近10年来，我国冠心病的发病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%，严重威胁着群众的生命和健康[2]。不稳定性心绞痛是冠心病重要类型，治疗不恰当，可能导致进展为急性心肌梗死，给患者带来不可逆的严重后果，严重威胁患者生命和生活质量，故防治不稳定心绞痛有重要临床意义。
不稳定性心绞痛属于祖国医学“胸痹心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”范畴，病因病机，古代多从阳虚寒凝、气血凝滞考虑，基于古人症状学命名疾病的特点，并未将不稳定心绞痛与稳定的心绞痛明确区分。近现代中医结合现代医学，认为本病为本虚标实[3][4]，包括气血阴阳亏虚，标实有气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，大多数医家认为本病的基本病因病机为气虚血瘀[5]，治疗上特别重视益气活血法。陈可冀院士[6]治疗冠心病提出“两补”（补肾、补气血）和“三通”（芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀），具有代表意义。
芪蛭三七汤为我院治疗冠心病心绞痛经验方，由黄芪、水蛭、三七、桂枝、冰片等组成，方中黄芪益气以助血行，取气为血之帅，气行则血行之义，为君药；三七补血活血，水蛭破瘀通络，合用则活血而不伤血，为臣药；血脉得温则行，予桂枝温通经络，冰片芳香通络，二者辛香走窜，温而不燥，共为佐使药。该方针对冠心病气虚血瘀基本病机，以益气活血为基本法，结合心为阳中之阳生理特性、且贵州气候多寒湿地域特点，加用桂枝温阳通脉。该方组方严密，选药精当，温而不寒，通补兼施，药力直达心络，共收益气活血、破瘀通络之功效，临床用于冠心病多年，安全有效。 现代研究证实，黄芪对心肌缺血缺氧、缺血-再灌注损伤、缺氧缺糖/复氧复糖损伤均有明显保护作用[7]，尚可通过降低炎性介质缓解动脉粥样硬化[8]。水蛭具有抗凝[9]、抗血栓[10]、降血脂[11]作用。三七主要活性成分是三七总皂苷，有研究[12]认为其具有增加冠脉血流量、扩张血管降低外周阻力，减少心肌耗氧作用，还有[13]能够显著降低大鼠血胆固醇、甘油三酯。单味冰片[14]对急性心肌梗死的麻醉犬产生冠状窦血流量回升、减慢心率、降低心肌耗氧作用，减轻缺血引起心肌损伤。赖玲[15]等发现冰片可促进三七总皂苷在小肠的吸收。桂枝成分桂皮醛、桂皮酸钠有扩张血管的作用。以上提示该方可能通过扩张冠状动脉、减少心肌耗氧、抗心肌缺血缺氧、抗动脉硬化的作用起到治疗冠心病的作用。本研究证实芪蛭三七汤能够提高冠心病不稳定型心绞痛疗效，有效改善症状。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山. 内科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社， 2008 ：274.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1467-1473.
[3] 杨利.邓铁涛教授治疗冠心病经验采菁[J]，湖北民族学院学报医学版，2005，22（3）：35-37.
[4] 王成凯，王五洲等.张翠英主任医师治疗冠心病不稳定型心绞痛的经验[J].陕西中医学院学报，2007，30（2）：17-18.
[5] 徐桂成.益气活血法治疗冠心病概况[J].河南中医，1998，（6）：16-19.
[6] 张京春，谢元华.陈可冀院士辨治冠心病医案的数据挖掘[J]，江苏中医药，2008，3（1）：4-6.
[7] 刘洋，华树东，等.黄芪对心房收缩力及心房尿钠肽分泌的影响[J].中国中药杂志，2008，33（19）：2226-2229.
[8] 张小卫，余静，等.黄芪注射液对高血压患者炎症介质的影响[J].兰州大学学报（医学版），2007，33（4）：47-49.
[9] 王蒙萌，杨永波.水蛭的化学成分及药理作用[J].黑龙江中医药，2008，37（2）：47.
[10] 修霞，聂海燕，韩红霞，等.水蛭化学成分及药理作用探讨综述[J].中国热带医学，2005，5（8）：1733.
[11] 潘贺，刚宏林，苏云明.中药水蛭的活性成分及药理作用研究概况[J]中医药信息，2006，23（11）：20.
[12] 刘学平.三七总苷片治疗冠心病心绞痛疗效观察.中国中医急症，2000，9（4）：147.
[13] 贺小琼，张丽芬，陈平，等。三七提取物防治大鼠高脂血症作用研究[J].云南中医中药杂志，2004，25（1）：32-33.
[14] 江文德，徐端正，胡国钧，等.冠心苏合香丸的药理研究及其简化制剂-苏冰滴丸的理论基础[J].药学学报，1979，14（11）：655-660.
[15] 赖玲，刘华钢，秦艳娥，等.吸收促进剂对三七总皂苷小肠吸收的影响[J].中国新药杂志，2011，20（10）：909.
【关键词】芪蛭三七汤；不稳定性心绞痛；临床研究
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4578-02
不稳定性心绞痛是急性冠脉综合征重要一型，治疗不恰当可能会发展为急性心肌梗死，笔者运用芪蛭三七汤治疗不稳定型心绞痛，取得一定疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本研究中所有纳入病例均为2012年03月至2013年04月期间于贵阳中医学院第一附属医院住院患者，共70例。按就诊顺序，随机分为两组，治疗组37例，女性20例，男性17例，年龄61.5±10.4岁；对照组33例，女性18例，男性15例，年龄62.1±10.1岁。两组在性别、年龄方面，经统计学处理，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
冠心病不稳定型心绞痛诊断标准参照2012年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》。
1.3纳入标准
⑴胸痛症状：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部，呈间断性或持续性，伴汗出、恶心、呼吸困难，窒息感、晕厥。以加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛风机为判断标准，并符合下列表现：①静息性心绞痛：静息心绞痛发作持续时间通常在2Omin以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅱ-Ⅲ级；③恶化劳力型心绞痛：原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ心绞痛特点④心肌梗死后1月内再发心绞痛。
⑵心肌酶CK-MB或肌钙蛋白正常。
⑶年龄在45～80岁之间，愿意坚持服用中药、知情同意者。
1.4排除标准
符合以上纳入标准但存在以下情况之一：急性心肌梗死；神经官能症、更年期症候群、甲亢、颈椎病、胆心综合征、胃及食管反流、食道裂孔疝、主动脉夹层等冠状动脉疾病以外的病变引起的胸痛者；合并高血压并经降压药物治疗后血压仍偏高者（收缩压≥160mmHg，舒张压≥100mmHg）、心衰（Ⅲ级以上）、呼吸衰竭、心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等），肝、肾、造血系统等严重原发疾病，精神病患者；过敏体质、对已知药物成分过敏者。
1.5治疗方法
对照组：阿司匹林肠溶片（拜耳公司）100mg/d，不能耐受者，使用氯吡格雷75mg，阿托伐他汀钙（辉瑞公司）20mg/d或瑞舒伐他汀钙10mg/d，，单硝酸异山梨酯20mg，tid或尼可地尔5mg，bid，低分子肝素钠，每天1-2次，根据血压或心律情况，酌情使用CCB或β受体阻滞剂或ACEI/ARB类，疗程4周。
治疗组：在常规西药治疗基础上，加用芪蛭三七汤（黄芪30g，水蛭10g，三七10g，桂枝10g ，冰片0.1g冲服）基本药物由我院药房提供，疗程4周。
1.6 疗效评价标准
心电图疗效判定标准：显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：S-T段的降低，经治疗后回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者；无效：心电图基本与治疗前相同；加重：S-T段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上），或直立T波平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。
心绞痛的疗效判定标准：显效：心绞痛症状消失或基本消失，心绞痛评分总分下降≥70%；有效：心绞痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻，心绞痛评分总分下降≥30%；无效：心绞痛症状基本无改善，心绞痛评分下降<30%；加重：心绞痛症状均有加重，即心绞痛总分下降<0。
1.7统计学处理：使用SPSS16.0统计软件进行分析，连续变量用 ± S表示，分类变量用百分数表示。率或构成比的比较用χ2检验；所有分析都采用双侧检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。
人死于本病，占人口死亡人数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75% [1] 。但近10年来，我国冠心病的发病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%，严重威胁着群众的生命和健康[2]。不稳定性心绞痛是冠心病重要类型，治疗不恰当，可能导致进展为急性心肌梗死，给患者带来不可逆的严重后果，严重威胁患者生命和生活质量，故防治不稳定心绞痛有重要临床意义。
不稳定性心绞痛属于祖国医学“胸痹心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”范畴，病因病机，古代多从阳虚寒凝、气血凝滞考虑，基于古人症状学命名疾病的特点，并未将不稳定心绞痛与稳定的心绞痛明确区分。近现代中医结合现代医学，认为本病为本虚标实[3][4]，包括气血阴阳亏虚，标实有气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，大多数医家认为本病的基本病因病机为气虚血瘀[5]，治疗上特别重视益气活血法。陈可冀院士[6]治疗冠心病提出“两补”（补肾、补气血）和“三通”（芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀），具有代表意义。
芪蛭三七汤为我院治疗冠心病心绞痛经验方，由黄芪、水蛭、三七、桂枝、冰片等组成，方中黄芪益气以助血行，取气为血之帅，气行则血行之义，为君药；三七补血活血，水蛭破瘀通络，合用则活血而不伤血，为臣药；血脉得温则行，予桂枝温通经络，冰片芳香通络，二者辛香走窜，温而不燥，共为佐使药。该方针对冠心病气虚血瘀基本病机，以益气活血为基本法，结合心为阳中之阳生理特性、且贵州气候多寒湿地域特点，加用桂枝温阳通脉。该方组方严密，选药精当，温而不寒，通补兼施，药力直达心络，共收益气活血、破瘀通络之功效，临床用于冠心病多年，安全有效。 现代研究证实，黄芪对心肌缺血缺氧、缺血-再灌注损伤、缺氧缺糖/复氧复糖损伤均有明显保护作用[7]，尚可通过降低炎性介质缓解动脉粥样硬化[8]。水蛭具有抗凝[9]、抗血栓[10]、降血脂[11]作用。三七主要活性成分是三七总皂苷，有研究[12]认为其具有增加冠脉血流量、扩张血管降低外周阻力，减少心肌耗氧作用，还有[13]能够显著降低大鼠血胆固醇、甘油三酯。单味冰片[14]对急性心肌梗死的麻醉犬产生冠状窦血流量回升、减慢心率、降低心肌耗氧作用，减轻缺血引起心肌损伤。赖玲[15]等发现冰片可促进三七总皂苷在小肠的吸收。桂枝成分桂皮醛、桂皮酸钠有扩张血管的作用。以上提示该方可能通过扩张冠状动脉、减少心肌耗氧、抗心肌缺血缺氧、抗动脉硬化的作用起到治疗冠心病的作用。本研究证实芪蛭三七汤能够提高冠心病不稳定型心绞痛疗效，有效改善症状。
参考文献
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[9] 王蒙萌，杨永波.水蛭的化学成分及药理作用[J].黑龙江中医药，2008，37（2）：47.
[10] 修霞，聂海燕，韩红霞，等.水蛭化学成分及药理作用探讨综述[J].中国热带医学，2005，5（8）：1733.
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