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【摘要】 目的：通过研究高龄冠状动脉搭桥术患者手术后下呼吸道感染菌群分布及药物敏感性，为临床护理提供参考。方法：对2004年7月-2012 年1月216例冠状动脉搭桥术患者合格痰标本进行培养、鉴定，观察菌株分布情况。用K2B 纸片法进行常用抗生素的敏感性测试。结果：在216 份痰标本中共培养出菌株177株，其中G+菌株34 株，（ 19. 2 % ），G-菌株143 株，（ 80. 8 %）。 G- 菌株对10种常用抗生素敏感性测试结果表明，对三代头孢药物敏感性均在80.0 %以上。结论：合理用药可以明显降低细菌耐药性发生。
【关键词】 冠状动脉搭桥术； 高龄； 呼吸道感染； 诊断
体外循环下冠状动脉搭桥术可以削弱呼吸功能和呼吸道的防御功能，术后易并发下呼吸道感染，使病情加重，有时可危及患者生命，下呼吸道感染是医院常见的感染 ，抗菌药物是治疗下呼吸道感染的首选措施，抗菌药物过度使用的现象日趋严重 ，由此而产生的细菌耐药问题已成为全球最严重的公共卫生问题之一[1-3]，所以确定冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染的病原菌为选用抗生素的先决条件。为了进一步明确冠状动脉搭桥术后患者下呼吸道感染的病原菌分布及药物敏感性，笔者对冠状动脉搭桥术后呼吸道感染患者的痰标本进行了培养、鉴定，并对G- 杆菌进行了常用抗生素的敏感性测定，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7 月-2012 年1 月青岛市立医院心脏外科体外循环下冠状动脉搭桥术下呼吸道感染患者216 例，男194 例，女22 例；年龄（72±6.5）岁。晨起刷牙，多贝液漱口3 次，用力深咳第一口痰弃去，留深部痰于无菌器皿中， 0.5 h内送检。挑取脓性部分做革兰氏染色，镜检筛选合格标本，如痰中白细胞数∶鳞状上皮细胞数≤10个 （每个低倍视野） ，多核细胞≥25个（每个低倍视野），或者两者比例≤1∶2.5，为合格痰，不合格者重留，共获取合格标本216 份。
1.2 分离鉴定 合格痰标本按 《全国临床检验操作规程》 进行微生物培养 ，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的 ATB 细菌鉴定仪阳性菌进行常规生化菌型鉴定。
1.3 药物敏感性测试 用 K2B 纸法进行药敏试验 ，结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS） 标准，药敏试验采用ATB2Fungus试剂盒。对G- 菌株进行10 种常用抗生素的敏感性测试。
2 结果
2.1 细菌分布情况 216 份痰标本中共分离出细菌菌株177 株，其中G-杆菌143 株（80.8 %） ，前4位分别是铜绿假单胞杆菌53株（29.9%）、不动杆菌属38株（21.5 %） 、肺炎克雷伯杆菌31株（17.5 %） 、大肠埃希杆菌21株（11.9%）；G+ 菌34株，占19.2 % ，分别为金黄色葡萄球菌16株（9 %）、表皮葡萄球菌10株（5.7%） 、其他葡萄球菌5株（2.8%）、肠球菌3株（1.7 %） 。病原菌的分布构成比见表1。
2.2 药物敏感性测试 G-菌对常用抗菌药物的耐药情况，143株G-菌对常用的10种抗菌药物敏感率见表2 。亚胺培南、美罗培南对临床所分离的143株G-杆菌有强大杀菌效能，敏感性达90%以上；第三代头孢中头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）、头孢他定敏感性在80.0 %左右。其他各类抗生素中，氧氟沙星敏感性达71%～81.2 % ，环丙沙星达70%左右。
3 讨论
体外循环冠状动脉搭桥术下呼吸道感染的原因比较复杂，高龄呼吸功能减退；术前长期吸烟；术中低血压、灌注肺、肺泡表面活性物质减少、气管插管、呼吸机的应用；术后胸部切口疼痛导致的咳痰困难均是导致术后下呼吸道感染的原因。随着抗生素的广泛应用，冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染的菌群分布亦发生了相应变化[4-6]。
本文结果显示，铜绿假单胞杆菌分离率最高，与不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌共同构成冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染G-杆菌的主要致病菌；G+菌占总数的19.4 % ，其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为其主要菌株。有学者认为冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染为混合菌株感染，更给临床治疗带来困难。143 株G- 杆菌对10 种常用抗菌药物的敏感性测试结果表明，以碳青霉烯类和三代头孢菌素敏感性最高，其中亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）、头孢他定均在80.0 %以上，其次为含氟三代喹诺酮类及氨基甙类抗生素，可见 ，时刻关注病菌谱及耐药性的现状 ，可见减少习惯性用药及经验性用药[7]，以降低临床耐药性的发生。
本文结果为临床上选择用药提供了重要依据。细菌耐药性的变迁给临床治疗带来一定困难，但只要合理应用抗生素，掌握好用药途径、用药时间、剂量，结合其他预防措施仍可降低细菌耐药性发生。由于冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染以G- 杆菌为主，可能为耐药菌，故用药时应针对G-杆菌用药，用药时要坚持剂量足、疗程长、静脉用药、联合应用杀菌药的原则，同时注意药物的时间依赖性及浓度依赖性[8-9]。李艳玲等[10]研究结果表明，停用头孢噻肟6年后，肠杆菌属对头孢噻肟耐药率由42.9 %降至8.2 %，说明只要合理用药，细菌耐药性可以发生由高到低的变迁。
参考文献
[1] Yang T， He Y L. Analysis of p r ophylactic ap2 p licati on of antibi otics in 100 children in a peri2 operative peri od [J]. Clin Pharmacoep idemi ol， 2007， 16 （5） ： 304 - 306.
[2] 黄德元.重症监护病房下呼吸道病原菌的菌群分布及其药敏分析[J].国际检验医学杂志，2008，29（7）：610-611.
[3] 廖国林.住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2010，31（7）：733-734.
[4] 周卫平，王江政.ICU重型颅脑外伤患者下呼吸道感染菌群分布及危险因子相关性分析[J].南通大学学报（医学版），2011，31（6）：462-466.
[5] 王飞燕，程军.小儿心脏术后下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2011，36（6）：456-459.
[6] 邹自英，朱冰，汤雪晴，等.外科重症患者术后感染病原菌种类及药物敏感性分析[J].西南国防医药，2008，18（4）：502-504.
[7] 赵建平.呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].中国抗感染化疗杂志，2003， 3 （6） ： 373- 374.
[8] 郑国平.抗生素降阶梯治疗应用于呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染患者的效果观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（6）：58.
[9] 杨启文，王瑶，陈民钧，等.中国14家教学医院2005-2008年临床分离肺炎链球菌耐药性分析[J].中华检验医学杂志，2011，34（6）：511-516.
[10] 李艳玲，赵亚滨，王昆.345株下呼吸道感染革兰阴性杆菌的分布及耐药[J].中华结核和呼吸杂志，1998，1（10）：588-589.
（收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：车艳）
【关键词】 冠状动脉搭桥术； 高龄； 呼吸道感染； 诊断
体外循环下冠状动脉搭桥术可以削弱呼吸功能和呼吸道的防御功能，术后易并发下呼吸道感染，使病情加重，有时可危及患者生命，下呼吸道感染是医院常见的感染 ，抗菌药物是治疗下呼吸道感染的首选措施，抗菌药物过度使用的现象日趋严重 ，由此而产生的细菌耐药问题已成为全球最严重的公共卫生问题之一[1-3]，所以确定冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染的病原菌为选用抗生素的先决条件。为了进一步明确冠状动脉搭桥术后患者下呼吸道感染的病原菌分布及药物敏感性，笔者对冠状动脉搭桥术后呼吸道感染患者的痰标本进行了培养、鉴定，并对G- 杆菌进行了常用抗生素的敏感性测定，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7 月-2012 年1 月青岛市立医院心脏外科体外循环下冠状动脉搭桥术下呼吸道感染患者216 例，男194 例，女22 例；年龄（72±6.5）岁。晨起刷牙，多贝液漱口3 次，用力深咳第一口痰弃去，留深部痰于无菌器皿中， 0.5 h内送检。挑取脓性部分做革兰氏染色，镜检筛选合格标本，如痰中白细胞数∶鳞状上皮细胞数≤10个 （每个低倍视野） ，多核细胞≥25个（每个低倍视野），或者两者比例≤1∶2.5，为合格痰，不合格者重留，共获取合格标本216 份。
1.2 分离鉴定 合格痰标本按 《全国临床检验操作规程》 进行微生物培养 ，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的 ATB 细菌鉴定仪阳性菌进行常规生化菌型鉴定。
1.3 药物敏感性测试 用 K2B 纸法进行药敏试验 ，结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS） 标准，药敏试验采用ATB2Fungus试剂盒。对G- 菌株进行10 种常用抗生素的敏感性测试。
2 结果
2.1 细菌分布情况 216 份痰标本中共分离出细菌菌株177 株，其中G-杆菌143 株（80.8 %） ，前4位分别是铜绿假单胞杆菌53株（29.9%）、不动杆菌属38株（21.5 %） 、肺炎克雷伯杆菌31株（17.5 %） 、大肠埃希杆菌21株（11.9%）；G+ 菌34株，占19.2 % ，分别为金黄色葡萄球菌16株（9 %）、表皮葡萄球菌10株（5.7%） 、其他葡萄球菌5株（2.8%）、肠球菌3株（1.7 %） 。病原菌的分布构成比见表1。
2.2 药物敏感性测试 G-菌对常用抗菌药物的耐药情况，143株G-菌对常用的10种抗菌药物敏感率见表2 。亚胺培南、美罗培南对临床所分离的143株G-杆菌有强大杀菌效能，敏感性达90%以上；第三代头孢中头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）、头孢他定敏感性在80.0 %左右。其他各类抗生素中，氧氟沙星敏感性达71%～81.2 % ，环丙沙星达70%左右。
3 讨论
体外循环冠状动脉搭桥术下呼吸道感染的原因比较复杂，高龄呼吸功能减退；术前长期吸烟；术中低血压、灌注肺、肺泡表面活性物质减少、气管插管、呼吸机的应用；术后胸部切口疼痛导致的咳痰困难均是导致术后下呼吸道感染的原因。随着抗生素的广泛应用，冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染的菌群分布亦发生了相应变化[4-6]。
本文结果显示，铜绿假单胞杆菌分离率最高，与不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌共同构成冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染G-杆菌的主要致病菌；G+菌占总数的19.4 % ，其中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为其主要菌株。有学者认为冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染为混合菌株感染，更给临床治疗带来困难。143 株G- 杆菌对10 种常用抗菌药物的敏感性测试结果表明，以碳青霉烯类和三代头孢菌素敏感性最高，其中亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）、头孢他定均在80.0 %以上，其次为含氟三代喹诺酮类及氨基甙类抗生素，可见 ，时刻关注病菌谱及耐药性的现状 ，可见减少习惯性用药及经验性用药[7]，以降低临床耐药性的发生。
本文结果为临床上选择用药提供了重要依据。细菌耐药性的变迁给临床治疗带来一定困难，但只要合理应用抗生素，掌握好用药途径、用药时间、剂量，结合其他预防措施仍可降低细菌耐药性发生。由于冠状动脉搭桥术后下呼吸道感染以G- 杆菌为主，可能为耐药菌，故用药时应针对G-杆菌用药，用药时要坚持剂量足、疗程长、静脉用药、联合应用杀菌药的原则，同时注意药物的时间依赖性及浓度依赖性[8-9]。李艳玲等[10]研究结果表明，停用头孢噻肟6年后，肠杆菌属对头孢噻肟耐药率由42.9 %降至8.2 %，说明只要合理用药，细菌耐药性可以发生由高到低的变迁。
参考文献
[1] Yang T， He Y L. Analysis of p r ophylactic ap2 p licati on of antibi otics in 100 children in a peri2 operative peri od [J]. Clin Pharmacoep idemi ol， 2007， 16 （5） ： 304 - 306.
[2] 黄德元.重症监护病房下呼吸道病原菌的菌群分布及其药敏分析[J].国际检验医学杂志，2008，29（7）：610-611.
[3] 廖国林.住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2010，31（7）：733-734.
[4] 周卫平，王江政.ICU重型颅脑外伤患者下呼吸道感染菌群分布及危险因子相关性分析[J].南通大学学报（医学版），2011，31（6）：462-466.
[5] 王飞燕，程军.小儿心脏术后下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2011，36（6）：456-459.
[6] 邹自英，朱冰，汤雪晴，等.外科重症患者术后感染病原菌种类及药物敏感性分析[J].西南国防医药，2008，18（4）：502-504.
[7] 赵建平.呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].中国抗感染化疗杂志，2003， 3 （6） ： 373- 374.
[8] 郑国平.抗生素降阶梯治疗应用于呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染患者的效果观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（6）：58.
[9] 杨启文，王瑶，陈民钧，等.中国14家教学医院2005-2008年临床分离肺炎链球菌耐药性分析[J].中华检验医学杂志，2011，34（6）：511-516.
[10] 李艳玲，赵亚滨，王昆.345株下呼吸道感染革兰阴性杆菌的分布及耐药[J].中华结核和呼吸杂志，1998，1（10）：588-589.
（收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：车艳）