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【关键词】 老年人； 急性心肌梗死； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.040
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死，是临床上常见的一种急危重症[1]。患者大部分表现为持久的胸骨后剧烈胸痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭[2]，属冠心病的严重类型。但老年急性心肌梗死的临床表现不典型，并发症的发生率高，因此，掌握老年急性心肌梗死的护理，对减少并发症，降低死亡率有重要意义。
1 临床资料
本院于2007年1月-2011年12月共收治心肌梗死患者83例，60岁以上的68例，占81.9%，男59例，女24例；梗死部位：急性广泛广泛前壁心肌梗死34例，急性前间壁心肌梗死21例，急性下壁心肌梗死15例，急性高侧壁心肌梗死6例，心内膜下3例，右室4例。抢救无效死亡5例，好转治愈率80%。
2 护理
2.1 绝对卧床休息 急性心肌梗死在发病后一周内绝对卧床休息，一切起居由医护人员协助，包括进食、洗漱及四肢关节被动活动，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉患者这样做的目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，防止血栓形成。避免不必要的翻动，在本院收治的患者中，有些老年患者因在床上翻身或用力大小便而导致病情加重。发病后2~3周，可使患者坐起，床上活动。此时可在床旁排便。如果患者成功地施行了血流重建，则可适当缩短卧床时间。发病第四周帮助患者逐步离床站立和在室内做轻微的活动，活动次数使自身感觉而定。并因人而异逐渐恢复体力，第5周后如病情稳定，可在室外做适量的活动，活动以不出现不适感为宜，有合并症者适当延长卧床休息时间。
2.2 吸氧 间断或持续吸氧，可改善心肌氧和，提高动脉血氧分压，有助于梗死周围缺血心肌的氧供，缩小梗死范围，急性期给高流量吸氧，持续48 h，氧流量在3~6 L/min，根据病情变化可延长吸氧时间，吸氧后改善心肌缺氧状态，减轻疼痛。待疼痛减轻，休克解除，可减低氧流量。注意保持鼻导管通畅及呼吸道通畅。如合并左心衰，出现重度低氧血症时，死亡率较高，可采用加压给氧，酒精除泡沫吸氧，酒精可降低泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而可使气道通畅，改善肺部气体交换功能。加压吸氧可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液产生，疏通气道，必要时进行机械通气。
2.3 心理护理 急性心肌梗死患者发病突然、病情凶险、剧烈的胸部疼痛会导致患者产生恐惧悲观的负面情绪，影响治疗及康复[3]。护理人员应该根据患者的具体情况，及时镇痛以缓解患者不良感受，还应保持从容和镇定，护理检查操作有条不紊，从行动上给患者以信任感和安全感。又因为在监护病房中，环境因素常使老年患者紧张恐惧产生应激状态，应激心里对心肌梗死患者威胁很大，轻者使病情加重，重者可引起猝死。因此，医护人员应尽量减少刺激源，对患者要态度和蔼，真挚热忱，尽快建立良好的医患关系。有目的地安慰鼓励患者正确对待疾病，主动关心患者，多给患者讲解心肌梗死康复的病例和有关医学知识，尽可能减轻患者悲观絕望的心理状态，取得患者及家属信任，使患者保持最佳的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗促进康复。
2.4 饮食护理 老年急性心肌梗死的患者，应在发病4~6 h暂禁食，病情稳定后可给予清淡易消化的流质或半流质饮食，不宜过饱，少量多餐，补充维生素，给予低脂、低钠，限制胆固醇饮食，如稀饭、面条、清汤、肉末等，少吃动物内脏、蛋黄、肥肉等，如有心功能不全和高血压者，应适当限制钠盐的摄入，伴有糖尿病者，应控制碳水化合物的量，忌咖啡、辛辣等刺激性食物，禁烟酒。
2.5 止痛治疗的护理 大部分患者早期常有剧烈的胸痛，胸痛仍是老年性心肌梗死患者的主要表现，除部分有胸痛外，还有一部分表现为牙痛，腹痛，咽喉痛等为首发症状，而且疼痛的程度与梗死范围的大小有关，应遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意及时询问患者疼痛的变化情况，老年人的组织和细胞对药物的敏感性高，使用强效止痛药物时，用量要从小剂量开始，密切观察药效，防止用药不当而致呼吸循环抑制。
2.6 密切观察病情变化 老年急性心肌梗死，心律失常发生率高，因此病死率较高，应尽早开始心电图和血压、心率、心律、血氧饱和度监测，并同时注意呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。立即开通静脉通道，以随时需要投用急救药物。必要时使用静脉留置针，对于血压过低或循环差者，立即行深静脉穿刺，以便准确观察循环情况，做到早发现、早诊断、早治疗。
2.7 溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，保持输液通畅，心肌梗死不足6 h的患者，心电图尚未出现病理性Q波时开始溶栓，越早越好。在溶栓过程中应密切观察心率、心律、血压变化，及时纠正关注性心律失常[4]。溶栓治疗最常见的副作用是出血，应该观察皮肤及胃肠道出血倾向，有无药物副作用及过敏反应。密切观察患者胸痛缓解情况，及时做心电图，以了解ST段变化情况，每小时抽血一次，检测心肌酶及同功酶、凝血酶原时间。
2.8 排便护理 由于急性心肌梗死患者早期绝对卧床休息，在床上排便不习惯，若两日内无大便，应给予果导片或开塞露肛注，利于排便，注意排便时不能屏气用力，养成定时排便的习惯，可指导患者进食粗纤维食物，如蔬菜、香蕉，还可以每日冲服蜂蜜2~3次，滑润肠道，对粪块质坚不能排出者，可戴手套掏出粪便，尽量避免灌肠，以免增加心脏负担，排便时应有人守护，避免排便时用力过度而导致病情变化甚至猝死。老年男性患者多有前列腺肥大，又不习惯在床上小便，急性期少数患者常有尿潴留，可下腹热敷或轻微按摩充盈的膀胱而协助患者排尿，必要时给予导尿。
3 老年急性心肌梗死并发症的护理
3.1 心源性休克 心源性休克是老年心肌梗死主要致死的原因之一，多发生在起病后数小时至一周内发生，表现为面色苍白，、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓、烦操不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。及时发现是抢救的关键，因此在接诊时首先应检测血压变化，若患者出现血压下降、面色苍白、四肢厥冷、口唇紫绀等症状时，应立即给予高流量吸氧，抗休克及补充血容量，纠正酸中毒。 3.2 心律失常 急性心肌梗死早期病变的特点是心律失常。常在短期内出现各种类型的心律失常，且集中出现在发病的1~2 d内。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈RonT现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞[5]。心肌梗死后的室性心律失常常可引起猝死，必须及时消除。应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因50~100 mg静注，必要时可5~10 min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300 mg，而后應以1~3 mg/min静滴维持48~72 h。警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。患者表现为护理人员要有高度的责任心，严密观察心电监护的变化，准备好急救药品和抢救设备如除颤器、起搏器等，一旦发生异常，随时准备抢救。
4 出院指导
4.1 调整生活方式 低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；多吃蔬菜和水果以保持大便通畅，同时禁烟忌酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情，避免饱餐。遵医嘱长期按时服用药物，外出活动时随身携带急救药物，如硝酸甘油含片。
4.2 患者生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给患者创造一个良好的身心修养环境。
4.3 适当运动，以增进全身情况的改善，避免诱发心绞痛的因素。定期到门诊复查心电图。
参考文献
[1] 林懿，王燕波.急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理[J].中国实用护理杂志，2010，10(2):43-44.
[2] 施芬英.113例急性心肌梗死的观察及护理[J].中国临床研究，2007，5(10):73.
[3] 曹慧平.急性心肌梗死患者行静脉溶栓与常规治疗的效果比较及护理[J].中国实用护理杂志，2011， 27(27):19.
[4] 王娟.急性心肌梗死并发多器官功能衰竭的护理[J].中国实用护理杂志，2010，12(10): 11.
[5] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2006:165-167.
[6] 严俊儒，吴剑弟，李素颀，等.老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会[J].中国当代医药，2010，17(29)：17-18.
(收稿日期：2012-03-15) (本文编辑：李嫚)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.040
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死，是临床上常见的一种急危重症[1]。患者大部分表现为持久的胸骨后剧烈胸痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭[2]，属冠心病的严重类型。但老年急性心肌梗死的临床表现不典型，并发症的发生率高，因此，掌握老年急性心肌梗死的护理，对减少并发症，降低死亡率有重要意义。
1 临床资料
本院于2007年1月-2011年12月共收治心肌梗死患者83例，60岁以上的68例，占81.9%，男59例，女24例；梗死部位：急性广泛广泛前壁心肌梗死34例，急性前间壁心肌梗死21例，急性下壁心肌梗死15例，急性高侧壁心肌梗死6例，心内膜下3例，右室4例。抢救无效死亡5例，好转治愈率80%。
2 护理
2.1 绝对卧床休息 急性心肌梗死在发病后一周内绝对卧床休息，一切起居由医护人员协助，包括进食、洗漱及四肢关节被动活动，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉患者这样做的目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，防止血栓形成。避免不必要的翻动，在本院收治的患者中，有些老年患者因在床上翻身或用力大小便而导致病情加重。发病后2~3周，可使患者坐起，床上活动。此时可在床旁排便。如果患者成功地施行了血流重建，则可适当缩短卧床时间。发病第四周帮助患者逐步离床站立和在室内做轻微的活动，活动次数使自身感觉而定。并因人而异逐渐恢复体力，第5周后如病情稳定，可在室外做适量的活动，活动以不出现不适感为宜，有合并症者适当延长卧床休息时间。
2.2 吸氧 间断或持续吸氧，可改善心肌氧和，提高动脉血氧分压，有助于梗死周围缺血心肌的氧供，缩小梗死范围，急性期给高流量吸氧，持续48 h，氧流量在3~6 L/min，根据病情变化可延长吸氧时间，吸氧后改善心肌缺氧状态，减轻疼痛。待疼痛减轻，休克解除，可减低氧流量。注意保持鼻导管通畅及呼吸道通畅。如合并左心衰，出现重度低氧血症时，死亡率较高，可采用加压给氧，酒精除泡沫吸氧，酒精可降低泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而可使气道通畅，改善肺部气体交换功能。加压吸氧可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液产生，疏通气道，必要时进行机械通气。
2.3 心理护理 急性心肌梗死患者发病突然、病情凶险、剧烈的胸部疼痛会导致患者产生恐惧悲观的负面情绪，影响治疗及康复[3]。护理人员应该根据患者的具体情况，及时镇痛以缓解患者不良感受，还应保持从容和镇定，护理检查操作有条不紊，从行动上给患者以信任感和安全感。又因为在监护病房中，环境因素常使老年患者紧张恐惧产生应激状态，应激心里对心肌梗死患者威胁很大，轻者使病情加重，重者可引起猝死。因此，医护人员应尽量减少刺激源，对患者要态度和蔼，真挚热忱，尽快建立良好的医患关系。有目的地安慰鼓励患者正确对待疾病，主动关心患者，多给患者讲解心肌梗死康复的病例和有关医学知识，尽可能减轻患者悲观絕望的心理状态，取得患者及家属信任，使患者保持最佳的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗促进康复。
2.4 饮食护理 老年急性心肌梗死的患者，应在发病4~6 h暂禁食，病情稳定后可给予清淡易消化的流质或半流质饮食，不宜过饱，少量多餐，补充维生素，给予低脂、低钠，限制胆固醇饮食，如稀饭、面条、清汤、肉末等，少吃动物内脏、蛋黄、肥肉等，如有心功能不全和高血压者，应适当限制钠盐的摄入，伴有糖尿病者，应控制碳水化合物的量，忌咖啡、辛辣等刺激性食物，禁烟酒。
2.5 止痛治疗的护理 大部分患者早期常有剧烈的胸痛，胸痛仍是老年性心肌梗死患者的主要表现，除部分有胸痛外，还有一部分表现为牙痛，腹痛，咽喉痛等为首发症状，而且疼痛的程度与梗死范围的大小有关，应遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意及时询问患者疼痛的变化情况，老年人的组织和细胞对药物的敏感性高，使用强效止痛药物时，用量要从小剂量开始，密切观察药效，防止用药不当而致呼吸循环抑制。
2.6 密切观察病情变化 老年急性心肌梗死，心律失常发生率高，因此病死率较高，应尽早开始心电图和血压、心率、心律、血氧饱和度监测，并同时注意呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。立即开通静脉通道，以随时需要投用急救药物。必要时使用静脉留置针，对于血压过低或循环差者，立即行深静脉穿刺，以便准确观察循环情况，做到早发现、早诊断、早治疗。
2.7 溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，保持输液通畅，心肌梗死不足6 h的患者，心电图尚未出现病理性Q波时开始溶栓，越早越好。在溶栓过程中应密切观察心率、心律、血压变化，及时纠正关注性心律失常[4]。溶栓治疗最常见的副作用是出血，应该观察皮肤及胃肠道出血倾向，有无药物副作用及过敏反应。密切观察患者胸痛缓解情况，及时做心电图，以了解ST段变化情况，每小时抽血一次，检测心肌酶及同功酶、凝血酶原时间。
2.8 排便护理 由于急性心肌梗死患者早期绝对卧床休息，在床上排便不习惯，若两日内无大便，应给予果导片或开塞露肛注，利于排便，注意排便时不能屏气用力，养成定时排便的习惯，可指导患者进食粗纤维食物，如蔬菜、香蕉，还可以每日冲服蜂蜜2~3次，滑润肠道，对粪块质坚不能排出者，可戴手套掏出粪便，尽量避免灌肠，以免增加心脏负担，排便时应有人守护，避免排便时用力过度而导致病情变化甚至猝死。老年男性患者多有前列腺肥大，又不习惯在床上小便，急性期少数患者常有尿潴留，可下腹热敷或轻微按摩充盈的膀胱而协助患者排尿，必要时给予导尿。
3 老年急性心肌梗死并发症的护理
3.1 心源性休克 心源性休克是老年心肌梗死主要致死的原因之一，多发生在起病后数小时至一周内发生，表现为面色苍白，、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓、烦操不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。及时发现是抢救的关键，因此在接诊时首先应检测血压变化，若患者出现血压下降、面色苍白、四肢厥冷、口唇紫绀等症状时，应立即给予高流量吸氧，抗休克及补充血容量，纠正酸中毒。 3.2 心律失常 急性心肌梗死早期病变的特点是心律失常。常在短期内出现各种类型的心律失常，且集中出现在发病的1~2 d内。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈RonT现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞[5]。心肌梗死后的室性心律失常常可引起猝死，必须及时消除。应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因50~100 mg静注，必要时可5~10 min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300 mg，而后應以1~3 mg/min静滴维持48~72 h。警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。患者表现为护理人员要有高度的责任心，严密观察心电监护的变化，准备好急救药品和抢救设备如除颤器、起搏器等，一旦发生异常，随时准备抢救。
4 出院指导
4.1 调整生活方式 低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；多吃蔬菜和水果以保持大便通畅，同时禁烟忌酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情，避免饱餐。遵医嘱长期按时服用药物，外出活动时随身携带急救药物，如硝酸甘油含片。
4.2 患者生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给患者创造一个良好的身心修养环境。
4.3 适当运动，以增进全身情况的改善，避免诱发心绞痛的因素。定期到门诊复查心电图。
参考文献
[1] 林懿，王燕波.急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理[J].中国实用护理杂志，2010，10(2):43-44.
[2] 施芬英.113例急性心肌梗死的观察及护理[J].中国临床研究，2007，5(10):73.
[3] 曹慧平.急性心肌梗死患者行静脉溶栓与常规治疗的效果比较及护理[J].中国实用护理杂志，2011， 27(27):19.
[4] 王娟.急性心肌梗死并发多器官功能衰竭的护理[J].中国实用护理杂志，2010，12(10): 11.
[5] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2006:165-167.
[6] 严俊儒，吴剑弟，李素颀，等.老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会[J].中国当代医药，2010，17(29)：17-18.
(收稿日期：2012-03-15) (本文编辑：李嫚)