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【摘要】目的探讨早期高血压脑出血应用不同剂量甘露醇治疗的影响。方法选择我院近年收治高血压脑出血患者75例，随机分为三组，A组（治疗组）发病24h内使用甘露醇常规剂量250ml治疗，B组（观察组）使用甘露醇半常规剂量125ml治疗，C组（对照组）使用呋塞米30-40mg；用药48h后CT复查，14d后行疗效评估。结果CT复查A组血肿扩大11例，占44%，B组血肿扩大3例，占12%；C组血肿扩大4例，占16%。A组与B、C组均有显著差异（P<0.05）；A组治愈好转率为60%，B组好转率84%，C组好转率80%，A组与B、C组相比具有显著差异（P<0.05）。结论高血压脑出血患者发病早期使用常规剂量甘露醇治疗，可增加脑血肿扩大的发生，导致病情加重，半常规剂量较为安全。
【关键词】甘露醇；高血压；脑出血
文章编号：1004-7484（2013）-11-6762-01
甘露醇为一种无毒性的单糖，不在体内代谢且不能通过血脑屏障，可吸收组织中的水分到血浆而使组织脱水，具有降低微循环阻力和增加供氧的作用。在脑血管疾病的治疗中，甘露醇主要起到以下作用：脱水，减轻脑水肿并降低颅内压；甘露醇的高渗溶液作为降颅内压药物，对于急性脑卒中的治疗被证明是安全且有效的；能抑制神经元细胞膜的氧化，清除体内自由基并延缓神经元的非可逆性损害等。甘露醇使用不当可导致严重不良反应[1]，高血压脑出血早期甘露醇的使用不当即为其中之一。为探讨早期高血压脑出血应用甘露醇治疗对血肿扩大的影响，本文回顾性分析了2008年6月——2012年6月我院治疗的高血压脑出血75例患者的結果，并对甘露醇的正确使用进行讨论。1资料与方法
1.1一般资料选择2008年6月——2012年6月我院收治高血压患者75例，所有患者均在发病4h内接受诊治，诊断符合第四届全国脑血管疾病学术会议所制定的诊断标准（1995）[2]。经颅脑CT证实，所有患者均为内囊或脑叶出血，患者的意识障碍较轻，出血量为10-40ml，血肿形状较规则，心、肝、肾功能正常，凝血机制正常。将75例患者随机分为A，B，C3组，每组25例。3组患者在年龄、性别、出血量、出血部位等相关因素上无显著差异。
1.2治疗方法A组，发病24h内采用甘露醇常规剂量（250ml），6-12h/次，静脉滴注；B组，发病24h内采用甘露醇半常规剂量（125ml），6-12/次，静脉滴注；C组，发病24h内使用呋塞米30-40mg，每日6-12h/次静推。
1.3疗效评估采用1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”，在发病后第14d进行神经功能的评定，转归划分成5个等级：①基本治愈：所得评分降低大于90%，病残程度0级；②显著进步：所得评分降低44%至90%，病残程度1至3级；③进步：所得评分降低18%至45%，病残程度4至5级；④无效/恶化：所得评分降低至18%以下，或有所增加；⑤死亡。治愈好转：包括基本治愈、显著进步、进步。
1.4统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析，组间数据进行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果
2.1CT复查治疗48h后经CT复查，A组血肿扩大11例，占44%；B组血肿扩大3例，占12%；C组血肿扩大4例，占16%，A组与B、C组均有显著差异（P<0.05）。发病后24h采用常规剂量（250ml）甘露醇治疗，其早期血肿扩大的发生率要高于采用半常规剂量（125ml）以及采用呋塞米治疗的发生率；B组和C组相比差异无统计学意义（P>0.05），在高血压脑出血早期采用半常规剂量的甘露醇或呋塞米相对安全。
2.2疗效评估经治疗14d后，对三组患者进行疗效评估：A组好转率60%，B组好转率84%，C组好转率80%，A组与B、C组相比具有显著差异（P<0.05），见表1。
3讨论
高血压脑出血后的脑水肿是最显著的继发性病理改变，它是导致患者病情恶化、甚至死亡的重要因之一。甘露醇长期以来被用于静脉滴注以减轻脑水肿，其脱水、降低颅内压的作用可靠确切，为治疗高血压脑出血的首选方法[3]。过去人们认为，高血压脑出血只是一个短暂过程，仅仅持续约20至30分钟的时间，患者的症状加重因脑水肿引起颅内压升高所致[4]。这以观点随CT的广泛应用而改变。最近研究表明：入院后一段时间之内，一些患者仍然会继续出血，其持续的时间大约为6-24小时[5]。国外学者[6]曾对高血压脑出血患者进行CT随诊发现：早期的病情恶化是由血肿增大导致的，但48h后主要由脑水肿所致。甘露醇可使组织液水分转移到血浆，因而容易诱发、加重脑出血。头痛为脑出血最为常见的症状。本研究也显示，早期应用常规剂量甘露醇进行治疗时，有较多的患者出现了剧烈的头痛。本研究统计结果也表明：早期采用常规剂量甘露醇治疗会增加继发性出血发生率；而半常规剂量甘露醇及呋塞米对继续出血影响较小，而且对头痛和意识障碍等症状具有较好疗效。
甘露醇引起的高血压脑出血患者的继续出血与两个机制相关：一是通过脱水作用，减少脑组织的含水量，降低了颅内压，血肿与脑组织之间压力梯度快速增大，解除了出血动脉的破裂口的压力，还没牢固的血栓发生脱落进而导致继续出血；另一机制为甘露醇的扩容作用减小了红细胞的平均体积，血细胞比容也降低，血黏度变低，红细胞变形性增大、聚集性降低而影响了血栓形成及加固，导致继续出血发生率增大[7]。本研究临床观察也证实，常规剂量的甘露醇容易引发脑血肿扩大；而半常规剂量的甘露醇或用呋塞米，于6小时后再用甘露醇可有效地缓解头痛等症状，也不会引发血肿的扩大，是一种较为安全、有效的治疗方法。因此我们建议：中量或小量高血压脑出血患者于发病24小时内不宜采用常规剂量甘露醇治疗，以防发生血肿扩大；如颅内有明显的高压症状则可采用半常规剂量甘露醇治疗，或者先用呋塞米而后用半常规剂量甘露醇，效果会更好。参考文献
[1]杨旭光，吴卫军，葛林波，等.35例高血压脑出血术后死亡原因分析[J].安徽医药，2005，9（10）：767.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科志，1996，29：379-380.
[3]赵飞，吴冬雷，洪正安，等.高血压脑出血术后早期再出血的危险因素分析[J].安徽医药，2006，10（6）：440-1.
[4]李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）：95-96.
[5]李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）：95-6.
[6]袁泉.静滴甘露醇致低颅压反应13例[J].脑与神经疾病杂志，1999（7）：313-315.
[7]杨勇.甘露醇治疗高血压性脑出血早期的临床应用研究[J].牡丹江医学院学报[J].2008，29（5）：20-2.
【关键词】甘露醇；高血压；脑出血
文章编号：1004-7484（2013）-11-6762-01
甘露醇为一种无毒性的单糖，不在体内代谢且不能通过血脑屏障，可吸收组织中的水分到血浆而使组织脱水，具有降低微循环阻力和增加供氧的作用。在脑血管疾病的治疗中，甘露醇主要起到以下作用：脱水，减轻脑水肿并降低颅内压；甘露醇的高渗溶液作为降颅内压药物，对于急性脑卒中的治疗被证明是安全且有效的；能抑制神经元细胞膜的氧化，清除体内自由基并延缓神经元的非可逆性损害等。甘露醇使用不当可导致严重不良反应[1]，高血压脑出血早期甘露醇的使用不当即为其中之一。为探讨早期高血压脑出血应用甘露醇治疗对血肿扩大的影响，本文回顾性分析了2008年6月——2012年6月我院治疗的高血压脑出血75例患者的結果，并对甘露醇的正确使用进行讨论。1资料与方法
1.1一般资料选择2008年6月——2012年6月我院收治高血压患者75例，所有患者均在发病4h内接受诊治，诊断符合第四届全国脑血管疾病学术会议所制定的诊断标准（1995）[2]。经颅脑CT证实，所有患者均为内囊或脑叶出血，患者的意识障碍较轻，出血量为10-40ml，血肿形状较规则，心、肝、肾功能正常，凝血机制正常。将75例患者随机分为A，B，C3组，每组25例。3组患者在年龄、性别、出血量、出血部位等相关因素上无显著差异。
1.2治疗方法A组，发病24h内采用甘露醇常规剂量（250ml），6-12h/次，静脉滴注；B组，发病24h内采用甘露醇半常规剂量（125ml），6-12/次，静脉滴注；C组，发病24h内使用呋塞米30-40mg，每日6-12h/次静推。
1.3疗效评估采用1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”，在发病后第14d进行神经功能的评定，转归划分成5个等级：①基本治愈：所得评分降低大于90%，病残程度0级；②显著进步：所得评分降低44%至90%，病残程度1至3级；③进步：所得评分降低18%至45%，病残程度4至5级；④无效/恶化：所得评分降低至18%以下，或有所增加；⑤死亡。治愈好转：包括基本治愈、显著进步、进步。
1.4统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析，组间数据进行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果
2.1CT复查治疗48h后经CT复查，A组血肿扩大11例，占44%；B组血肿扩大3例，占12%；C组血肿扩大4例，占16%，A组与B、C组均有显著差异（P<0.05）。发病后24h采用常规剂量（250ml）甘露醇治疗，其早期血肿扩大的发生率要高于采用半常规剂量（125ml）以及采用呋塞米治疗的发生率；B组和C组相比差异无统计学意义（P>0.05），在高血压脑出血早期采用半常规剂量的甘露醇或呋塞米相对安全。
2.2疗效评估经治疗14d后，对三组患者进行疗效评估：A组好转率60%，B组好转率84%，C组好转率80%，A组与B、C组相比具有显著差异（P<0.05），见表1。
3讨论
高血压脑出血后的脑水肿是最显著的继发性病理改变，它是导致患者病情恶化、甚至死亡的重要因之一。甘露醇长期以来被用于静脉滴注以减轻脑水肿，其脱水、降低颅内压的作用可靠确切，为治疗高血压脑出血的首选方法[3]。过去人们认为，高血压脑出血只是一个短暂过程，仅仅持续约20至30分钟的时间，患者的症状加重因脑水肿引起颅内压升高所致[4]。这以观点随CT的广泛应用而改变。最近研究表明：入院后一段时间之内，一些患者仍然会继续出血，其持续的时间大约为6-24小时[5]。国外学者[6]曾对高血压脑出血患者进行CT随诊发现：早期的病情恶化是由血肿增大导致的，但48h后主要由脑水肿所致。甘露醇可使组织液水分转移到血浆，因而容易诱发、加重脑出血。头痛为脑出血最为常见的症状。本研究也显示，早期应用常规剂量甘露醇进行治疗时，有较多的患者出现了剧烈的头痛。本研究统计结果也表明：早期采用常规剂量甘露醇治疗会增加继发性出血发生率；而半常规剂量甘露醇及呋塞米对继续出血影响较小，而且对头痛和意识障碍等症状具有较好疗效。
甘露醇引起的高血压脑出血患者的继续出血与两个机制相关：一是通过脱水作用，减少脑组织的含水量，降低了颅内压，血肿与脑组织之间压力梯度快速增大，解除了出血动脉的破裂口的压力，还没牢固的血栓发生脱落进而导致继续出血；另一机制为甘露醇的扩容作用减小了红细胞的平均体积，血细胞比容也降低，血黏度变低，红细胞变形性增大、聚集性降低而影响了血栓形成及加固，导致继续出血发生率增大[7]。本研究临床观察也证实，常规剂量的甘露醇容易引发脑血肿扩大；而半常规剂量的甘露醇或用呋塞米，于6小时后再用甘露醇可有效地缓解头痛等症状，也不会引发血肿的扩大，是一种较为安全、有效的治疗方法。因此我们建议：中量或小量高血压脑出血患者于发病24小时内不宜采用常规剂量甘露醇治疗，以防发生血肿扩大；如颅内有明显的高压症状则可采用半常规剂量甘露醇治疗，或者先用呋塞米而后用半常规剂量甘露醇，效果会更好。参考文献
[1]杨旭光，吴卫军，葛林波，等.35例高血压脑出血术后死亡原因分析[J].安徽医药，2005，9（10）：767.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科志，1996，29：379-380.
[3]赵飞，吴冬雷，洪正安，等.高血压脑出血术后早期再出血的危险因素分析[J].安徽医药，2006，10（6）：440-1.
[4]李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）：95-96.
[5]李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）：95-6.
[6]袁泉.静滴甘露醇致低颅压反应13例[J].脑与神经疾病杂志，1999（7）：313-315.
[7]杨勇.甘露醇治疗高血压性脑出血早期的临床应用研究[J].牡丹江医学院学报[J].2008，29（5）：20-2.