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广州医科大学附属第一医院口腔科 广东广州 510000
摘要：螺丝固位种植修复体当前最大的挑战是实现修复体上部结构与种植体的被动适合性。这种被动配合被认为是保持骨结合稳定的最重要的要求之一。另一方面，种植体与其上部结构的不能实现被动就位会导致不利的并发症，可能是机械或生物性质的。获得良好的被动就位需要对整个修复体制作流程的精细控制，本文对被动就位最新研究现状及作一综述
关键词：被动就位;牙种植;夹板技术;口内焊接
【中图分类号】R788 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-186-02
良好的被动就位是种植体长期存活及修复成功的先决条件之一，在种体支持的修复体受力的过程中，应力传导到支架，均匀分散于各个种植体及其周围骨组织，达到良好的骨再生刺激，这可以通过修复体上部结构和种植体之间的被动就位来实现[1]。无论临床上是否可检测到，如果达不到良好的被动就位都可以认为会在上部结构和植体之间，种植体和种植体周围的骨中引起内应力并导致不利的并发症，这些并发症的表现可能包括种植体折断、种植体周围炎、边缘骨丧失[2]。所以种植修复体良好的被动就位被动就位是种植修复成功基础[3]
1.被动就位的概念
随着种植修复体制作工艺日新月异、材料更新迭代、精确度显著提升的不断发展，被动的定义也不断变化。关于被动就位，目前尚無一个公认的明确标准，由于种植体数量，长度，植入的角度，分布的位置，支架的形状，周围骨硬度，质量不同，应力的分布也不同，因此，很难建立一个适合所有修复体的统一标准。目前被广泛接受的被动就位描述的是种植体与基台或基台与修复体之间的间隙大小，它是衡量种植固位系统机械精度的重要指标，也是影响种植体成败及周围组织反应的重要因素。第一个尝试量化被动就位的学者是Branemark，他认为修复体的密合性在10μm水平，才能保证适当的骨重建刺激的产生。然而Klinberg and Murray[4]建议，只有铸件界面周围超过10%的范围存在少于30μm的误差才被认为可以接受。
2.被动就位的必要性
Randy等学者[6]已经证明，与粘接固位的修复体相比，螺钉固位的上部结构不能达到被动就位，可能导致种植体周围更大的应力集中。因此，通过优化上部结构制造步骤来实现被动是至关重要的。有研究显示，修复体越长，获得被动就位越困难[5]。种植修复体接触面的非被动就位易产生应力，容易引起生物学并发症和机械并发症。
3.种植修复体被动就位的影响因素
种植体不能达到良好被动就位的是整个最终修复体制造过程中累积误差的结果，这被称为变形方程。变形方程包括实验室程序和临床及其影响因素。而且种植修复体的制作工序长、步骤多、造成误差因素众多，因此，需要严格控制每个步骤中的误差。
3.1支架因素
3.1.1支架的类型及其制作工艺：
在计算机辅助设计与辅助制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术普遍使用之前，失蜡法是制作金属合金桥架的金标准。但是传统铸造金属支架通过铸造，激光焊接或电火花蚀刻等处理才能达到被动就位，技术设备要求高、对于较长的金属支架，难以实现完全被动就位，需要分段再焊接以消除形变，而局部焊接点易成为支架折裂应力集中点[6]。Eliasson等学者研究表明现今多种CAD/CAM系统在市场上普遍使用，不同系统制作的支架在精度方面的差异并无统计学意义[7]，影响支架能否实现被动就位的主要因素为支架材料。体外实验[8]测得CAD/CAM钛支架与种植体近远中，垂直，颊舌轴向的间隙分别为33.7、22.3、13.3μm，数据均一，符合临床小于jemt学者提出的150μm的要求。但Sierraalta和?rtorp等[9]持不同的意见，他们对不同材料采用CAD/CAM系统制作及铸造的实验发现，采用CAD/CAM系统切削的支架三维方向的边缘间隙均小于铸造支架，其中最好的为钛支架，其次为氧化锆支架，表明CAD/CAM钛支架能实现较精准的被动适合性 。
3.1.2支架的长度
支架的长度也是影响支架能否达到被动就位的关键因素之一。支架长度越长。获得理想的被动就位就越难，有研究表明，5单位以上的支架，支每多一个单位，支架精密度就会降低约8μm[10]。
3.2印模因素
精确的印模是达到被动适合的基础和前提，目前种植义齿的取模技术分类较多，离体模型的实验研究与临床工作存在误差，不同取模的方法的精确度也存在争议。
3.2.1.开窗式和闭口式
Nakhaei 学者指出[11]因受临床患者的口内状况及转移杆外形结构的影响，把闭口转移杆完全无误差地复位于其最初的印模位置是很困难的，相对于非开窗式印模而言，开窗托盘印模因不涉及能否将转移杆准确地复位于印模材料的问题，所以减少了由此步骤所带来的误差。
3.2.2夹板技术的运用
将种植体的空间关系精确地从口腔转移到主模上是确保这种修复体适合性精确度关键步骤。夹板技术的原理是利用某种材料将转移帽之间的相对位置固定，避免受力时在弹性印模材料中偏移。周毅等人指出树脂切断重连避免口内直接应用大量的树脂而在聚合固化过程引起较大的收缩量，相比传统的树脂夹板可提高精确性[12]。由于对印模方法与技术的选择受到很多客观因素的影响，临床中应综合考虑各方面因素的影响，以选择最佳的印模方案以减小被动就位的偏差范围。
3.2.3数字化取模
相对于传统种植取模修复的方式，数字化取模通过小型探入式光学扫描探头获取患者口腔软、硬组织的形态，大大提高了患者取模时的舒适度，在临床上逐渐得到广泛的应用。数字化取模不涉及前者所包含的印模、灌取石膏模型、制作蜡型、铸造等一系列步骤，因此其产生误差的机会将大大减少[13]。 總结与展望
目前，在口内被动就位的基台上利用口内焊接方法制作的修复体亦逐渐在临床上得到良好的应用[14]可以稳定实现上部修复体的良好被动就位，未来基于患者的临床需求，具有一定的临床优势。临床医生在临床操作中需根据每位患者不同的情况制定个性化的治疗方案，选择合适的修复方式和印模技术，掌握材料的性能和技术的关键，并且精确把握修复体制作过程中的每个步骤才能确保最终修复体得到良好的被动就位
参考文献
[1].Assif D，Marshak B，Schmidt A （1996） Accuracy of implant impression techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 11：216–222
[2] Abduo J，Bennani V，Waddell N，et al. Assessing the fit of implant fixed prostheses：a critical review
[3]Jemt T （1991） Failures and complications in 391 consecutive lyinserted fixed prostheses supported by Branemark implants in edentulous jaws：a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 6：270–276
[4] Klinberged IJ，Murray GM （1985） Design of superstructures for osseointegrated fixtures. Swed Dent J 28：63–69
[5]范一鸣，邸萍，蒋析，等.全牙弓种植即刻修复225例患者的长期临床效果分析[J]. 中华口腔医学杂志，2020，55（8）：
[6]Pantoja JM，Farina AP，Vaz LG，et al. Fatigue strength：effect of welding type and joint design executed in Ti-6AI-4V structures [J]. Gerodontology，2012，29（2）：e1005-1010.
[7] Eliasson A，Wennerberg A，Johansson A，et al. The precision of fit of milled titanium implant frame works（I-Bridge） in the edentulous jaw[J]. Clin Implant Dent Relat Res，2010，12（2）：81-90.
[8] Alfadda SA. Vertical marginal gap evaluation of conventional cast and computer numeric controlled-milled titanium full-arch implant-supported frame-works[J]. Int J Prosthodont，2014，27（6）：517-522.
[9] Sierraalta M，Vivas JL，Razzoog ME，et al. Precision of fit of titanium and cast implant frameworks using a new matching formula[J]. Int J Dent，2012，2012：374315.
[10] Katsoulis J，Müller P，Mericske-Stern R. CAD/CAM fabrication accuracy of long- vs. short-span implant-supported FDPs[J]. Clin Oral Implants Res，2015，26（3）：245-249
[11] Pujari M，Garg P，Prithviraj D R. Evaluation of ac-curacy of casts of multiple internal connection im-plant prosthesis obtained from different impression materials and techniques：an in vitro study [J]. Journal of Oral Implantology，2014，40（2） ：137-145
[12]种植体间距和印模杆连接方式对基台水平印模精度的影响。
[13] Abdelazim T，Zandinejad A，Elathamna E，et al. The influence of digital fabrication options on the accuracy of dental implant-based single units and complete-arch frameworks [J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants，2014，29 （6） ：págs.1281-1288
[14] Degidi M，Nardi D，Piattelli A. A six?year follow?up of full?arch immediate restorations fabricated with an intraoral welding technique[J]. Implant Dent，2013，22（3）：224?231. DOI：10.1097/ID.0b013e31829261ed.
摘要：螺丝固位种植修复体当前最大的挑战是实现修复体上部结构与种植体的被动适合性。这种被动配合被认为是保持骨结合稳定的最重要的要求之一。另一方面，种植体与其上部结构的不能实现被动就位会导致不利的并发症，可能是机械或生物性质的。获得良好的被动就位需要对整个修复体制作流程的精细控制，本文对被动就位最新研究现状及作一综述
关键词：被动就位;牙种植;夹板技术;口内焊接
【中图分类号】R788 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-186-02
良好的被动就位是种植体长期存活及修复成功的先决条件之一，在种体支持的修复体受力的过程中，应力传导到支架，均匀分散于各个种植体及其周围骨组织，达到良好的骨再生刺激，这可以通过修复体上部结构和种植体之间的被动就位来实现[1]。无论临床上是否可检测到，如果达不到良好的被动就位都可以认为会在上部结构和植体之间，种植体和种植体周围的骨中引起内应力并导致不利的并发症，这些并发症的表现可能包括种植体折断、种植体周围炎、边缘骨丧失[2]。所以种植修复体良好的被动就位被动就位是种植修复成功基础[3]
1.被动就位的概念
随着种植修复体制作工艺日新月异、材料更新迭代、精确度显著提升的不断发展，被动的定义也不断变化。关于被动就位，目前尚無一个公认的明确标准，由于种植体数量，长度，植入的角度，分布的位置，支架的形状，周围骨硬度，质量不同，应力的分布也不同，因此，很难建立一个适合所有修复体的统一标准。目前被广泛接受的被动就位描述的是种植体与基台或基台与修复体之间的间隙大小，它是衡量种植固位系统机械精度的重要指标，也是影响种植体成败及周围组织反应的重要因素。第一个尝试量化被动就位的学者是Branemark，他认为修复体的密合性在10μm水平，才能保证适当的骨重建刺激的产生。然而Klinberg and Murray[4]建议，只有铸件界面周围超过10%的范围存在少于30μm的误差才被认为可以接受。
2.被动就位的必要性
Randy等学者[6]已经证明，与粘接固位的修复体相比，螺钉固位的上部结构不能达到被动就位，可能导致种植体周围更大的应力集中。因此，通过优化上部结构制造步骤来实现被动是至关重要的。有研究显示，修复体越长，获得被动就位越困难[5]。种植修复体接触面的非被动就位易产生应力，容易引起生物学并发症和机械并发症。
3.种植修复体被动就位的影响因素
种植体不能达到良好被动就位的是整个最终修复体制造过程中累积误差的结果，这被称为变形方程。变形方程包括实验室程序和临床及其影响因素。而且种植修复体的制作工序长、步骤多、造成误差因素众多，因此，需要严格控制每个步骤中的误差。
3.1支架因素
3.1.1支架的类型及其制作工艺：
在计算机辅助设计与辅助制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术普遍使用之前，失蜡法是制作金属合金桥架的金标准。但是传统铸造金属支架通过铸造，激光焊接或电火花蚀刻等处理才能达到被动就位，技术设备要求高、对于较长的金属支架，难以实现完全被动就位，需要分段再焊接以消除形变，而局部焊接点易成为支架折裂应力集中点[6]。Eliasson等学者研究表明现今多种CAD/CAM系统在市场上普遍使用，不同系统制作的支架在精度方面的差异并无统计学意义[7]，影响支架能否实现被动就位的主要因素为支架材料。体外实验[8]测得CAD/CAM钛支架与种植体近远中，垂直，颊舌轴向的间隙分别为33.7、22.3、13.3μm，数据均一，符合临床小于jemt学者提出的150μm的要求。但Sierraalta和?rtorp等[9]持不同的意见，他们对不同材料采用CAD/CAM系统制作及铸造的实验发现，采用CAD/CAM系统切削的支架三维方向的边缘间隙均小于铸造支架，其中最好的为钛支架，其次为氧化锆支架，表明CAD/CAM钛支架能实现较精准的被动适合性 。
3.1.2支架的长度
支架的长度也是影响支架能否达到被动就位的关键因素之一。支架长度越长。获得理想的被动就位就越难，有研究表明，5单位以上的支架，支每多一个单位，支架精密度就会降低约8μm[10]。
3.2印模因素
精确的印模是达到被动适合的基础和前提，目前种植义齿的取模技术分类较多，离体模型的实验研究与临床工作存在误差，不同取模的方法的精确度也存在争议。
3.2.1.开窗式和闭口式
Nakhaei 学者指出[11]因受临床患者的口内状况及转移杆外形结构的影响，把闭口转移杆完全无误差地复位于其最初的印模位置是很困难的，相对于非开窗式印模而言，开窗托盘印模因不涉及能否将转移杆准确地复位于印模材料的问题，所以减少了由此步骤所带来的误差。
3.2.2夹板技术的运用
将种植体的空间关系精确地从口腔转移到主模上是确保这种修复体适合性精确度关键步骤。夹板技术的原理是利用某种材料将转移帽之间的相对位置固定，避免受力时在弹性印模材料中偏移。周毅等人指出树脂切断重连避免口内直接应用大量的树脂而在聚合固化过程引起较大的收缩量，相比传统的树脂夹板可提高精确性[12]。由于对印模方法与技术的选择受到很多客观因素的影响，临床中应综合考虑各方面因素的影响，以选择最佳的印模方案以减小被动就位的偏差范围。
3.2.3数字化取模
相对于传统种植取模修复的方式，数字化取模通过小型探入式光学扫描探头获取患者口腔软、硬组织的形态，大大提高了患者取模时的舒适度，在临床上逐渐得到广泛的应用。数字化取模不涉及前者所包含的印模、灌取石膏模型、制作蜡型、铸造等一系列步骤，因此其产生误差的机会将大大减少[13]。 總结与展望
目前，在口内被动就位的基台上利用口内焊接方法制作的修复体亦逐渐在临床上得到良好的应用[14]可以稳定实现上部修复体的良好被动就位，未来基于患者的临床需求，具有一定的临床优势。临床医生在临床操作中需根据每位患者不同的情况制定个性化的治疗方案，选择合适的修复方式和印模技术，掌握材料的性能和技术的关键，并且精确把握修复体制作过程中的每个步骤才能确保最终修复体得到良好的被动就位
参考文献
[1].Assif D，Marshak B，Schmidt A （1996） Accuracy of implant impression techniques. Int J Oral Maxillofac Implants 11：216–222
[2] Abduo J，Bennani V，Waddell N，et al. Assessing the fit of implant fixed prostheses：a critical review
[3]Jemt T （1991） Failures and complications in 391 consecutive lyinserted fixed prostheses supported by Branemark implants in edentulous jaws：a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 6：270–276
[4] Klinberged IJ，Murray GM （1985） Design of superstructures for osseointegrated fixtures. Swed Dent J 28：63–69
[5]范一鸣，邸萍，蒋析，等.全牙弓种植即刻修复225例患者的长期临床效果分析[J]. 中华口腔医学杂志，2020，55（8）：
[6]Pantoja JM，Farina AP，Vaz LG，et al. Fatigue strength：effect of welding type and joint design executed in Ti-6AI-4V structures [J]. Gerodontology，2012，29（2）：e1005-1010.
[7] Eliasson A，Wennerberg A，Johansson A，et al. The precision of fit of milled titanium implant frame works（I-Bridge） in the edentulous jaw[J]. Clin Implant Dent Relat Res，2010，12（2）：81-90.
[8] Alfadda SA. Vertical marginal gap evaluation of conventional cast and computer numeric controlled-milled titanium full-arch implant-supported frame-works[J]. Int J Prosthodont，2014，27（6）：517-522.
[9] Sierraalta M，Vivas JL，Razzoog ME，et al. Precision of fit of titanium and cast implant frameworks using a new matching formula[J]. Int J Dent，2012，2012：374315.
[10] Katsoulis J，Müller P，Mericske-Stern R. CAD/CAM fabrication accuracy of long- vs. short-span implant-supported FDPs[J]. Clin Oral Implants Res，2015，26（3）：245-249
[11] Pujari M，Garg P，Prithviraj D R. Evaluation of ac-curacy of casts of multiple internal connection im-plant prosthesis obtained from different impression materials and techniques：an in vitro study [J]. Journal of Oral Implantology，2014，40（2） ：137-145
[12]种植体间距和印模杆连接方式对基台水平印模精度的影响。
[13] Abdelazim T，Zandinejad A，Elathamna E，et al. The influence of digital fabrication options on the accuracy of dental implant-based single units and complete-arch frameworks [J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants，2014，29 （6） ：págs.1281-1288
[14] Degidi M，Nardi D，Piattelli A. A six?year follow?up of full?arch immediate restorations fabricated with an intraoral welding technique[J]. Implant Dent，2013，22（3）：224?231. DOI：10.1097/ID.0b013e31829261ed.