论文部分内容阅读
护理文书是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷的法律证明文件。因此，护理文书的书写尤为重要。本文针对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以提高护理文书书写质量。
1存在的缺陷
1.1护理记录方面
1.1.1护理记录真实性缺陷。表现有：字迹不清、出现涂改、粘刮、错字、别字等；个别护士对患者不评估凭想象完成记录；生命体征修改，出入量总结时计算错误等。
1.1.2护理记录客观性缺陷。 表现为：使用模棱两可语言，主观臆断性记录较多，如：记录“生命体征平稳、呼吸稍快”等。没有具体描述所测量的数据。
1.1.3护理记录完整性缺陷。主要表现：1）有护理问题，无护理措施。如：患者体温39℃，上一班采取了降温措施，下一班没有及时记录复测体温数据；2）有处理和护理措施，无病情变化或效果记录等。
1.1.4护理记录准确性缺陷。表现在：1）记录的相关治疗与医嘱不一致。有时护理记录医嘱执行时间还在医嘱开出时间之前。2）不符合患者诊疗护理的实际过程．。如：术前护理记录患者诊断为“急腹症”，术后医疗诊断为“肠套叠”，护理记录未及时修正。
1.1.5护理记录及时性缺陷。有时对特殊用药及处理无记录，患者夜间出现病情变化，医嘱也有处理，但护士却未写护理记录或事后再进行回忆性记录。
1.1.5护理记录不能突出专科特点。如神经科患者重复描述生命体征的变化，没有瞳孔大小及肢体肌力是否正常的说明，缺少观察或观察不到应有的内容。
1.2体温单方面
1.2.1体温单上与护理记录中的入院时间不一致；
1.2.2体温单上与护理记录中的T、P、R、BP记录不一致；
1.2.3体温单上的出院时间与医嘱时间、护士执行时间不一致；
1.2.4体温单上的更正没有或不能签字确认；
1.2.5其它隐患。如体温单上大便漏记、灌肠无标记、特殊感染无提示、青霉素过敏无标记等等。
1.3医嘱单方面
1.3.1医嘱开的时间与护士执行时间记录不一致，如出入院、转科、转院、死亡的时间记录不一致。
1.3.2医嘱内容执行不符合，如抽合血无双人签名；输血签名其中一人无资格证；执行抢救医嘱无双人签名。
1.3.3抢救记录不一致，如抢救病人用药的时间及药品数量上护理记录与医嘱及医生的抢救记录经过不一致。
1.3.4其他：如医嘱缺执行时间、药物单位错等等。
1.4病历保管方面
1.4.1病历随意放。表现在：特殊病人做检查时、手术病人接送过程中、病人转科过程中，病历随意丢在检查车上或病人床上；还有就是我们平时把病历放在护士站台面上。
1.4.2出院病历保洁工送病案室。
1.4.3随意给病人或家属复印化验结果。
1.4.4非本科医护人员翻阅病人病历。
1.4.5住院时间长及转科病人病历资料有丢失情况。
2原因分析
2.1护士长久以来所养成的固定的思维模式和相对较低的文化水平是护理文书书写的最大障碍，加之护士法律意识淡漠、工作中重干轻写、缺乏护理文书书写的基本功训练、沿用传统的护理文书书写方法等等。
2.2护理人员编制不够，职责不清，护士成天忙于护理操作，缺乏足够时间及精力用于护理记录，加上临床上低年资护士多、危重、疑难病例多，这也是造成护理文书质量缺陷的因素之一；
2.3科室质控监督不力，对质控科反馈存在的问题未引起足够重视，以致造成同样的书写问题反复出现。
3防范对策
3.1加强在职继续教育，对护士的法律知识，组织培训，特别是低年资护士，应将《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》作为岗位培训的重点[1、2】；帮助他们从法律的角度认识护理记录的重要性，培养实事求是、科学严谨的工作态度。
3.2 护士培训应当注重新知识、新技术的应用。根据临床专科护理发展的需要，开展对护士的专科护理培训，鼓励护士进行护理专业深造，尤其对新护士，在上岗前开展护理书写规范化培训[3]。
3.3科学统筹人力资源，明确职责范围，尽量减少护士额外的工作量。
按照护理岗位的任务弹性排班．保证有充分的时间记录，以减少护理记录书写中存在的问题。
3.4重视对护士实施人性化管理。随着患者服务需求的提高，临床护理人员的心理压力也逐渐增大，她们也渴望自我价值的实现、得到社会的尊重与理解[4]，这就要求护理管理者必须深入体察护士思想动态，找准她们的内心需求，尽量满足护士的需要。
3.5充分发挥科室质控小组的作用，对低年资护士书写的危重、抢救记录进行及时检查、修改、反馈。开展病历书写竞赛和举办病历展览、规范护理记录。
3.6树立整体观念，加强医护沟通，强调医护互补。当医疗病历和护理病历作为证据，同时出现在法庭时，若二者内容有出入，都会降低病历的法律效力。因此，应注意医护间的信息沟通，共同为患者的早日康复而努力。
总之，护理文件记录质量不断完善和提高是一个漫长的过程，需要管理者和护理人员在不断提高专业水平的同时，注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识，使护理文书适应护理科学的发展要求，确保护理记录的质量，从根本上杜绝护理文书书写问题，减少护理纠纷的发生。
参考文献
[1]中华人民共和国侵权责任法解读[M].北京:中国法制.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制.
[3]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
[4]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.
1存在的缺陷
1.1护理记录方面
1.1.1护理记录真实性缺陷。表现有：字迹不清、出现涂改、粘刮、错字、别字等；个别护士对患者不评估凭想象完成记录；生命体征修改，出入量总结时计算错误等。
1.1.2护理记录客观性缺陷。 表现为：使用模棱两可语言，主观臆断性记录较多，如：记录“生命体征平稳、呼吸稍快”等。没有具体描述所测量的数据。
1.1.3护理记录完整性缺陷。主要表现：1）有护理问题，无护理措施。如：患者体温39℃，上一班采取了降温措施，下一班没有及时记录复测体温数据；2）有处理和护理措施，无病情变化或效果记录等。
1.1.4护理记录准确性缺陷。表现在：1）记录的相关治疗与医嘱不一致。有时护理记录医嘱执行时间还在医嘱开出时间之前。2）不符合患者诊疗护理的实际过程．。如：术前护理记录患者诊断为“急腹症”，术后医疗诊断为“肠套叠”，护理记录未及时修正。
1.1.5护理记录及时性缺陷。有时对特殊用药及处理无记录，患者夜间出现病情变化，医嘱也有处理，但护士却未写护理记录或事后再进行回忆性记录。
1.1.5护理记录不能突出专科特点。如神经科患者重复描述生命体征的变化，没有瞳孔大小及肢体肌力是否正常的说明，缺少观察或观察不到应有的内容。
1.2体温单方面
1.2.1体温单上与护理记录中的入院时间不一致；
1.2.2体温单上与护理记录中的T、P、R、BP记录不一致；
1.2.3体温单上的出院时间与医嘱时间、护士执行时间不一致；
1.2.4体温单上的更正没有或不能签字确认；
1.2.5其它隐患。如体温单上大便漏记、灌肠无标记、特殊感染无提示、青霉素过敏无标记等等。
1.3医嘱单方面
1.3.1医嘱开的时间与护士执行时间记录不一致，如出入院、转科、转院、死亡的时间记录不一致。
1.3.2医嘱内容执行不符合，如抽合血无双人签名；输血签名其中一人无资格证；执行抢救医嘱无双人签名。
1.3.3抢救记录不一致，如抢救病人用药的时间及药品数量上护理记录与医嘱及医生的抢救记录经过不一致。
1.3.4其他：如医嘱缺执行时间、药物单位错等等。
1.4病历保管方面
1.4.1病历随意放。表现在：特殊病人做检查时、手术病人接送过程中、病人转科过程中，病历随意丢在检查车上或病人床上；还有就是我们平时把病历放在护士站台面上。
1.4.2出院病历保洁工送病案室。
1.4.3随意给病人或家属复印化验结果。
1.4.4非本科医护人员翻阅病人病历。
1.4.5住院时间长及转科病人病历资料有丢失情况。
2原因分析
2.1护士长久以来所养成的固定的思维模式和相对较低的文化水平是护理文书书写的最大障碍，加之护士法律意识淡漠、工作中重干轻写、缺乏护理文书书写的基本功训练、沿用传统的护理文书书写方法等等。
2.2护理人员编制不够，职责不清，护士成天忙于护理操作，缺乏足够时间及精力用于护理记录，加上临床上低年资护士多、危重、疑难病例多，这也是造成护理文书质量缺陷的因素之一；
2.3科室质控监督不力，对质控科反馈存在的问题未引起足够重视，以致造成同样的书写问题反复出现。
3防范对策
3.1加强在职继续教育，对护士的法律知识，组织培训，特别是低年资护士，应将《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》作为岗位培训的重点[1、2】；帮助他们从法律的角度认识护理记录的重要性，培养实事求是、科学严谨的工作态度。
3.2 护士培训应当注重新知识、新技术的应用。根据临床专科护理发展的需要，开展对护士的专科护理培训，鼓励护士进行护理专业深造，尤其对新护士，在上岗前开展护理书写规范化培训[3]。
3.3科学统筹人力资源，明确职责范围，尽量减少护士额外的工作量。
按照护理岗位的任务弹性排班．保证有充分的时间记录，以减少护理记录书写中存在的问题。
3.4重视对护士实施人性化管理。随着患者服务需求的提高，临床护理人员的心理压力也逐渐增大，她们也渴望自我价值的实现、得到社会的尊重与理解[4]，这就要求护理管理者必须深入体察护士思想动态，找准她们的内心需求，尽量满足护士的需要。
3.5充分发挥科室质控小组的作用，对低年资护士书写的危重、抢救记录进行及时检查、修改、反馈。开展病历书写竞赛和举办病历展览、规范护理记录。
3.6树立整体观念，加强医护沟通，强调医护互补。当医疗病历和护理病历作为证据，同时出现在法庭时，若二者内容有出入，都会降低病历的法律效力。因此，应注意医护间的信息沟通，共同为患者的早日康复而努力。
总之，护理文件记录质量不断完善和提高是一个漫长的过程，需要管理者和护理人员在不断提高专业水平的同时，注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识，使护理文书适应护理科学的发展要求，确保护理记录的质量，从根本上杜绝护理文书书写问题，减少护理纠纷的发生。
参考文献
[1]中华人民共和国侵权责任法解读[M].北京:中国法制.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制.
[3]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
[4]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.