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【摘要】 目的：探討在甲状腺手术中应用Focus超声刀对甲状旁腺功能及切口炎性反应的影响，并与传统电刀进行比较。方法：选取进行甲状腺手术的249例甲状腺占位患者为研究对象，根据方法不同将其分为Focus组（n=148）和对照组（n=101）。Focus组采用Focus超声刀进行手术，对照组采用传统电刀进行手术，比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后引流量、拔管时间）、甲状旁腺激素（PTH）变化、切口炎性反应、术后并发症发生率和随访1年内复发率。结果：Focus组手术情况优于对照组（P<0.01）;Focus组手术前后PTH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组术后24 h及术后1、4周PTH水平均低于手术前（P<0.01）;两组手术前、手术中PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但Focus组术后24 h及术后1、4周PTH水平均高于对照组（P<0.05）;Focus组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应程度均优于对照组（P<0.01）;Focus组并发症发生率低于对照组（P<0.01），但两组术后1年内的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Focus超声刀应用于甲状腺手术能明显改善患者的手术情况，减轻手术后甲状旁腺功能的影响、切口的炎性反应和并发症发生率。
【关键词】 甲状腺手术; Focus超声刀; 传统电刀; 甲状旁腺功能; 切口炎性反应
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Focus ultrasound scalpel on parathyroid function and incision inflammatory response in thyroid surgery，and compare it with traditional electric scalpel.Method：A total of 249 patients with thyroid mass underwent thyroid surgery were selected.According to different methods，they were divided into Focus group（n=148）and control group（n=101）.Focus group was operated with Focus ultrasound scalpel，while control group was operated with traditional electric scalpel.The surgical conditions（operation time，bleeding volume，pain score at 24 hours，drainage volume and extubation time），changes of parathyroid hormone（PTH），inflammatory reaction of incision，incidence of complications and recurrence rate within 1 year between two groups were compared.Result：The operation condition of Focus group was better than that of control group（P<0.01）.The PTH levels before and after operation in Focus group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after operation 24 hours，1 and 4 weeks，PTH level in control group were lower than those of before operation（P<0.01），the PTH levels before and during operation between two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），but the PTH levels in Focus group were higher than those of control group at 24 hours，1 and 4 weeks after operation（P<0.05）.The inflammatory reaction of incision in Focus group were better than those of control group after operation 24 hours，3，5 and 7 days（P<0.01）.The incidence of complications in Focus group was lower than that of control group（P<0.01）.However，the recurrence rate within 1 year after operation was compared between two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Focus ultrasound scalpel used in thyroid surgery can significantly improve the surgical condition of patients，reduce the function of parathyroid gland after surgery，inflammatory reaction of incision and incidence of complications. 【Key words】 Thyroid surgery; Focus ultrasound scalpel; Traditional electric scalpel; Parathyroid function; Incisional inflammatory response
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Guangdong，Guangzhou 510315，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.002
甲状腺手术是一种常见的手术。由于甲状腺高度血管化，彻底止血是甲状腺手术中的关键步骤，可获得干燥的手术野，避免对其附近的气管、血管、食管、喉返神经和甲状旁腺等重要结构造成损伤，减少术后并发症的发生[1-2]。传统的甲状腺手术中的止血技术主要是钳夹结扎和电凝术，两者均能达到一定的效果，但手术操作多，耗时，此外在使用电凝过程中传播的热量对周围结构有潜在的损伤风险，尤其是对喉返神经和甲状旁腺损伤[3-4]。Focus超声刀是一种新的能量技术，因其具有良好的止血和切割功能及缩短手术的时间而在外科手术中广泛应用[5]。目前关于Focus超声刀的报道大多集中在其安全性和有效性方面[6]。本研究主要是探讨在甲状腺手术中其对甲状旁腺功能及切口炎性反应的影响，并与传统电刀进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年1月在本院进行甲状腺手术的249例甲状腺占位患者为研究对象。（1）纳入标准：①年龄20～70岁，经彩超及病理诊断确诊，且肿瘤直径≤5 cm;②均接受单、双侧甲状腺部分、次全切除、全切除;③无颈部手术史和放疗史，且无手术禁忌证;④心、肺、肝和凝血功能正常;⑤术前血清甲状旁腺激素系列和Ca2+水平均在正常范围内;⑥患者资料齐全，术前均知悉本研究。（2）排除标准：①伴有甲亢甲状腺功能减退等其他甲状腺疾病者;②伴有严重的循环系统、呼吸系统、血液系统等疾病无法耐受手术或麻醉者;③病理性肥胖患者;④患者或家属不愿接受手术治疗。根据方法不同将其分为Focus组（n=148）和对照组（n=101）。本研究方案经本院伦理委员会批准，患者入组前均签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前禁食，并留置导尿管，进入手术后监测生命体征，患者取仰卧位，行气管内插管静脉复合麻醉，经胸前壁入路，逐层剥离组织，采用剥离子暴露喉返神经，仔细探查腺体，确定切除边界。Focus组采用Focus超声刀切除患侧腺体，工作频率：55.5 Hz，刀头5 mm;对照组采用传统电刀切除患侧腺体，丝线结扎血管。取出癌组织后冲洗手术视野，置负压引流管1根。两组患者均保留甲状旁腺。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后引流量、拔管时间，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法[7];（2）比较两组手术前、手术中（切除腺体后10 min）、术后24 h、术后1周、术后4周的甲状旁腺激素（PTH）水平，检测采用全自动生化分析仪及配套试剂进行测定;（3）比较两组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应：切口炎性反应程度通过测量切口红肿区域的横径大小（与切口方向垂直）[8];（4）比较两组术后并发症发生率和随访1年内复发率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多时间点比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 Focus组男78例，女70例;平均年龄（41.9±9.8）岁，平均BMI值（27.62±2.95）kg/m2，结节大小（2.01±0.54）cm;经彩超及病理诊断为结节性甲状腺肿77例，甲状腺肿瘤40例，甲状腺乳头状癌14例，原发性甲状腺功能亢进17例。对照组男46例，女55例;平均年龄（46.2±12.1）岁，平均BMI值（28.79±3.52）kg/m2，结节大小（2.12±0.39）cm;经彩超及病理诊断为结节性甲状腺肿37例，甲状腺肿瘤45例，甲状腺乳头状癌7例，原发性甲状腺功能亢进12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况比较 Focus组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、引流量、拔管时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.3 两组手术前后PTH水平比较 Focus组手术前后PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组术后24 h及术后1、4周PTH水平均低于手术前（P<0.01）;两组手术前、手术中PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但Focus组术后24 h及术后1、4周PTH水平均高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.4 两组切口炎性反应比较 Focus组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应程度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.5 两组术后并发症发生率和复发率比较 Focus组术后切口淤血2例，并发症发生率为1.35%（2/148）;对照组术后切口淤血9例，短暂性失声4例，皮下气肿3例，并发症发生率为15.84%（16/101），两组比较差异有统计学意义（字2=18.759，P=0.000）。Focus组术后1年内的复发率为2.70%（4/148），低于对照组的4.95%（5/101），但比较差异无统计学意义（字2=0.345，P=0.557）。 3 讨论
甲状腺的血管丰富，毗邻其他重要结构。术后喉返神经麻痹、永久性或暂时性低钙血症、出血、血肿，是甲状腺手术潜在的并发症。喉返神经麻痹发生率为0～23%，而术后甲状旁腺功能减退可能达到63%[9]。在甲状腺手术中需要进行有效细致的止血，以减少术后并发症的发生。与任何外科手术一样，手术时间的缩短通常会减少手术部位感染的机会，并可能导致患者更快的恢复。对于甲状腺切除术，近年来，人们意识到使用谐波手术刀比传统手术有许多优点，与传统技术相比，超声波装置大大缩短了操作时间，且操作更快，更精准，同时不增加并发症发生率[10]。
有研究指出，使用Focus超声刀进行手术术后疼痛明显轻于传统电刀[11]，与本研究结果相符，这种优势可能与Focus超声刀的使用减少了热量的传播有关。国外两项随机对照研究均明显观察到Focus超声刀在降低手术时间和术中出血量方面的优点[12-13]，这与本研究结果一致。本研究结果显示，Focus组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、引流量、拔管时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。术中出血量、术后引流量及术后疼痛评分的降低及拔管时间的缩短有利于患者术后的恢复，手术时间的缩短相应地缩短了麻醉的时间，同时手术时间的缩短也使普外科的手术室能得到更充分的利用，减少手术患者的等待时间。
PTH是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，其主要功能是调节脊椎动物体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降，PTH水平的降低直接反映甲状旁腺功能的减退[14]。本研究中Focus组手术前后PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组术后24 h及术后1、4周PTH水平均低于手术前（P<0.01）;两组手术前、手术中PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但Focus组术后24 h及术后1、4周PTH水平均高于对照组（P<0.05）。提示使用传统电刀会引起甲状旁腺功能受损，而Focus超声刀对甲状旁腺功能的影响甚小。原因可能与Focus超声刀产生的热效应小，对周围组织的损伤不超过0.5 cm，可减少对甲状腺周围神经及甲状旁腺的直接损伤和热损伤[15]。
有研究指出，传统电刀对周围组织损伤的严重程度是Focus超声刀的2.5倍[16]。本研究结果显示，Focus组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应程度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），提示在甲状腺手术中使用Focus超声刀有助于降低术后切口的炎性反应程度。进一步的研究结果显示，传统电刀引起甲状腺手术后的并发症明显高于Focus超声刀（P<0.01），与文献[17]研究报道相符，但两组患者术后1年内的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，甲状腺手术中应用Focus超声刀能明显缩短手术时间和拔管时间，减少术中出血量和引流量，降低术后疼痛评分，减轻手术后甲状旁腺功能的影响、切口的炎性反应和并发症发生率，在甲状腺手术中有明显的应用优势。
参考文献
[1] Sadowski S M，Kebebew E.Which hemostatic surgical devices should be used for thyroid surgery，or should we just continue to clamp and tie？[J].Thyroid，2013，23（9）：1047-1048.
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[3] Kwak H Y，Dionigi G，Kim D，et al.Thermal injury of the recurrent laryngeal nerve by THUNDERBEAT during thyroid surgery：findings from continuous intraoperative neuromonitoring in a porcine model[J].J Surg Res，2016，200（1）：177-182.
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[17]王伟华，杨昕，向宏畔，等.Focus超声刀在复杂甲状腺手术中的喉神经保护价值[J].中国现代医学杂志，2013，23（22）：81-84.
（收稿日期：2018-06-26） （本文编辑：董悦）
【关键词】 甲状腺手术; Focus超声刀; 传统电刀; 甲状旁腺功能; 切口炎性反应
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Focus ultrasound scalpel on parathyroid function and incision inflammatory response in thyroid surgery，and compare it with traditional electric scalpel.Method：A total of 249 patients with thyroid mass underwent thyroid surgery were selected.According to different methods，they were divided into Focus group（n=148）and control group（n=101）.Focus group was operated with Focus ultrasound scalpel，while control group was operated with traditional electric scalpel.The surgical conditions（operation time，bleeding volume，pain score at 24 hours，drainage volume and extubation time），changes of parathyroid hormone（PTH），inflammatory reaction of incision，incidence of complications and recurrence rate within 1 year between two groups were compared.Result：The operation condition of Focus group was better than that of control group（P<0.01）.The PTH levels before and after operation in Focus group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after operation 24 hours，1 and 4 weeks，PTH level in control group were lower than those of before operation（P<0.01），the PTH levels before and during operation between two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），but the PTH levels in Focus group were higher than those of control group at 24 hours，1 and 4 weeks after operation（P<0.05）.The inflammatory reaction of incision in Focus group were better than those of control group after operation 24 hours，3，5 and 7 days（P<0.01）.The incidence of complications in Focus group was lower than that of control group（P<0.01）.However，the recurrence rate within 1 year after operation was compared between two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Focus ultrasound scalpel used in thyroid surgery can significantly improve the surgical condition of patients，reduce the function of parathyroid gland after surgery，inflammatory reaction of incision and incidence of complications. 【Key words】 Thyroid surgery; Focus ultrasound scalpel; Traditional electric scalpel; Parathyroid function; Incisional inflammatory response
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Guangdong，Guangzhou 510315，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.002
甲状腺手术是一种常见的手术。由于甲状腺高度血管化，彻底止血是甲状腺手术中的关键步骤，可获得干燥的手术野，避免对其附近的气管、血管、食管、喉返神经和甲状旁腺等重要结构造成损伤，减少术后并发症的发生[1-2]。传统的甲状腺手术中的止血技术主要是钳夹结扎和电凝术，两者均能达到一定的效果，但手术操作多，耗时，此外在使用电凝过程中传播的热量对周围结构有潜在的损伤风险，尤其是对喉返神经和甲状旁腺损伤[3-4]。Focus超声刀是一种新的能量技术，因其具有良好的止血和切割功能及缩短手术的时间而在外科手术中广泛应用[5]。目前关于Focus超声刀的报道大多集中在其安全性和有效性方面[6]。本研究主要是探讨在甲状腺手术中其对甲状旁腺功能及切口炎性反应的影响，并与传统电刀进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年1月在本院进行甲状腺手术的249例甲状腺占位患者为研究对象。（1）纳入标准：①年龄20～70岁，经彩超及病理诊断确诊，且肿瘤直径≤5 cm;②均接受单、双侧甲状腺部分、次全切除、全切除;③无颈部手术史和放疗史，且无手术禁忌证;④心、肺、肝和凝血功能正常;⑤术前血清甲状旁腺激素系列和Ca2+水平均在正常范围内;⑥患者资料齐全，术前均知悉本研究。（2）排除标准：①伴有甲亢甲状腺功能减退等其他甲状腺疾病者;②伴有严重的循环系统、呼吸系统、血液系统等疾病无法耐受手术或麻醉者;③病理性肥胖患者;④患者或家属不愿接受手术治疗。根据方法不同将其分为Focus组（n=148）和对照组（n=101）。本研究方案经本院伦理委员会批准，患者入组前均签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前禁食，并留置导尿管，进入手术后监测生命体征，患者取仰卧位，行气管内插管静脉复合麻醉，经胸前壁入路，逐层剥离组织，采用剥离子暴露喉返神经，仔细探查腺体，确定切除边界。Focus组采用Focus超声刀切除患侧腺体，工作频率：55.5 Hz，刀头5 mm;对照组采用传统电刀切除患侧腺体，丝线结扎血管。取出癌组织后冲洗手术视野，置负压引流管1根。两组患者均保留甲状旁腺。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后引流量、拔管时间，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法[7];（2）比较两组手术前、手术中（切除腺体后10 min）、术后24 h、术后1周、术后4周的甲状旁腺激素（PTH）水平，检测采用全自动生化分析仪及配套试剂进行测定;（3）比较两组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应：切口炎性反应程度通过测量切口红肿区域的横径大小（与切口方向垂直）[8];（4）比较两组术后并发症发生率和随访1年内复发率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多时间点比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 Focus组男78例，女70例;平均年龄（41.9±9.8）岁，平均BMI值（27.62±2.95）kg/m2，结节大小（2.01±0.54）cm;经彩超及病理诊断为结节性甲状腺肿77例，甲状腺肿瘤40例，甲状腺乳头状癌14例，原发性甲状腺功能亢进17例。对照组男46例，女55例;平均年龄（46.2±12.1）岁，平均BMI值（28.79±3.52）kg/m2，结节大小（2.12±0.39）cm;经彩超及病理诊断为结节性甲状腺肿37例，甲状腺肿瘤45例，甲状腺乳头状癌7例，原发性甲状腺功能亢进12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况比较 Focus组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、引流量、拔管时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.3 两组手术前后PTH水平比较 Focus组手术前后PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组术后24 h及术后1、4周PTH水平均低于手术前（P<0.01）;两组手术前、手术中PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但Focus组术后24 h及术后1、4周PTH水平均高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.4 两组切口炎性反应比较 Focus组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应程度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.5 两组术后并发症发生率和复发率比较 Focus组术后切口淤血2例，并发症发生率为1.35%（2/148）;对照组术后切口淤血9例，短暂性失声4例，皮下气肿3例，并发症发生率为15.84%（16/101），两组比较差异有统计学意义（字2=18.759，P=0.000）。Focus组术后1年内的复发率为2.70%（4/148），低于对照组的4.95%（5/101），但比较差异无统计学意义（字2=0.345，P=0.557）。 3 讨论
甲状腺的血管丰富，毗邻其他重要结构。术后喉返神经麻痹、永久性或暂时性低钙血症、出血、血肿，是甲状腺手术潜在的并发症。喉返神经麻痹发生率为0～23%，而术后甲状旁腺功能减退可能达到63%[9]。在甲状腺手术中需要进行有效细致的止血，以减少术后并发症的发生。与任何外科手术一样，手术时间的缩短通常会减少手术部位感染的机会，并可能导致患者更快的恢复。对于甲状腺切除术，近年来，人们意识到使用谐波手术刀比传统手术有许多优点，与传统技术相比，超声波装置大大缩短了操作时间，且操作更快，更精准，同时不增加并发症发生率[10]。
有研究指出，使用Focus超声刀进行手术术后疼痛明显轻于传统电刀[11]，与本研究结果相符，这种优势可能与Focus超声刀的使用减少了热量的传播有关。国外两项随机对照研究均明显观察到Focus超声刀在降低手术时间和术中出血量方面的优点[12-13]，这与本研究结果一致。本研究结果显示，Focus组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、引流量、拔管时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。术中出血量、术后引流量及术后疼痛评分的降低及拔管时间的缩短有利于患者术后的恢复，手术时间的缩短相应地缩短了麻醉的时间，同时手术时间的缩短也使普外科的手术室能得到更充分的利用，减少手术患者的等待时间。
PTH是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，其主要功能是调节脊椎动物体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降，PTH水平的降低直接反映甲状旁腺功能的减退[14]。本研究中Focus组手术前后PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组术后24 h及术后1、4周PTH水平均低于手术前（P<0.01）;两组手术前、手术中PTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但Focus组术后24 h及术后1、4周PTH水平均高于对照组（P<0.05）。提示使用传统电刀会引起甲状旁腺功能受损，而Focus超声刀对甲状旁腺功能的影响甚小。原因可能与Focus超声刀产生的热效应小，对周围组织的损伤不超过0.5 cm，可减少对甲状腺周围神经及甲状旁腺的直接损伤和热损伤[15]。
有研究指出，传统电刀对周围组织损伤的严重程度是Focus超声刀的2.5倍[16]。本研究结果显示，Focus组术后24 h及术后第3、5、7天的切口炎性反应程度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），提示在甲状腺手术中使用Focus超声刀有助于降低术后切口的炎性反应程度。进一步的研究结果显示，传统电刀引起甲状腺手术后的并发症明显高于Focus超声刀（P<0.01），与文献[17]研究报道相符，但两组患者术后1年内的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，甲状腺手术中应用Focus超声刀能明显缩短手术时间和拔管时间，减少术中出血量和引流量，降低术后疼痛评分，减轻手术后甲状旁腺功能的影响、切口的炎性反应和并发症发生率，在甲状腺手术中有明显的应用优势。
参考文献
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（收稿日期：2018-06-26） （本文编辑：董悦）