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【关键词】 肝硬化腹水；难治性腹水；治疗
1 肝硬化腹水及难治性腹水
腹水是肝硬化患者常见并发症，其形成机制相当复杂，最基本的始动因素是门静脉高压和肝功能不全。随着疾病的发展，许多神经内分泌因素也参加作用。（1）
若利尿剂用至高剂量即螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d持续4d出现体重不减轻（＜0.2kg/d）,尿钠排泄少于50mmol/d或发生明显利尿剂并发症如肝性脑病、稀释性低钠血症、血肌酐含量高于180umol/L则为难治性腹水。（2）
2 治疗
2.1 从发病机制看治疗：①两个基本因素是不可逆的，只能因势利导地作有限处理。②持续性神经、内分泌因素出现后（3），也只能作对症处理，难以彻底解决腹水问题。③腹水早期限盐、利尿合理、有效，但输液应慎重；轻度灌流不足，利尿亦有一定效果，但可加重血容量不足。④须在对抗交感神经活性（4）方面寻求治疗方法，如试用肾素抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、可乐定等。⑤设法提高有效血容量，阻断腹水形成的中间环节，可行腹水回输等。⑥肝淋巴液生成增多：组织液大量积聚于Disse间隙和胃肠组织间隙，并造成肝肠淋巴生成增多。疏通淋巴回流通路，可为一有效治疗途径。
2.2 基本治疗不容忽视：（1）休息 可改善肾脏灌流，减少醛固酮分泌。（2）限钠 限钠原因：①肝硬化病人有明显的潴钠倾向；②潴钠必潴水，1克钠潴水200ml。③限钠后尿钠排出增加，可出现自发性利尿；④限钠量：每日尿钠0.2，其它消耗0.5，共0.7。欲利尿每日进量应<0.7，一般认为不应超过0.5(氯化钠1.2克)。（3）限水（5） ：①必要性：腎小球滤过率减低，ADH持续分泌，潴水多于潴钠；②量：每日进量，伴浮肿者500ml，无浮肿者1000ml，最多不超过1500ml。（4）利尿剂的使用：原则：利尿治疗以每周体重减轻不超过2公斤为宜。螺内酯：20~30%的患者无效（500mg/d）速尿：单用50%的患者无满意疗效。联合应用：速尿40mg/d，螺内酯100 mg/d，最大可至160 mg/d，400 mg/d。噻嗪类：利尿作用弱，可引起心排血量和GFR减少，不主张首选。托拉噻米和不美他尼：新型袢利尿剂，生物利用度高，半衰期长，作用缓而久。用法：托拉噻米：口服2.5~5mg/d；静脉注射5~10 mg/次。不美他尼1~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg/d，肌肉或静脉注射。
2.3 关于腹水排放 腹水排放与利尿治疗腹水消除率各是96.5%,72.8%，大量放液后扩容对肝功、血容量、血浆肾素活性及ADH影响不大。适应症：顽固性腹水，无肝性脑病、消化道出血、和感染。排放腹水4000-6000ml/次，同时输注白蛋白20-40g，也有主张应用扩容剂。
2.4 自体腹水回输 （1）是肝硬化腹水治疗的较好措施可较快消退腹水，收到利尿、腹水排放的效果，且无蛋白和血容量丢失，也不引起电解质紊乱，可回收全部蛋白，减少外源性蛋白的开支（6）。（2）直接（非浓缩）回输有其优越之处：①具生理性；②补充血容量，阻断腹水形成的中间环节；③可回收全部腹水蛋白，而浓缩回输蛋白可在管道、透析膜沉积而浪费；④可替代或减少外源性液体；⑤操作简便，启动快速，消毒容易。（3）适量、反复回输灵活、安全。每次回输多少以具体情况而定，一般术前24h尿量加500ml，速度2ml/min，输注时加用地塞米松。非浓缩腹水3000-5000ml，回输白蛋白约10-15克。
2.5 腹腔-颈静脉分流（PVS） PVS能增加有效血容量、心搏量、肾血流量和GFR，尿量增加，腹水减少。并发症：分流管闭塞，感染，DIC，血容量扩张引起的上消化道出血，心功能衰竭，肺水肿，腹部伤口及皮下组织出血，腹水渗漏，腹膜纤维化、粘连。术后1年并死率50%，不能提高顽固性腹水的存活率。禁忌症：心肺疾病，肾衰，治疗前有食管静脉曲张破裂出血，腹水感染或疑癌性腹水。
2.6 疏通淋巴回流通道：鉴于淋巴生成增多、回流超代偿在腹水形成上的重要作用，解除胸导管颈静脉入口相对狭窄，进行颈内静脉一胸导管吻合，疏通淋巴回流通道，是一有效治疗方法。
2.7 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：术后门静脉压下降，腹水显著减少或消退，用于治疗顽固性腹水，74%出现完全反应，18%呈部分反应。术后可引起肝性脑病，通道狭窄或闭塞，不作为治疗顽固性腹水的首选治疗方法。
2.8 干细胞移植、肝移植：顽固性腹水提示肝硬化已发展至晚期，应用上述疗法虽有一定疗效，但只能是一种应急措施，并不能增加肝硬化的肝储备功能及改善病理变化。腹水再聚集和各种并发症可能随时发生， 死亡率很高。干细胞移植、肝移植是目前治疗顽固性腹水的最根本措施。
3 结语
腹水形成是肝硬化晚期不可避免并发症，在治疗上权衡利弊，对因治疗，尽量延缓肝功能进一步恶化，以达到比较满意疗效。
参考文献
［1］陈灏珠主编，实用内科学，第12版，北京，人民卫生出版社，2005：1987
［2］张亚历主编，实用消化病学，第1版，北京，清华大学出版社，2009：468
［3］顾锡炳；徐月琴。肝硬化患者血钠水平与肾功能损害的关系。临床肝胆病杂志，2009，4：294-295
［4］白艳丽；杨玉珍。肾素、血管紧张素Ⅱ及抗利尿激素与肝硬化腹水形成的关系。胃肠病学和肝病学杂志，2007，1：76-77
［5］孙玉凤；姚洪森；姚希贤。肝硬化并发腹水的治疗 [J]。中国全科医学，2003，6：456-458
［6］董涛；刘国庆；张银华。自体腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水临床疗效评价。中国全科医学，2001，9：691-692
1 肝硬化腹水及难治性腹水
腹水是肝硬化患者常见并发症，其形成机制相当复杂，最基本的始动因素是门静脉高压和肝功能不全。随着疾病的发展，许多神经内分泌因素也参加作用。（1）
若利尿剂用至高剂量即螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d持续4d出现体重不减轻（＜0.2kg/d）,尿钠排泄少于50mmol/d或发生明显利尿剂并发症如肝性脑病、稀释性低钠血症、血肌酐含量高于180umol/L则为难治性腹水。（2）
2 治疗
2.1 从发病机制看治疗：①两个基本因素是不可逆的，只能因势利导地作有限处理。②持续性神经、内分泌因素出现后（3），也只能作对症处理，难以彻底解决腹水问题。③腹水早期限盐、利尿合理、有效，但输液应慎重；轻度灌流不足，利尿亦有一定效果，但可加重血容量不足。④须在对抗交感神经活性（4）方面寻求治疗方法，如试用肾素抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、可乐定等。⑤设法提高有效血容量，阻断腹水形成的中间环节，可行腹水回输等。⑥肝淋巴液生成增多：组织液大量积聚于Disse间隙和胃肠组织间隙，并造成肝肠淋巴生成增多。疏通淋巴回流通路，可为一有效治疗途径。
2.2 基本治疗不容忽视：（1）休息 可改善肾脏灌流，减少醛固酮分泌。（2）限钠 限钠原因：①肝硬化病人有明显的潴钠倾向；②潴钠必潴水，1克钠潴水200ml。③限钠后尿钠排出增加，可出现自发性利尿；④限钠量：每日尿钠0.2，其它消耗0.5，共0.7。欲利尿每日进量应<0.7，一般认为不应超过0.5(氯化钠1.2克)。（3）限水（5） ：①必要性：腎小球滤过率减低，ADH持续分泌，潴水多于潴钠；②量：每日进量，伴浮肿者500ml，无浮肿者1000ml，最多不超过1500ml。（4）利尿剂的使用：原则：利尿治疗以每周体重减轻不超过2公斤为宜。螺内酯：20~30%的患者无效（500mg/d）速尿：单用50%的患者无满意疗效。联合应用：速尿40mg/d，螺内酯100 mg/d，最大可至160 mg/d，400 mg/d。噻嗪类：利尿作用弱，可引起心排血量和GFR减少，不主张首选。托拉噻米和不美他尼：新型袢利尿剂，生物利用度高，半衰期长，作用缓而久。用法：托拉噻米：口服2.5~5mg/d；静脉注射5~10 mg/次。不美他尼1~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg/d，肌肉或静脉注射。
2.3 关于腹水排放 腹水排放与利尿治疗腹水消除率各是96.5%,72.8%，大量放液后扩容对肝功、血容量、血浆肾素活性及ADH影响不大。适应症：顽固性腹水，无肝性脑病、消化道出血、和感染。排放腹水4000-6000ml/次，同时输注白蛋白20-40g，也有主张应用扩容剂。
2.4 自体腹水回输 （1）是肝硬化腹水治疗的较好措施可较快消退腹水，收到利尿、腹水排放的效果，且无蛋白和血容量丢失，也不引起电解质紊乱，可回收全部蛋白，减少外源性蛋白的开支（6）。（2）直接（非浓缩）回输有其优越之处：①具生理性；②补充血容量，阻断腹水形成的中间环节；③可回收全部腹水蛋白，而浓缩回输蛋白可在管道、透析膜沉积而浪费；④可替代或减少外源性液体；⑤操作简便，启动快速，消毒容易。（3）适量、反复回输灵活、安全。每次回输多少以具体情况而定，一般术前24h尿量加500ml，速度2ml/min，输注时加用地塞米松。非浓缩腹水3000-5000ml，回输白蛋白约10-15克。
2.5 腹腔-颈静脉分流（PVS） PVS能增加有效血容量、心搏量、肾血流量和GFR，尿量增加，腹水减少。并发症：分流管闭塞，感染，DIC，血容量扩张引起的上消化道出血，心功能衰竭，肺水肿，腹部伤口及皮下组织出血，腹水渗漏，腹膜纤维化、粘连。术后1年并死率50%，不能提高顽固性腹水的存活率。禁忌症：心肺疾病，肾衰，治疗前有食管静脉曲张破裂出血，腹水感染或疑癌性腹水。
2.6 疏通淋巴回流通道：鉴于淋巴生成增多、回流超代偿在腹水形成上的重要作用，解除胸导管颈静脉入口相对狭窄，进行颈内静脉一胸导管吻合，疏通淋巴回流通道，是一有效治疗方法。
2.7 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：术后门静脉压下降，腹水显著减少或消退，用于治疗顽固性腹水，74%出现完全反应，18%呈部分反应。术后可引起肝性脑病，通道狭窄或闭塞，不作为治疗顽固性腹水的首选治疗方法。
2.8 干细胞移植、肝移植：顽固性腹水提示肝硬化已发展至晚期，应用上述疗法虽有一定疗效，但只能是一种应急措施，并不能增加肝硬化的肝储备功能及改善病理变化。腹水再聚集和各种并发症可能随时发生， 死亡率很高。干细胞移植、肝移植是目前治疗顽固性腹水的最根本措施。
3 结语
腹水形成是肝硬化晚期不可避免并发症，在治疗上权衡利弊，对因治疗，尽量延缓肝功能进一步恶化，以达到比较满意疗效。
参考文献
［1］陈灏珠主编，实用内科学，第12版，北京，人民卫生出版社，2005：1987
［2］张亚历主编，实用消化病学，第1版，北京，清华大学出版社，2009：468
［3］顾锡炳；徐月琴。肝硬化患者血钠水平与肾功能损害的关系。临床肝胆病杂志，2009，4：294-295
［4］白艳丽；杨玉珍。肾素、血管紧张素Ⅱ及抗利尿激素与肝硬化腹水形成的关系。胃肠病学和肝病学杂志，2007，1：76-77
［5］孙玉凤；姚洪森；姚希贤。肝硬化并发腹水的治疗 [J]。中国全科医学，2003，6：456-458
［6］董涛；刘国庆；张银华。自体腹水直接回输治疗肝硬化顽固性腹水临床疗效评价。中国全科医学，2001，9：691-692