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【关键词】中西医结合；顽固性呃逆
【中图分类号】R256 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0547—01
定义：
气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促的表现。
概说：
呃逆是一个生理上常见的现象。打嗝是因为膈肌阵发性痉挛收缩而引起的。膈肌的痉挛可能是由于迷走神经或膈神经受刺激引起。虽然大部分打嗝现象都是短暂性的，但也有些人持续地打嗝。最常见原因有感冒、冷热空气及食物、刺激性气体、药物（农药）等刺激以及多种疾病引起。如白天呃逆频繁发作，夜间并不影响睡眠且无伴随症状，则多为神经性因素所致如胃神经官能症；若患者呃逆的同时伴随有剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高等症状，且伴有病理性神经反射，则多提示呃逆是由中枢神经系统病变所致；如呃逆伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难或胸痛等症状，应考虑有肺、支气管或纵隔病变。呃逆同时伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食梗阻感等、应考虑呃逆系因消化性溃疡、反流性食管炎、贲门癌、食管癌或肝、胆道病变所致。
病机：主要是肝气不疏，湿浊困脾，胃气上逆。
病理：西医认为是由于膈肌痉挛所致。
诊断：
呃逆，需同嗳气、干呕等症状鉴别：嗳气俗称改气，其声音沉长，为气从胃中上逆；呃逆俗称打嗝声音短促而频，其声发至喉间。干呕、病人作呕吐状，但有声无物。因呃逆时伴有声带的闭合，所以常产生一种特殊的声音，一听到这种声音就可诊断是呃逆。
辨证：
传统中医辨证时，可分为肝气犯胃、湿浊困脾、胃气上逆、胃中寒冷、气逆痰阻、脾胃阳虚、胃阴不足等型。临床治疗较复杂。笔者从医30多年，在实践中简化了对顽固性呃逆治疗方法。对大多数顽固性呃逆有很好的疗效。并扩大了柴平汤和芍药甘草汤二方及西药解痉类（如654-2，丁溴东莨菪碱）之类的临床的用途。
治法：疏肝缓急，健脾化湿，和胃降逆。
治疗：柴平汤加吴茱萸：柴平汤是由小柴胡汤和平胃散二方合一而成。
小柴胡汤《伤寒论》原方是和解少阳，用于伤寒五六日，中风，往来寒热，胸脇苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者小柴胡汤主之。
方义：柴胡苦、辛、微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦、寒。以清热燥湿。退热为臣。半夏辛、温，能健脾和胃，以散逆气而止嘔。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。
平胃散：《太平恵民和剂局方》
功用：燥湿运脾，行气和胃
湿浊困脾胃，脘腹胀满，口淡无味，不思饮食，或有恶心呕吐，嗳气吞酸，大便溏泻，困倦嗜睡，舌苔白厚腻。
方义：是燥湿祛痰，行气健脾剂。苍术燥湿健脾为君药，厚朴除湿散满为臣药，陈皮理气化痰为佐药，甘草、姜、枣调和脾胃为使药。本方是由小柴胡汤和平胃散加味而成，吴茱萸辛、苦、热有小毒。功效；散寒止痛疏肝降逆。二方合用有运脾化湿，和胃降逆之效。用于临床上无明显阴虚的患者，且可在加砂仁，白蔻，佩兰等芳香化湿之品。以增加疗效。
芍药甘草汤《伤寒论》加柿蒂。方义芍药酸苦微寒、益阴养血、炙甘草甘、温、补中缓急、二药和用，酸甘化阴，阴液恢复则痉挛解呃逆平，柿蒂味苦、平、降逆止呕。本品善降胃气，为止呃逆要药。此方功效：有益阴养血，补中缓急，降逆平呃。芍药甘草汤加柿蒂。本方用于临床上有明显的阴虚患者（如化疗后）。芍药甘草用量，各要用到100克左右疗效才明显。
西药：用解痉药（如654-2，丁溴东莨菪碱之类）。
本药为外周抗胆碱药，除对平滑肌有解痉作用外尚有阻断神经节及肌肉接头作用，但对中枢神经作用较弱。本药对肠道平滑肌的解痉的作用较强，能选择性缓解胃肠道，胆道及等平滑肌的痉挛。
临床病案：
1，张某，男，45岁，四川省剑阁县人。职业 ：农民。就诊日2012年6月16日。
主诉：呃逆1月加重3天。
因给果树施杀虫药，引起呃逆 ，治疗一月余无效，来我处就诊。其面红唇紫，呃声低沉，口干舌燥，脉弦细。为阴虚燥热之象，急予芍药甘草加大枣，柿蒂。以酸甘缓急，滋阴止呃。一天一付。连服2日。并同时肌注654-2，一次10毫克一天2次连用两天。处方：白芍150克、甘草100克、大枣100克、柿蒂20克。加水1500毫升煎半小时，分3次温服。二天痊愈。
2，陈某，男，65岁，四川省剑阁县人。职业：无。就诊日2013年1月10日。
主诉：呃逆1月加重5天。
患者为食管癌术后，在化疗期间发生呃逆。慢性消耗面容，呃声低沉，舌红无苔，脉细无力，纳呆，大便干结，为气阴两虚，投芍药甘草汤加大枣、柿蒂、人参5剂而呃止。处方：白芍100克、甘草100克、大枣100克、柿蒂20克、人参15克。加水3000毫升煎1小时，分3次温服。五天痊愈。
3，冉某，男，52岁，四川省剑阁县人。无业人员，就诊日：2013年4月15日。
主诉：呃逆2月余，加重1天。
面容晦暗，舌暗紫，苔白厚腻水滑。胸闷腹胀，不思饮食，四肢无力，脉弦紧，治以疏肝缓急，平胃降逆。方用柴平汤加吴茱萸，砂仁，白蔻一天一付，连服二天，并同时肌注丁溴东莨菪碱一天2次，一次20毫克而痊愈。处方柴胡10克、黄芩10克、法下10克、泡参10克（代替人参为好）、苍术10克，厚朴10克、陈皮10克、吴茱萸10克、砂仁10克、白蔻10克、生姜5克。加水1000毫升，浸泡半小时，煎20分钟分3次服。
体会：临床上如果患者没有明显的禁忌，可尽量使用丁溴东莨菪碱之类，可起到事半功倍的疗效。
【中图分类号】R256 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0547—01
定义：
气从胃中上逆，喉间频频作声，声音急而短促的表现。
概说：
呃逆是一个生理上常见的现象。打嗝是因为膈肌阵发性痉挛收缩而引起的。膈肌的痉挛可能是由于迷走神经或膈神经受刺激引起。虽然大部分打嗝现象都是短暂性的，但也有些人持续地打嗝。最常见原因有感冒、冷热空气及食物、刺激性气体、药物（农药）等刺激以及多种疾病引起。如白天呃逆频繁发作，夜间并不影响睡眠且无伴随症状，则多为神经性因素所致如胃神经官能症；若患者呃逆的同时伴随有剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高等症状，且伴有病理性神经反射，则多提示呃逆是由中枢神经系统病变所致；如呃逆伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难或胸痛等症状，应考虑有肺、支气管或纵隔病变。呃逆同时伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食梗阻感等、应考虑呃逆系因消化性溃疡、反流性食管炎、贲门癌、食管癌或肝、胆道病变所致。
病机：主要是肝气不疏，湿浊困脾，胃气上逆。
病理：西医认为是由于膈肌痉挛所致。
诊断：
呃逆，需同嗳气、干呕等症状鉴别：嗳气俗称改气，其声音沉长，为气从胃中上逆；呃逆俗称打嗝声音短促而频，其声发至喉间。干呕、病人作呕吐状，但有声无物。因呃逆时伴有声带的闭合，所以常产生一种特殊的声音，一听到这种声音就可诊断是呃逆。
辨证：
传统中医辨证时，可分为肝气犯胃、湿浊困脾、胃气上逆、胃中寒冷、气逆痰阻、脾胃阳虚、胃阴不足等型。临床治疗较复杂。笔者从医30多年，在实践中简化了对顽固性呃逆治疗方法。对大多数顽固性呃逆有很好的疗效。并扩大了柴平汤和芍药甘草汤二方及西药解痉类（如654-2，丁溴东莨菪碱）之类的临床的用途。
治法：疏肝缓急，健脾化湿，和胃降逆。
治疗：柴平汤加吴茱萸：柴平汤是由小柴胡汤和平胃散二方合一而成。
小柴胡汤《伤寒论》原方是和解少阳，用于伤寒五六日，中风，往来寒热，胸脇苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者小柴胡汤主之。
方义：柴胡苦、辛、微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦、寒。以清热燥湿。退热为臣。半夏辛、温，能健脾和胃，以散逆气而止嘔。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。
平胃散：《太平恵民和剂局方》
功用：燥湿运脾，行气和胃
湿浊困脾胃，脘腹胀满，口淡无味，不思饮食，或有恶心呕吐，嗳气吞酸，大便溏泻，困倦嗜睡，舌苔白厚腻。
方义：是燥湿祛痰，行气健脾剂。苍术燥湿健脾为君药，厚朴除湿散满为臣药，陈皮理气化痰为佐药，甘草、姜、枣调和脾胃为使药。本方是由小柴胡汤和平胃散加味而成，吴茱萸辛、苦、热有小毒。功效；散寒止痛疏肝降逆。二方合用有运脾化湿，和胃降逆之效。用于临床上无明显阴虚的患者，且可在加砂仁，白蔻，佩兰等芳香化湿之品。以增加疗效。
芍药甘草汤《伤寒论》加柿蒂。方义芍药酸苦微寒、益阴养血、炙甘草甘、温、补中缓急、二药和用，酸甘化阴，阴液恢复则痉挛解呃逆平，柿蒂味苦、平、降逆止呕。本品善降胃气，为止呃逆要药。此方功效：有益阴养血，补中缓急，降逆平呃。芍药甘草汤加柿蒂。本方用于临床上有明显的阴虚患者（如化疗后）。芍药甘草用量，各要用到100克左右疗效才明显。
西药：用解痉药（如654-2，丁溴东莨菪碱之类）。
本药为外周抗胆碱药，除对平滑肌有解痉作用外尚有阻断神经节及肌肉接头作用，但对中枢神经作用较弱。本药对肠道平滑肌的解痉的作用较强，能选择性缓解胃肠道，胆道及等平滑肌的痉挛。
临床病案：
1，张某，男，45岁，四川省剑阁县人。职业 ：农民。就诊日2012年6月16日。
主诉：呃逆1月加重3天。
因给果树施杀虫药，引起呃逆 ，治疗一月余无效，来我处就诊。其面红唇紫，呃声低沉，口干舌燥，脉弦细。为阴虚燥热之象，急予芍药甘草加大枣，柿蒂。以酸甘缓急，滋阴止呃。一天一付。连服2日。并同时肌注654-2，一次10毫克一天2次连用两天。处方：白芍150克、甘草100克、大枣100克、柿蒂20克。加水1500毫升煎半小时，分3次温服。二天痊愈。
2，陈某，男，65岁，四川省剑阁县人。职业：无。就诊日2013年1月10日。
主诉：呃逆1月加重5天。
患者为食管癌术后，在化疗期间发生呃逆。慢性消耗面容，呃声低沉，舌红无苔，脉细无力，纳呆，大便干结，为气阴两虚，投芍药甘草汤加大枣、柿蒂、人参5剂而呃止。处方：白芍100克、甘草100克、大枣100克、柿蒂20克、人参15克。加水3000毫升煎1小时，分3次温服。五天痊愈。
3，冉某，男，52岁，四川省剑阁县人。无业人员，就诊日：2013年4月15日。
主诉：呃逆2月余，加重1天。
面容晦暗，舌暗紫，苔白厚腻水滑。胸闷腹胀，不思饮食，四肢无力，脉弦紧，治以疏肝缓急，平胃降逆。方用柴平汤加吴茱萸，砂仁，白蔻一天一付，连服二天，并同时肌注丁溴东莨菪碱一天2次，一次20毫克而痊愈。处方柴胡10克、黄芩10克、法下10克、泡参10克（代替人参为好）、苍术10克，厚朴10克、陈皮10克、吴茱萸10克、砂仁10克、白蔻10克、生姜5克。加水1000毫升，浸泡半小时，煎20分钟分3次服。
体会：临床上如果患者没有明显的禁忌，可尽量使用丁溴东莨菪碱之类，可起到事半功倍的疗效。