论文部分内容阅读
【中图分类号】R733 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0643—01
随着生活水平的不断提高和科技的不断进步，社会趋向老龄化，急性白血病的发病率逐年增加，老年人急性白血病（AL）也成为临床诊治中毋容忽视的一个群体。现将我院2009年1月1日～2013年3月30收治的57例初治老年AL患者的临床资料进行分析，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 57例住院病人，男26例，女31例，男：女为1：1.19，发病年龄60～80岁，中位年龄67.08岁。全部病例均经血象、骨髓象、组织化学染色确诊，部分病例行免疫学及细胞遗传学检查，均符合急性白血病分型及诊断标准（1）。
1.2 AL类型 形态学分型：AML 45例，M1 1 例，M2 23 例，M3 2 例，M4 10 例，M5 8例，M6（原发性） 1 例；ALL 12例，L1 3 例，L2 5例，L（形态未分类） 4 例，ALL：AML为1：3.75 。免疫学分型：54例做流式分型，表达髓系标志者45例，表达淋巴系标志者7例，同时表达髓系及淋巴系标志者2例，表达CD34+细胞20例。细胞遗传学分型：25例做染色体核型分析，其中16例有染色体核型异常，包括t（15；17）2例，t（8；21）7例，t（8；14）2例，t（4；11）4例，+8三体1例。
1.3 临床表现 贫血52例（91.2%），发热18例（31.5%），皮肤粘膜出血点及瘀斑、齿龈出血、鼻出血、脑出血共11例（19.2%），胸骨压痛32例（56.1%），骨痛9例（15.8%），淋巴结肿大6例（10.5%），肝大4例（7%），脾大3例（5.2%），双下肢浮肿4例（7%）。
1.4 化验室检查 外周血：WBC<4.0×109者23例（40.3%），（4～10）×109 18例（31.6%），（10～50）×109 5例（8.7%），≥50×109 4 例（7%），≥100×109 7例（12.2%）；HB<30g/l 1例（1.7%），30～60g/l 21 例（36.8%），60～90g/l 26 例（45.6%），90～120g/l 6例（10.5%）；PLT<100×109 40例（70.1%），（100～300）×109 15 例（26.3%），≥300×109 2例（3.5%）。骨髓象：骨髓增生明显+极度活跃22 例（35.6%），骨髓增生活跃31 例（54.3%），增生减低4 例（7%），原始幼稚细胞≥80% 27例，占47.3%。生化指标：血清铁蛋白（SF）增高35例（61.4%），>1000ng/ml 29 例（50.8%），乳酸脱氢酶增高（LDH）29例（50.8%），>1000IU/L 12例（21%），肝转氨酶升高10例（17.5%），血肌酐升高8例（14%）。
1.5 合并症 合并糖尿病4例（7%），肺部感染5例（8.8%），脑出血2例（3.5%），银屑病、冠心病、肺心病、慢性肾功能不全、肠梗阻各1例，高血压病3例（5.2%）。
2 治疗与转归
2.1 诱导缓解治疗 AML中 12例用HA方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，Ara-C 100-200mg/d×5-7d），6 例用DA方案（DNR 40-60mg/d× 3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d），4例用CAG方案（阿克拉霉素5-7mg/d ×1-8d，Ara-C 10mg/ m2 q12h×1-14d，G-CSF 200ug/ m2 ×0-14d），7例用HAG方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，Ara-C 25mg/m2 q12h d1-14，G-CSF 200ug/ m2 ），2例用HOAP方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，VCR 2mg/d d1，Ara-C 100-200mg/d×5-7d，Pred 45-60mg/d×5-7d ），4例用IA方案（IDA10mg/d×3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d），1例用TA方案（THP 40mg/d×3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d ），1例用全反式维甲酸（40-60mg/d）联合DA方案治疗； ALL中5 例用VDLP方案（VDS 4mg/d d1.8.15.22，DNR 40-60mg/d d1-3 15-17，L-Asp10000u ×6 d，Pred 45-60mg/d，第15天后減量）， 3例用CODP方案（CTX 0.2-0.6/d d2.5，VDS 4mg/d d1.8.15.22，DNR 40-60mg/d d1-3，d15-17，Pred 45-60mg/d，第15天后减量）。2例用COP方案（CTX 0.2 d1.3，VDS 4mg/d1.8，Dex 10mg/d×8d），1例用COAP方案（CTX 0.2-0.6/d d2.5，VDS 4mg/d，d1.8.15.22，Ara-C 100mg/d×5-7d）。1例用MOEP方案（MTZ 5mg/d×3d，VDS 4mg/d d1，VP-16 0.1/d×3d，Dex7.5mg/d×7d）。
2.2 支持治疗：留置深静脉导管，保证治疗顺利进行。化疗期间给予水化、碱化尿液、止吐，保护重要脏器功能。根据病情给予成分输血、抗感染及G-CSF治疗。
2.3 并发症 均出现骨髓抑制，并发口腔、上呼吸道、肺部、消化道、肛周、皮肤感染者共32例；出血21例，其中皮肤黏膜出血15例，消化道出血2例，牙龈出血2例，泌尿系出血2例；肿瘤溶解综合症1例。
2.4 转归 9例未化疗自动出院，8例姑息治疗， 1例M3患者口服全反式维甲酸治疗，以上几种情况均不计入疗效评价〔2〕。39例接受化疗，10.2%（4/39）治疗失败，9例在化疗第一疗程后达完全缓解（CR），CR率23%（9/39）。12例达部分缓解（PR），PR率30.7%（12/40）。总有效率为53.8%（21/39）。死亡8例，20.5%（8/39）的死亡与化疗直接相关。WBC>100×109，CD34+细胞阳性，t（4；11）的患者无1例达CR，SF增高的患者3 例达CR，LDH增高的患者3例达CR， 60-69岁患者CR 7 例，占77.7%（7/9）。 3 讨论
老年人白血病初起临床症状不典型，易被高龄体质所掩盖，容易误诊漏诊。本资料统计约38.5%（22/57）的患者就诊时就出现髓外白血病细胞浸润的表现，因此，老年人定期进行常规体格有利于疾病的早期发现与诊治。
本资料共统计57例老年初治AL，其中AML45例，M2占51.1%（23/45），患者多伴有糖尿病、肺部感染、高血压等基础疾病，常有贫血、发热、出血等症状。本组接受化疗的患者以HAG、IA、VDLP方案缓解率较高，HAG方案缓解6例，CR率85.7%（6/7），IA方案缓解3例，CR率75%（3/4），DA方案缓解4例，CR率66%（4/6），IA方案诱导缓解优于DA方案，20.5%的死亡与化疗直接相关。VDLP方案缓解4例，CR率80%（4/5）.
Haferlach等[3]通过多中心研究分析认为细胞遗传学、年龄、高LHD水平与预后相关。本资料统计显示高白细胞（≥100×109）者占12.2%（7/57），骨髓明显活跃以上占38.5%（22/57），LDH升高占50.8%（29/57），SF升高者占61.4%（35/57），免疫学表型：CD34+细胞阳性者占35.0%（20/57），染色体核型异常者占64.0%（16/25）。上述患者均有极低的CR率。本资料统计CR率为23%与文献[4-7]报道的25.6%-47.6%相接近。老年AL缓解率低的原因为：①合并心脑肾等重要脏器功能损害，对化疗药物清除缓慢②既往有前驱血液病病史，如MDS [6]。③化疗后抵抗力低，易并发严重感染，出血，病死率高。④多药耐药基因MDR1及p-糖蛋白（p-pg）高表达 [7]。
对于老年AL的治疗，各家都有报道，但迄今尚无公认的有效治疗方案。我科应用HAG方案治疗初治老年AL7例，其中缓解6例，CR率85.7%（6/7），CAG方案治疗4例，3例达CR，CR率75%，鉴于观察例数较少，无法正确评估其疗效，关于CAG、HAG方案治疗初治老年AL的确切疗效有待于大样本资料进一步观察。
总之，老年AL有其独特的生物学特性及自身特点，治疗应个体化，有必要进一步研究及探索更合理的治疗方案。
参考文献：
[1] 张之南，杨天楹，郝玉書.血液病学[M]北京：人民卫生出版社2003：1054-1061.
[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]北京：科学出版社 2007，8：131-133.
[3] Haferlach T，Schoch C，Loffler H，et al.Morphologic dysplsia in denovo acute myeloid leukemia （AML） is related to unfavorable cytogenetics but has no independent prognostic relevance，under the conditions of intensive induction therapy：results of a multipedamenter analysis from the German AML Cooperative studies[J].J Clin Oncol，2003，21（2）：256-265.
[4] 王小超，陶丽，陈诗强. 75例老年急性白血病诱导缓解分析[J].右江民族医学院学报，2001，23（4）：534-535.
[5] 李红华，达万明，王书红，等.老年急性白血病患者化疗效果观察[J].白血病·淋巴瘤，2002，11（1）：13-15.
[6] Benzin J，Lang K，Earle C C，et al.The outcomes and costs of acute myeloid leukemia among the elderly [J].Arach Inter Med ，2002，22（162）：1597-1603.
[7] Hamblin T J.Disappointments in treating acute leukemia in the elderly [J].N Engl J Med，1995，332（25）：1712-1713.
随着生活水平的不断提高和科技的不断进步，社会趋向老龄化，急性白血病的发病率逐年增加，老年人急性白血病（AL）也成为临床诊治中毋容忽视的一个群体。现将我院2009年1月1日～2013年3月30收治的57例初治老年AL患者的临床资料进行分析，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 57例住院病人，男26例，女31例，男：女为1：1.19，发病年龄60～80岁，中位年龄67.08岁。全部病例均经血象、骨髓象、组织化学染色确诊，部分病例行免疫学及细胞遗传学检查，均符合急性白血病分型及诊断标准（1）。
1.2 AL类型 形态学分型：AML 45例，M1 1 例，M2 23 例，M3 2 例，M4 10 例，M5 8例，M6（原发性） 1 例；ALL 12例，L1 3 例，L2 5例，L（形态未分类） 4 例，ALL：AML为1：3.75 。免疫学分型：54例做流式分型，表达髓系标志者45例，表达淋巴系标志者7例，同时表达髓系及淋巴系标志者2例，表达CD34+细胞20例。细胞遗传学分型：25例做染色体核型分析，其中16例有染色体核型异常，包括t（15；17）2例，t（8；21）7例，t（8；14）2例，t（4；11）4例，+8三体1例。
1.3 临床表现 贫血52例（91.2%），发热18例（31.5%），皮肤粘膜出血点及瘀斑、齿龈出血、鼻出血、脑出血共11例（19.2%），胸骨压痛32例（56.1%），骨痛9例（15.8%），淋巴结肿大6例（10.5%），肝大4例（7%），脾大3例（5.2%），双下肢浮肿4例（7%）。
1.4 化验室检查 外周血：WBC<4.0×109者23例（40.3%），（4～10）×109 18例（31.6%），（10～50）×109 5例（8.7%），≥50×109 4 例（7%），≥100×109 7例（12.2%）；HB<30g/l 1例（1.7%），30～60g/l 21 例（36.8%），60～90g/l 26 例（45.6%），90～120g/l 6例（10.5%）；PLT<100×109 40例（70.1%），（100～300）×109 15 例（26.3%），≥300×109 2例（3.5%）。骨髓象：骨髓增生明显+极度活跃22 例（35.6%），骨髓增生活跃31 例（54.3%），增生减低4 例（7%），原始幼稚细胞≥80% 27例，占47.3%。生化指标：血清铁蛋白（SF）增高35例（61.4%），>1000ng/ml 29 例（50.8%），乳酸脱氢酶增高（LDH）29例（50.8%），>1000IU/L 12例（21%），肝转氨酶升高10例（17.5%），血肌酐升高8例（14%）。
1.5 合并症 合并糖尿病4例（7%），肺部感染5例（8.8%），脑出血2例（3.5%），银屑病、冠心病、肺心病、慢性肾功能不全、肠梗阻各1例，高血压病3例（5.2%）。
2 治疗与转归
2.1 诱导缓解治疗 AML中 12例用HA方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，Ara-C 100-200mg/d×5-7d），6 例用DA方案（DNR 40-60mg/d× 3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d），4例用CAG方案（阿克拉霉素5-7mg/d ×1-8d，Ara-C 10mg/ m2 q12h×1-14d，G-CSF 200ug/ m2 ×0-14d），7例用HAG方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，Ara-C 25mg/m2 q12h d1-14，G-CSF 200ug/ m2 ），2例用HOAP方案（HHT 2-4mg/d ×5-7d，VCR 2mg/d d1，Ara-C 100-200mg/d×5-7d，Pred 45-60mg/d×5-7d ），4例用IA方案（IDA10mg/d×3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d），1例用TA方案（THP 40mg/d×3d，Ara-C 100-200mg/d ×5-7d ），1例用全反式维甲酸（40-60mg/d）联合DA方案治疗； ALL中5 例用VDLP方案（VDS 4mg/d d1.8.15.22，DNR 40-60mg/d d1-3 15-17，L-Asp10000u ×6 d，Pred 45-60mg/d，第15天后減量）， 3例用CODP方案（CTX 0.2-0.6/d d2.5，VDS 4mg/d d1.8.15.22，DNR 40-60mg/d d1-3，d15-17，Pred 45-60mg/d，第15天后减量）。2例用COP方案（CTX 0.2 d1.3，VDS 4mg/d1.8，Dex 10mg/d×8d），1例用COAP方案（CTX 0.2-0.6/d d2.5，VDS 4mg/d，d1.8.15.22，Ara-C 100mg/d×5-7d）。1例用MOEP方案（MTZ 5mg/d×3d，VDS 4mg/d d1，VP-16 0.1/d×3d，Dex7.5mg/d×7d）。
2.2 支持治疗：留置深静脉导管，保证治疗顺利进行。化疗期间给予水化、碱化尿液、止吐，保护重要脏器功能。根据病情给予成分输血、抗感染及G-CSF治疗。
2.3 并发症 均出现骨髓抑制，并发口腔、上呼吸道、肺部、消化道、肛周、皮肤感染者共32例；出血21例，其中皮肤黏膜出血15例，消化道出血2例，牙龈出血2例，泌尿系出血2例；肿瘤溶解综合症1例。
2.4 转归 9例未化疗自动出院，8例姑息治疗， 1例M3患者口服全反式维甲酸治疗，以上几种情况均不计入疗效评价〔2〕。39例接受化疗，10.2%（4/39）治疗失败，9例在化疗第一疗程后达完全缓解（CR），CR率23%（9/39）。12例达部分缓解（PR），PR率30.7%（12/40）。总有效率为53.8%（21/39）。死亡8例，20.5%（8/39）的死亡与化疗直接相关。WBC>100×109，CD34+细胞阳性，t（4；11）的患者无1例达CR，SF增高的患者3 例达CR，LDH增高的患者3例达CR， 60-69岁患者CR 7 例，占77.7%（7/9）。 3 讨论
老年人白血病初起临床症状不典型，易被高龄体质所掩盖，容易误诊漏诊。本资料统计约38.5%（22/57）的患者就诊时就出现髓外白血病细胞浸润的表现，因此，老年人定期进行常规体格有利于疾病的早期发现与诊治。
本资料共统计57例老年初治AL，其中AML45例，M2占51.1%（23/45），患者多伴有糖尿病、肺部感染、高血压等基础疾病，常有贫血、发热、出血等症状。本组接受化疗的患者以HAG、IA、VDLP方案缓解率较高，HAG方案缓解6例，CR率85.7%（6/7），IA方案缓解3例，CR率75%（3/4），DA方案缓解4例，CR率66%（4/6），IA方案诱导缓解优于DA方案，20.5%的死亡与化疗直接相关。VDLP方案缓解4例，CR率80%（4/5）.
Haferlach等[3]通过多中心研究分析认为细胞遗传学、年龄、高LHD水平与预后相关。本资料统计显示高白细胞（≥100×109）者占12.2%（7/57），骨髓明显活跃以上占38.5%（22/57），LDH升高占50.8%（29/57），SF升高者占61.4%（35/57），免疫学表型：CD34+细胞阳性者占35.0%（20/57），染色体核型异常者占64.0%（16/25）。上述患者均有极低的CR率。本资料统计CR率为23%与文献[4-7]报道的25.6%-47.6%相接近。老年AL缓解率低的原因为：①合并心脑肾等重要脏器功能损害，对化疗药物清除缓慢②既往有前驱血液病病史，如MDS [6]。③化疗后抵抗力低，易并发严重感染，出血，病死率高。④多药耐药基因MDR1及p-糖蛋白（p-pg）高表达 [7]。
对于老年AL的治疗，各家都有报道，但迄今尚无公认的有效治疗方案。我科应用HAG方案治疗初治老年AL7例，其中缓解6例，CR率85.7%（6/7），CAG方案治疗4例，3例达CR，CR率75%，鉴于观察例数较少，无法正确评估其疗效，关于CAG、HAG方案治疗初治老年AL的确切疗效有待于大样本资料进一步观察。
总之，老年AL有其独特的生物学特性及自身特点，治疗应个体化，有必要进一步研究及探索更合理的治疗方案。
参考文献：
[1] 张之南，杨天楹，郝玉書.血液病学[M]北京：人民卫生出版社2003：1054-1061.
[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]北京：科学出版社 2007，8：131-133.
[3] Haferlach T，Schoch C，Loffler H，et al.Morphologic dysplsia in denovo acute myeloid leukemia （AML） is related to unfavorable cytogenetics but has no independent prognostic relevance，under the conditions of intensive induction therapy：results of a multipedamenter analysis from the German AML Cooperative studies[J].J Clin Oncol，2003，21（2）：256-265.
[4] 王小超，陶丽，陈诗强. 75例老年急性白血病诱导缓解分析[J].右江民族医学院学报，2001，23（4）：534-535.
[5] 李红华，达万明，王书红，等.老年急性白血病患者化疗效果观察[J].白血病·淋巴瘤，2002，11（1）：13-15.
[6] Benzin J，Lang K，Earle C C，et al.The outcomes and costs of acute myeloid leukemia among the elderly [J].Arach Inter Med ，2002，22（162）：1597-1603.
[7] Hamblin T J.Disappointments in treating acute leukemia in the elderly [J].N Engl J Med，1995，332（25）：1712-1713.